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1、 新生兒黃疸 內(nèi)容提要 一、掌握黃疸的定義 二、了解病因 三、掌握黃疸的臨床表現(xiàn) 四、重點(diǎn)掌握黃疸的護(hù)理 新生兒黃疸的定義新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥。 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 1.膽紅素生成過多 因過多的紅細(xì)胞的破壞及腸肝循環(huán)增加，使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有：紅細(xì)胞增多癥、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病。 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 2.膽汁排泄障礙 肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，但如同時(shí)伴肝細(xì)胞功能受損，也可有未結(jié)合膽紅素

2、的升高。常見的病因有：新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞。 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 3.肝臟膽紅素代謝障礙 由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的功能低下，使血清未結(jié)合膽紅素升高。常見的病因有：缺氧和感染、藥物（如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等）、先天性甲狀腺功能低下 黃疸的分類本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后23天出現(xiàn)，46天達(dá)到高峰，710天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。（考點(diǎn)）病理性黃疸 生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時(shí)0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)

3、或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸 臨床表現(xiàn) 1.生理性黃疸：輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染23日后消退，至第56日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，黃染時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，特別是個(gè)別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。 2.黃疸色澤： 輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤(rùn)黃里透紅。 臨床表現(xiàn) 3.黃疸部位：多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝 4.足月兒：一般情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功能正常. 5.早產(chǎn)兒：生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲12天出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至24周。 相關(guān)檢查 一、膽紅素檢測(cè) 是新生兒黃疸診

4、斷的重要指標(biāo) 分無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種檢查方法 無創(chuàng)的檢測(cè)方法：經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀，操作便捷 有創(chuàng)的是抽血檢測(cè)血清血膽紅素 1、檢查儀器，打開開關(guān)。 2、在患兒的兩眉心中間連線處垂直輕輕壓下即可得出數(shù)值 3、最小值為0,最大值是測(cè)不出，顯示為“=”。 4、單位mg/dl經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀的使用方法 2.其他輔助檢查 （1）紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞在新生兒黃疸時(shí)必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。 （2）血型包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)），特別是可疑新生兒溶血病時(shí)，非常重要。必要時(shí)進(jìn)一步作血清特異型抗體檢查以助確診。 （3）紅

5、細(xì)胞脆性試驗(yàn)懷疑黃疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本試驗(yàn)。若脆性增高，考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低，可見于地中海貧血等血紅蛋白病。 （4）高鐵血紅蛋白還原率正常75%，G-6PD缺陷者此值減低，須進(jìn)一步查G-6PD活性測(cè)定，以明確診斷。 （5）血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查疑為感染所致黃疸，應(yīng)做血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低，有中毒顆粒及核左移。 （6）肝功能檢查測(cè)血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時(shí)均可升高。

6、 （7）超聲腹部B超為無損傷性診斷技術(shù)，特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖，膽囊缺如等都可顯示病變情況。 （8）聽、視功能電生理檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可用于評(píng)價(jià)聽覺傳導(dǎo)神經(jīng)通道功能狀態(tài)，早期預(yù)測(cè)膽紅素毒性所致腦損傷，有助于暫時(shí)性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷。 診斷及鑒別診斷 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等可進(jìn)行診斷。 鑒別診斷 應(yīng)與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥、母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內(nèi)梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。 治療方法一、光照療法二、換血療法三、藥物治療 一.光照療法 是降低血清未結(jié)

7、合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，會(huì)陰、肛門部用紙尿褲遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)248小時(shí)（一般不超過4天），膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。 2.換血療法 換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 3.藥物治療應(yīng)用白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥），靜脈使用丙球等 黃疸的護(hù)理 護(hù)理重點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，采取各種治療措施，促使黃疸早退。 1、密切觀察黃疸的程度、進(jìn)展的速度。 （1）記錄黃疸進(jìn)展情況、經(jīng)皮測(cè)膽紅素的值，床頭交

8、接班。 （2）密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有反應(yīng)差、嗜睡厭食、尖叫、雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等臨床癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 （3）觀察胎便排出的時(shí)間和次數(shù)，若胎便排出少或時(shí)間延遲，應(yīng)警惕黃疸加重，并注意大便的顏色。 黃疸的護(hù)理 2、保證液體的入量，少量多次喂奶，并加少量葡萄糖，遵照醫(yī)囑進(jìn)行光療 3、光療時(shí)的護(hù)理 4、密切觀察患兒一般情況，如無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療副作用發(fā)生，隨時(shí)通知醫(yī)生處理。 黃疸的護(hù)理 5、隨時(shí)調(diào)整箱溫，清潔被大小便污染的玻璃臺(tái)面。 6、保證充分的水份和營(yíng)養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱，有助于膽紅素代謝產(chǎn)物的排出。 7、注意觀察有無黃疸反跳情況 黃疸的護(hù)理 三、光

9、療時(shí)的護(hù)理 1.1光療儀器的準(zhǔn)備 清潔光療暖箱，特別注意清除燈管的灰塵，并及時(shí)更換燈管。箱內(nèi)濕化器加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及燈管高度，并使箱溫升到患兒適宜溫度，相對(duì)濕度為5565，禁止在箱內(nèi)、箱上放置雜物以免遮擋光線。 黃疸的護(hù)理三、光療時(shí)的護(hù)理 1.2患兒的準(zhǔn)備 光照前常規(guī)體溫監(jiān)護(hù)，檢查患兒皮膚完整性，有無臀紅，有無硬腫，使患兒皮膚保持清潔，剪短指甲以防止患兒舞動(dòng)抓破皮膚，必要時(shí)包裹患兒手足。為避免生殖器損傷，應(yīng)使用尿片，并及時(shí)更換。佩帶黑色眼罩并用膠布固定好，以防止視網(wǎng)膜損傷。 黃疸的護(hù)理另外，新生兒在光照治療中分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出刺激腸壁，引起稀便及排便次數(shù)增多，排出的糞便及尿液

10、產(chǎn)生氨類物質(zhì)，對(duì)新生兒皮膚刺激較大，易引起臂紅發(fā)生。故光照治療的新生兒除勤換尿布外，還需用抗感染治療、潤(rùn)滑皮膚的物質(zhì)保護(hù)其臂部皮膚。給患兒換尿布后，用鞣酸軟膏涂于其臂部，使之起到一層保護(hù)膜作用，能有效防止糞便對(duì)患兒臂部皮膚刺激，防止臂紅發(fā)生。 黃疸的護(hù)理 三、光療時(shí)的護(hù)理 1.3預(yù)防嘔吐，防止窒息 光照治療下的患兒易哭鬧及手足舞動(dòng)，加上新生兒胃的解剖位置呈水平的關(guān)系，易造成新生兒嘔吐。再之，新生兒反射能力差，嘔吐的胃內(nèi)容物易嗆入氣管收起新生兒窒息 故在護(hù)理上要采取防止新生兒嘔吐引起窒息的措施。喂患兒進(jìn)食時(shí)采取45角，喂食的速度不能太快，進(jìn)食后30min內(nèi)給予頭部稍抬高，用柔軟布類固定患兒右背部

11、使其成右側(cè)臥位。如患兒在哭鬧中因吸入過多的空氣而暫不喂食，否則容易引起嘔吐?；純嚎蕹碂┰陼r(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予皮膚接觸，盡量便其安靜后才喂食，防止嘔吐。 黃疸的護(hù)理 4、密切觀察小兒一般情況，如無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療副作用發(fā)生，隨時(shí)通知醫(yī)生處理。 5、隨時(shí)調(diào)整箱溫，清潔被大小便污染的玻璃臺(tái)面。 6、保證充分的水份和營(yíng)養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱，還可利尿，有助于膽紅素代謝產(chǎn)物的排出。 7、注意觀察有無黃疸反跳情況 。 新生兒黃疸換血療法的護(hù)理 新生兒換血術(shù)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)中重要的搶救技術(shù)之一，是治療新生兒高膽紅素血癥最主要的方法。當(dāng)母嬰血型不合溶血癥或其他原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥，為了避免腦組織損

12、傷及其后遺癥的發(fā)生，新生兒換血術(shù)目前唯一有效的搶救手段。溶血病換血可及時(shí)換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，降低血清膽紅素，防止核黃疸，同時(shí)糾正貧血。 新生兒黃疸換血療法的護(hù)理 換血前的準(zhǔn)備 換血前禁食46h，準(zhǔn)備階段可先行照藍(lán)光治療，換血前1h靜滴人血白蛋白1g/kg，提高膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)率。換血前半小時(shí)用苯巴比妥1015mg/kg靜注鎮(zhèn)靜，備20ml注射器20-30個(gè)，肝素氯化鈉250ml(1u/ml)，10%葡萄糖酸鈣及輻射臺(tái)旁備急救車。換血前禁食4-6h,以防嘔吐。 新生兒黃疸換血療法的護(hù)理 三、操作方法 置患兒于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，吸干凈口鼻腔分泌物，固定四肢，連

13、接心電監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)聯(lián)，換血過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血壓、血氧飽和度、皮膚顏色等。建立2條外周靜脈，一條用于輸血，另一路用于換血過程中輸入藥物。建立一條動(dòng)脈通道，用于抽出血液。穿刺采用動(dòng)靜脈留置針，動(dòng)脈端外接三通管，三通管外側(cè)兩端中，一端接肝素鹽水，另一端引流動(dòng)脈血用。輸血速度150-200ml/h，靜脈輸入。同步動(dòng)脈放血，出入量差不大于20ml。每抽血40ml，用少許肝素鹽水沖洗三通管，換血前、中、后均在同一動(dòng)脈抽血測(cè)血糖、電解質(zhì)、膽紅素、血?dú)?、血常?guī)并記錄各項(xiàng)臨床參數(shù)，換血中途靜滴10%葡萄糖酸鈣6ml(稀釋)。 換血后給予雙面藍(lán)光照射，一般連續(xù)光照24-48h，監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度1-2天，每隔 1-2天復(fù)查 膽紅素及血常規(guī) 換血圖片 新生兒黃疸換血療法的護(hù)理 環(huán)境準(zhǔn)備 保持室溫在24-26 之間，消毒房間 2.3 血源準(zhǔn)備和換血量 全部患兒均選用與患兒同型血，血源均為不超過3天的枸櫞酸鈉抗凝全血為血源，嚴(yán)格進(jìn)行血型交配，配血量為150170ml/kg 謝謝聆聽 祝同學(xué)們前程似錦心想事成