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1、外 科 學(xué) 1 外 科 學(xué) 試 題 的 幾 個(gè) 特 點(diǎn)l 內(nèi) 容 多 ， 覆 蓋 面 廣l 外 總 、 普 外 、 胸 外 、 骨 科 、 泌 外l 重 臨 床 ， 輕 理 論l 大 多 數(shù) 題 目 以 病 例 形 式 出 現(xiàn)l 重 點(diǎn) 突 出 ， 兼 顧 非 重 點(diǎn)l 同 一 知 識(shí) 點(diǎn) ， 常 反 復(fù) 考 2 對(duì) 策l 內(nèi) 容 多 ， 覆 蓋 面 廣l 普 外 、 胸 外 、 骨 科 、 泌 外l 少 量 需 記 憶 ， 大 量 靠 理 解l 重 臨 床 ， 輕 理 論l 大 多 數(shù) 題 目 以 病 例 形 式 出 現(xiàn)l 解 題 時(shí) 注 意 抓 住 要 點(diǎn) ， 提 高 分 析 問(wèn) 題 能

2、力l 重 點(diǎn) 突 出 ， 兼 顧 非 重 點(diǎn)l 同 一 知 識(shí) 點(diǎn) ， 常 反 復(fù) 考 l 重 視 真 題 ， 以 點(diǎn) 帶 面 ， 反 復(fù) 練 習(xí) 3 第 一 章 外 科 總 論 第 一 章 外 科 總 論一 、 無(wú) 菌 術(shù)二 、 外 科 患 者 的 體 液 失 調(diào)三 、 輸 血四 、 休 克五 、 多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 征六 、 圍 手 術(shù) 期 處 理七 、 外 科 感 染八 、 腫 瘤九 、 器 官 移 植 5 一 、 無(wú) 菌 術(shù)考 綱 要 求(一 )滅 菌 法 及 消 毒 法 的 基 本 概 念 、 常 用 方 法 及 實(shí) 施原 則(二 )手 術(shù) 人 員 和 患 者 手 術(shù)

3、 區(qū) 域 的 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 內(nèi) 容(三 )手 術(shù) 中 的 無(wú) 菌 操 作 原 則歷 年 試 題 中 考 1題 左 右 6 (一 ) 手 術(shù) 器 械 、 物 品 、 敷 料 的 滅 菌 、 消 毒 法1 滅 菌 法 預(yù) 先 用 一 些 物 理 方 法 如 高 溫 、 紫 外 線(xiàn) 、 電 離 輻 射 和 有 些 化 學(xué)制 品 如 甲 醛 、 戊 二 醛 、 環(huán) 氧 乙 烷 等 消 滅 一 切 與 手 術(shù) 區(qū) 或 傷 口 接觸 的 物 品 上 附 帶 的 活 微 生 物 。2 消 毒 法 消 毒 法 是 指 用 化 學(xué) 方 法 消 滅 病 原 微 生 物 和 其 他 有 害 物 質(zhì) 而并 非 所

4、有 微 生 物 ， 常 用 于 手 術(shù) 器 械 ， 手 術(shù) 室 空 氣 及 手 術(shù) 人 員 的手 、 臂 和 患 者 皮 膚 的 消 毒 。 7 真 題 解 析 （ 2012-61A1）消 毒 的 定 義 是 指 使 用A. 物 理 方 法 消 滅 物 品 上 附 著 的 微 生 物 B. 化 學(xué) 方 法 消 滅 物 品 上 所 有 微 生 物C. 物 理 和 化 學(xué) 方 法 共 同 消 滅 物 品 上 附 著 的 微 生 物D. 物 理 方 法 消 滅 物 品 上 附 著 的 病 原 微 生 物E. 化 學(xué) 方 法 消 滅 物 品 上 病 原 微 生 物 和 其 他 有 害 物 質(zhì) 8 常

5、用 方 法l 高 壓 蒸 汽 滅 菌1. 當(dāng) 蒸 汽 壓 力 達(dá) 到 104.0137.3kPa時(shí) ， 溫 度 可 達(dá) 121126 。2. 在 此 狀 態(tài) 下 維 持 30分 鐘 ， 即 能 殺 滅 包 括 具 有 頑 強(qiáng) 抵 抗 力 的 細(xì) 菌 芽 胞 在 內(nèi) 的 一 切 微 生物 。3. 物 品 經(jīng) 高 壓 滅 菌 后 ， 可 保 持 包 內(nèi) 無(wú) 菌 2周 。4. 注 意 事 項(xiàng) ： 易 燃 和 易 爆 物 品 如 碘 仿 、 苯 類(lèi) 等 禁 用 。5.適 用 對(duì) 象 ： 能 耐 高 溫 的 物 品 ， 如 金 屬 器 械 、 玻 璃 、 搪 瓷 、 輔 料 、 橡 膠 制 品 等 。l

6、 藥 液 浸 泡 法 ： 用 于 銳 利 器 械 、 內(nèi) 鏡 和 腹 腔 鏡 等 ， 不 適 于 熱 力 滅 菌 的 器 械 。l 煮 沸 法 ： 適 用 于 金 屬 器 械 、 玻 璃 制 品 及 橡 膠 類(lèi) 等 。 l 火 燒 法 ： 適 用 于 急 需 的 特 殊 情 況 下 ， 金 屬 器 械 的 消 毒 。l 甲 醛 蒸 汽 熏 蒸 法 ： 適 用 于 室 內(nèi) 空 氣 的 滅 菌 ， 熏 蒸 1小 時(shí) 即 可 達(dá) 到 消 毒 的 目 的 ， 但需 6-12小 時(shí) 。 9 手 術(shù) 人 員 和 患 者 手 術(shù) 區(qū) 的 術(shù) 前 準(zhǔn) 備（ 一 ） 手 術(shù) 人 員 的 術(shù) 前 準(zhǔn) 備手 ： 具

7、 體 消 毒 方 法 包 括 肥 皂 水 刷 手 法 、 含 碘 消 毒 液及 高 效 復(fù) 合 消 毒 液 消 毒 法 。接 臺(tái) 手 術(shù) ：無(wú) 菌 手 術(shù) ， 手 套 未 破 不 用 重 新 洗 手污 染 手 術(shù) ， 或 者 無(wú) 菌 手 術(shù) ， 手 套 破 重 新 洗 手 10 （ 二 ） 患 者 手 術(shù) 區(qū) 準(zhǔn) 備(1)涂 擦 藥 液 時(shí) ， 應(yīng) 從 手 術(shù) 區(qū) 中 心 部 向 四 周 涂 擦 。 如 為 感 染 傷 口或 肛 門(mén) 處 手 術(shù) ， 應(yīng) 從 外 周 向 傷 口 或 會(huì) 陰 、 肛 門(mén) 處 涂 擦 。 （ 潔 凈區(qū) 污 染 區(qū) ）(2)消 毒 范 圍 應(yīng) 包 括 手 術(shù) 切 口

8、周 圍 15 cm的 區(qū) 域 。 11 （ 三 ） 手 術(shù) 中 的 無(wú) 菌 操 作 原 則無(wú) 菌 觀(guān) 念 ： 維 護(hù) 無(wú) 菌 區(qū) 的 清 潔 無(wú) 菌(1)無(wú) 菌 區(qū) ： 包 括 雙 肩 以 下 ， 腰 帶 以 上 前 胸 部 和 手 術(shù) 臺(tái) 面 以 上 的相 應(yīng) 處 ， 其 余 地 區(qū) 均 視 為 污 染 區(qū) 。(2)不 能 在 手 術(shù) 人 員 的 背 后 傳 遞 器 械 。(3)術(shù) 中 如 手 套 被 割 破 或 操 作 中 手 術(shù) 區(qū) 被 污 染 或 手 術(shù) 者 被 有 菌 物污 染 ， 應(yīng) 當(dāng) “ 更 換 ” 手 套 、 手 術(shù) 巾 或 鋪 單 ， 以 維 持 無(wú) 菌 狀 態(tài) 。(4)術(shù)

9、 中 手 術(shù) 人 員 更 換 位 置 應(yīng) 按 無(wú) 菌 規(guī) 則 進(jìn) 行 。(5)手 術(shù) 切 口 完 成 后 要 加 蓋 無(wú) 菌 單 、 關(guān) 腹 或 縫 合 前 要 用 消 毒 劑 清潔 皮 膚 、 并 清 點(diǎn) 器 械 敷 料 無(wú) 誤 后 才 能 關(guān) 閉 傷 口 。(6)切 開(kāi) 空 腔 臟 器 前 ， 要 用 無(wú) 菌 敷 料 保 護(hù) 周 圍 組 織 以 減 少 污 染 12 二 、 外 科 患 者 的 體 液 失 調(diào)(一 )體 液 代 謝 失 調(diào) ： 3種 缺 水 的 特 點(diǎn) 、 原 因 、 臨 床表 現(xiàn) 和 診 治 原 則 及 體 內(nèi) 常 見(jiàn) 的 鉀 、 鈣 、 鎂 、 磷 異常 (二 )酸 堿

10、 平 衡 失 調(diào) ： 代 謝 性 和 呼 吸 性 酸 中 毒 與 堿 中毒 的 發(fā) 生 原 因 與 治 療每 年 2題 左 右 。 難 點(diǎn) ！ 13 （ 一 ） 概 述1. 人 體 的 體 液 分 布 體 液 細(xì) 胞 內(nèi) 液 40%（ 男 40%， 女 35%） 細(xì) 胞 外 液 20% 組 織 間 液 15% 血 漿 5%細(xì) 胞 內(nèi) 液 ： K+, Mg2+, HPO42-和 蛋 白 質(zhì)細(xì) 胞 外 液 ： Na+, Cl-, HCO3- 14 2. 體 液 和 滲 透 壓 調(diào) 節(jié)(1) 血 容 量 ： 腎 上 腺 皮 質(zhì) 分 泌 醛 固 酮 (排 K保 Na、 水 )醛 固 酮 是 最 重 要

11、 的 鹽 皮 質(zhì) 激 素血 容 量 血 壓 腎 素 醛 固 酮 水 、 Na （ 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統(tǒng) ）(2) 滲 透 壓 ： 垂 體 后 葉 分 泌 抗 利 尿 激 素失 水 滲 透 壓 口 渴 飲 水 增 多 恢 復(fù) 滲 透 壓 下 丘 腦 壓 力 感 受 器 ADH 尿 少 恢 復(fù) 滲 透 壓（ 下 丘 腦 -神 經(jīng) 垂 體 -抗 利 尿 激 素 系 統(tǒng) ） 15 3. 酸 堿 平 衡 的 維 持 : HCO3-/H2CO3 H2O+CO2 H2CO3 HCO3-+H+ 16 三 種 缺 水血 鈉 濃 度 正 常 值 ： 135150mmol/L等 滲 性

12、 缺 水 （ 急 性 、 混 合 性 缺 水 ）血 鈉 濃 度 和 滲 透 壓 無(wú) 明 顯 改 變 的 細(xì) 胞 外 液 減 少低 滲 性 缺 水 （ 慢 性 、 繼 發(fā) 性 缺 水 ）血 鈉 濃 度 低 、 滲 透 壓 低 的 細(xì) 胞 外 液 減 少高 滲 性 缺 水 （ 原 發(fā) 性 缺 水 ）血 鈉 濃 度 高 、 滲 透 壓 高 的 細(xì) 胞 外 液 減 少 17 等 滲 性 缺 水l 又 稱(chēng) 急 性 缺 水 、 混 合 性 缺 水l 外 科 最 易 發(fā) 生l 水 、 鈉 等 比 例 丟 失l 細(xì) 胞 外 液 滲 透 壓 正 常 18 病 理 生 理n 水 和 鈉 成 比 例 喪 失 ， 血

13、 清 鈉 仍 在 正 常 范 圍 ，n 細(xì) 胞 外 液 滲 透 壓 保 持 正 常 。n 最 初 細(xì) 胞 內(nèi) 液 不 向 細(xì) 胞 外 間 隙 轉(zhuǎn) 移 ， 量 不 發(fā) 生 變 化。n 若 體 液 喪 失 持 續(xù) 久 后 ， 細(xì) 胞 內(nèi) 液 也 會(huì) 外 移 ， 引 起細(xì) 胞 缺 水 。 19 病 因l 消 化 液 急 性 丟 失l 腸 外 瘺l 大 量 嘔 吐l 體 液 喪 失 在 感 染 區(qū) 或 軟 組 織 區(qū)l 腹 腔 感 染l 腸 梗 阻 l 燒 傷 20 臨 床 表 現(xiàn)l 脫 水 表 現(xiàn)l 舌 、 皮 膚 干 燥 等l 尿 少l 不 口 渴l 低 血 容 量 表 現(xiàn)l 喪 失 體 重 的

14、5%l 休 克 表 現(xiàn) l 喪 失 體 重 的 6 7% 21 診 斷l(xiāng) 病 史l 癥 狀l 實(shí) 驗(yàn) 室 ：l 血 液 濃 縮l 尿 比 重 增 高 22 治 療l 原 發(fā) 病 治 療l 補(bǔ) 充 等 滲 液 按 喪 失 體 重 百 分 比 補(bǔ) 給 用 ： 平 衡 鹽l 1.86%乳 酸 鈉 溶 液 和 復(fù) 方 氯 化 鈉 溶 液 ， 其 比 為 1： 2 l 1.25%碳 酸 氫 鈉 溶 液 和 等 滲 鹽 水 ， 其 比 為 1： 2。 23 2.低 滲 性 缺 水l 又 稱(chēng) 慢 性 脫 水 或 繼 發(fā) 性 脫 水l 失 鈉 多 于 失 水l 細(xì) 胞 外 液 呈 低 滲 透 狀 態(tài) 24 低

15、 滲 性 缺 水 細(xì) 胞 內(nèi) 外 液 變 化 示 意 圖 25 l 低 滲 性 缺 水 主 要 是 細(xì) 胞 外 液減 少 ， 如 果 得 不 到 及 時(shí) 糾 正， 水 分 向 滲 透 壓 相 對(duì) 較 高 的細(xì) 胞 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 ， 從 而 使 得 細(xì) 胞外 液 進(jìn) 一 步 減 少l 血 漿 容 量 減 少 ， 血 液 濃 縮 ，血 漿 膠 體 滲 透 壓 升 高 ， 使 得組 織 間 液 進(jìn) 入 血 管 內(nèi) ， 組 織間 液 減 少 更 明 顯 。 病 因l 鈉 丟 失 過(guò) 多 或 補(bǔ) 充 過(guò) 少 者l 消 化 液 持 續(xù) 性 丟 失l 大 創(chuàng) 面 慢 性 滲 液l 應(yīng) 用 排 鈉 利 尿 劑

16、而 未 補(bǔ) 鈉l 等 滲 性 脫 水 時(shí) 補(bǔ) 水 過(guò) 多 26 臨 床 表 現(xiàn) 一 般 無(wú) 口 渴 27 診 斷l(xiāng) 血 清 鈉 檢 測(cè) ： 135mmol/Ll 尿 液 檢 測(cè) ：l 尿 比 重 ： 1.010l 尿 鈉 、 尿 氯 l 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 、 紅 細(xì) 胞 比 容 、 血 尿 素 氮 等 28 治 療l 積 極 處 理 原 發(fā) 病l 分 次 補(bǔ) 充 含 鹽 溶 液 或 高 滲 鹽 水l 隨 時(shí) 檢 測(cè) 、 及 時(shí) 調(diào) 整 需l 補(bǔ) 鈉 量 （ mmol) 142mmol/L 血 鈉 測(cè) 得 值(mmol/L) 體 重 （ kg) 0.6（ 女 性 0.5）l 靜 脈 輸 液 的

17、 原 則 ： 輸 注 速 度 先 快 后 慢 ， 總 輸 液 量分 次 完 成 。 29 3.高 滲 性 缺 水l 又 稱(chēng) 原 發(fā) 性 脫 水l 失 水 多 于 失 鈉l 細(xì) 胞 外 液 呈 高 滲 透 狀 態(tài) 30 高 滲 性 缺 水 細(xì) 胞 內(nèi) 外 液 變 化 示 意 圖 31高 滲 性 缺 水 ， 細(xì) 胞 外 液 滲 透 壓 增 高 ， 可 使 滲 透 壓 相 對(duì) 較 低 的 細(xì) 胞 內(nèi)液 中 的 水 分 向 細(xì) 胞 外 轉(zhuǎn) 移 。 病 因l 水 攝 入 不 足 ： 食 管 癌 患 者 吞 咽 困 難 ， 鼻 飼 大 量 的高 濃 度 營(yíng) 養(yǎng) 液 等l 水 丟 失 過(guò) 多 ： 大 量 出

18、 汗 、 大 面 積 深 度 燒 傷 暴 露 療法 等 32 臨 床 表 現(xiàn) 33 診 斷l(xiāng) 血 清 鈉 濃 度 ： 150mmol/Ll 尿 比 重 ：l 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 等 34 治 療 原 則l 積 極 處 理 原 發(fā) 病l 分 次 補(bǔ) 充 低 滲 鹽 水 或 等 滲 糖 液l 隨 時(shí) 檢 測(cè) 、 及 時(shí) 調(diào) 整l 依 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) ， 估 計(jì) 失 水 量 占 體 重 的 百 分 比 ：l 喪 失 1 體 重 ， 補(bǔ) 液 400 500mll 依 據(jù) 血 鈉 濃 度 ：l 補(bǔ) 水 量 （ ml） 血 鈉 測(cè) 得 值 （ mmol/L)-血 鈉 正 常值 （ mmol/L) 體

19、重 （ kg） 4l 日 補(bǔ) 液 量 1/2丟 失 量 日 生 理 需 要 量 35 等 滲 缺 水 （ 外 科 最 常 見(jiàn) ） 低 滲 缺 水 高 滲 缺 水病 因 急 性 感 染 （ 腹 腔 內(nèi) /腹 膜后 ） 慢 性 進(jìn) 水 不 足 （ 長(zhǎng) 期 禁 食 ） ， 排水 過(guò) 多 （ 大 量 出 汗 ）病 理 生 理 以 血 液 濃 縮 為 主 以 組 織 間 液 減 少 為 主 以 細(xì) 胞 內(nèi) 液 減 少 為 主臨 床 表 現(xiàn) 血 容 量 不 足 表 現(xiàn) ： 不 渴 低 鈉 ， 不 渴 水 不 足 24%（ 輕 ）口 渴水 不 足 46%（ 中 ）口 渴 +尿 少 、 比 重 增 高水 不

20、足 6%以 上 （ 重 ）口 渴 +尿 少 、 比 重 增 高 +譫 妄 、昏 迷血 鈉 正 常 范 圍 波 動(dòng) ： 135150mmol/L。 輕 度 135 mmol/L中 度 130 mmol/L重 度 120 mmol/L 150 mmol/L治 療 原 則 補(bǔ) 平 衡 鹽 溶 液 高 滲 鹽 水 ， 補(bǔ) 鈉 葡 萄 糖 水 、 補(bǔ) 水 36 二 、 鉀 代 謝 異 常l 體 內(nèi) 鉀 98%存 在 于 細(xì) 胞 內(nèi) ,細(xì) 胞 外 液 鉀 僅 占 2% l 正 常 血 清 鉀 濃 度 為 3.5-5.5mmol/L 37 低 鉀 血 癥l 血 鉀 濃 度 低 于 3.5mmol/Ll 長(zhǎng)

21、期 進(jìn) 食 不 足 ；l 應(yīng) 用 利 尿 劑 ,腎 小 管 性 酸 中 毒 ,急 性 腎 竭 的 多 尿 期 , 以 及 鹽皮 質(zhì) 激 素 (醛 固 酮 )過(guò) 多 等 ,使 鉀 從 腎 排 出 過(guò) 多 ;l 補(bǔ) 液 的 病 人 長(zhǎng) 期 接 受 不 含 鉀 鹽 的 液 體 ,或 靜 脈 營(yíng) 養(yǎng) 液 中 鉀鹽 補(bǔ) 充 不 足 ;l 嘔 吐 、 持 續(xù) 胃 腸 減 壓 、 腸 瘺 等 ,鉀 從 腎 外 途 徑 喪 失 ;l 鉀 向 組 織 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 ,見(jiàn) 于 大 量 輸 注 葡 萄 糖 和 胰 島 素 ,或 代 謝性 、 呼 吸 性 堿 中 毒 時(shí) 。 若 存 在 持 續(xù) 性 低 血 鉀 癥 ,

22、常 表 示 體內(nèi) 明 顯 缺 鉀 。 38 臨 床 表 現(xiàn)l 最 早 的 臨 床 表 現(xiàn) 是 肌 肉 無(wú) 力 ,先 是 四 肢 軟 弱 無(wú) 力 ,以后 可 延 及 軀 干 和 呼 吸 肌 ,一 旦 呼 吸 肌 受 累 ,可 致 呼 吸困 難 或 窒 息 。 還 可 以 有 軟 癱 、 腱 反 射 減 退 或 消 失l 病 人 有 厭 食 、 惡 心 、 嘔 吐 和 腹 脹 、 腸 蠕 動(dòng) 消 失 等 腸麻 痹 表 現(xiàn) 。l 心 臟 受 累 主 要 表 現(xiàn) 為 傳 導(dǎo) 阻 滯 和 節(jié) 律 異 常 。 典 型 的心 電 圖 改 變 為 早 期 出 現(xiàn) T波 降 低 、 變 平 或 倒 置 ,隨 后

23、出 現(xiàn) ST段 降 低 、 QT間 期 延 長(zhǎng) 和 U波 。 39 診 斷l(xiāng) 病 史 +臨 床 表 現(xiàn) +實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查l ECG只 是 輔 助 診 斷 手 段 40 治 療l 1.防 治 原 發(fā) 疾 病 。 l 2.補(bǔ) 鉀 l 最 好 口 服l 量 ： 每 天 補(bǔ) 鉀 40 80mmol不 等 。 約 每 天 補(bǔ) 氯 化 鉀 l 濃 度 和 速 度 ： 每 1000ml輸 液 中 含 鉀 量 不 宜 超 過(guò) 40mmol (相當(dāng) 于 氯 化 鉀 3g),速 度 控 制 在 20mmol/h(相 當(dāng) 于 氯 化 鉀1.5g/h)以 下 l 見(jiàn) 尿 補(bǔ) 鉀 ： 尿 量 40ml/h才 能 補(bǔ)

24、 鉀l 3.糾 正 水 和 其 它 電 解 質(zhì) 代 謝 紊 亂 ： 堿 中 毒 和 低 氯 41 高 鉀 血 癥l 血 鉀 濃 度 高 于 5.5 mmol/Ll 病 因 與 機(jī) 制l 1.鉀 攝 入 過(guò) 多l(xiāng) 2.鉀 排 出 減 少 :腎 功 能 衰 竭 和 腎 上 腺 皮 質(zhì) 功 能 不 足 等l 3.細(xì) 胞 內(nèi) 鉀 釋 出 過(guò) 多l(xiāng) 酸 中 毒l 細(xì) 胞 和 組 織 的 損 傷 和 破 壞a. 血 管 內(nèi) 溶 血b. 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 特 別 是 在 擠 壓 綜 合 征 42 l 無(wú) 特 異 性 ， 可 有 神 志 模 糊 、 感 覺(jué) 異 常 和 肢 體 軟 弱無(wú) 力 等 ， 嚴(yán) 重 高

25、血 鉀 者 有 微 循 環(huán) 障 礙 的 臨 床 表 現(xiàn)。l 常 有 心 動(dòng) 過(guò) 緩 或 心 律 不 齊 。 最 危 險(xiǎn) 的 是 可 致 心 搏驟 停 。l 典 型 的 心 電 圖 改 變 為 早 期 出 現(xiàn) T波 高 而 尖 ， QT間期 延 長(zhǎng) ， 隨 后 出 現(xiàn) QRS增 寬 ， PR間 期 延 長(zhǎng) 。 43 治 療l 停 用 一 切 含 鉀 藥 物 ；l 降 低 血 清 鉀 濃 度 ：l 促 使 鉀 轉(zhuǎn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ： 輸 注 碳 酸 氫 鈉 溶 液 ； 輸 注 葡 萄糖 溶 液 及 胰 島 素 ； 對(duì) 于 腎 功 能 不 全 者 ， 可 用 10%葡萄 糖 酸 鈣 100ml、 1

26、1.2%乳 酸 鈉 溶 液 50ml、 25%葡 萄糖 溶 液 400ml， 加 入 胰 島 素 20U， 作 24小 時(shí) 緩 慢 靜 脈滴 入 。l 陽(yáng) 離 子 交 換 樹(shù) 脂 的 應(yīng) 用 ；l 透 析 療 法 。l 對(duì) 抗 心 律 失 常 ： 葡 萄 糖 酸 鈣 44 低 鉀 與 高 鉀 血 癥 45 酸 堿 平 衡 的 失 調(diào) 46 一 、 代 謝 性 酸 中 毒l 主 要 是 由 于 體 內(nèi) HCO3- 減 少l 臨 床 最 常 見(jiàn) 的 酸 堿 失 調(diào)l 病 因l 堿 性 物 質(zhì) 丟 失 過(guò) 多 見(jiàn) 于 消 化 道 瘺 、 嘔 吐 、 腹 瀉l 酸 性 物 質(zhì) 產(chǎn) 生 過(guò) 多 腹 膜

27、炎 、 休 克 、 高 熱 、 長(zhǎng) 期 未進(jìn) 食 者l 腎 功 能 不 全 排 H+和 再 吸 收 HCO3 障 礙 47 臨 床 表 現(xiàn)l 1. 呼 吸 深 快 、 通 氣 量 增 加 。l 2. 面 部 潮 紅 ， 心 率 加 快 ， 血 壓 降 低 。l 3. 心 肌 收 縮 力 和 周 圍 血 管 對(duì) 兒 茶 酚 胺 的 敏 感 性 降 低。l 4. 肌 張 力 降 低 ， 腱 反 射 減 退 。l 5. 化 驗(yàn) 結(jié) 果 改 變 。診 斷l(xiāng) 病 史 臨 床 表 現(xiàn) 血 氣 分 析 pH、 HCO-或 作 CO CP測(cè) 定 48 治 療l 治 療 原 發(fā) 病 ,輕 度 酸 中 毒 可 糾

28、 正 。l 靜 脈 補(bǔ) 充 NaHCO3 HCO-+H+H2CO3H2O+CO2 l 補(bǔ) 堿 原 則 A.邊 治 療 邊 觀(guān) 察 , 寧 酸 勿 堿 。 B.糾 酸 后 出 現(xiàn) 低 鈣 時(shí) 要 及 時(shí) 補(bǔ) 鈣 。 C.糾 酸 可 使 K+移 入 細(xì) 胞 ,引 起 低 鉀 49 二 、 代 謝 性 堿 中 毒l 體 內(nèi) H+丟 失 或 HCO3-增 多l(xiāng) 病 因l 胃 液 喪 失 過(guò) 多 ： 大 量 嘔 吐l 堿 性 物 質(zhì) 攝 入 過(guò) 多 ： 長(zhǎng) 期 服 用 堿 性 藥 物 ， 大 量 輸 入庫(kù) 血l 缺 鉀 ： 長(zhǎng) 期 進(jìn) 食 不 足 或 者 消 化 液 大 量 丟 失l 利 尿 劑 使 用

29、 ： 速 尿 50 臨 床 表 現(xiàn)l 嗜 睡 、 精 神 錯(cuò) 亂 或 譫 妄 ,甚 至 昏 迷 等 。l 呼 吸 變 淺 變 慢 。l 可 伴 有 低 鉀 ,低 氯 和 缺 水 的 表 現(xiàn) 。診 斷l(xiāng) 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn) 。 l 血 氣 分 析 pH、 HCO-或 作 CO CP測(cè) 定 。 51 治 療l 治 療 原 發(fā) 病 ; l 輸 注 等 滲 鹽 水 或 葡 萄 糖 鹽 水 ;糾 正 缺 水 ,補(bǔ) 充 Cl-； l 補(bǔ) 充 鹽 酸 精 氨 酸 ,可 補(bǔ) 充 Cl-及 中 和 HCO-;l 補(bǔ) 充 KCl,可 糾 正 低 鉀 和 減 少 H+排 出 ;l 嚴(yán) 重 堿 中 毒 ,可

30、應(yīng) 用 HCl溶 液 。 52 三 、 呼 吸 性 酸 中 毒l 肺 泡 通 氣 及 換 氣 CO 排 PaCO2高 碳酸 血 癥 。病 因 呼 吸 抑 制 ; .中 樞 性 因 素 .外 周 性 因 素 換 氣 功 能 障 礙 或 通 氣 -灌 流 失 調(diào) 。 53 臨 床 表 現(xiàn)l 胸 悶 、 呼 吸 困 難 、 頭 痛 、 紫 紺 ;l 血 壓 下 降 、 譫 妄 、 昏 迷 ;l 腦 水 腫 、 腦 疝 。診 斷l(xiāng) 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn) ；l 血 氣 分 析 pH、 PaCO2。 54 治 療l 治 療 原 發(fā) 病 ; l 改 善 病 人 的 通 氣 功 能 , 可 氣 管 插

31、管 或 氣 管 切 開(kāi)并 使 用 呼 吸 機(jī) 。 55 四 、 呼 吸 性 堿 中 毒肺 泡 通 氣 CO2排 出 PaCO2低 碳 酸 血 癥病 因l 發(fā) 熱 、 疼 痛 、 創(chuàng) 傷 、 低 氧 血 癥 等 ；l 癔 病 、 憂(yōu) 慮 、 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 ；l 呼 吸 機(jī) 輔 助 通 氣 過(guò) 度 。 56 診 斷l(xiāng) 病 史 和 臨 床 表 現(xiàn) 。 l 血 氣 分 析 pH、 PaCO2。治 療l 治 療 原 發(fā) 病 ； l 增 加 呼 吸 道 死 腔 ,減 少 CO2排 出 ；l 吸 入 含 5%CO2的 氧 氣 ；l 調(diào) 整 呼 吸 頻 率 和 潮 氣 量 或 用 藥 物 阻

32、 斷 自 主 呼吸 ,用 呼 吸 機(jī) 輔 助 。 57 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 的 判 斷 原 則l 1、 通 過(guò) PH的 值 來(lái) 判 斷 為 酸 中 毒 還 是 堿 中 毒 ； 7.35-7.45；l 2、 通 過(guò) PaCO2的 值 來(lái) 判 斷 是 否 存 在 呼 酸 還 是 呼 堿；l 3、 通 過(guò) BE和 HCO3-來(lái) 來(lái) 判 斷 是 否 存 在 代 酸 或 是 代堿 。 58 臨 床 處 理 的 基 本 原 則l 1. 充 分 掌 握 病 史 ， 詳 細(xì) 檢 查 病 人 體 征 。l （ 1） 了 解 是 否 存 在 導(dǎo) 致 水 、 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 之 原 發(fā)

33、病 ；l （ 2） 有 無(wú) 水 、 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 的 癥 狀 和 體 征 。l 2 即 刻 的 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查l （ 1） 血 、 尿 常 規(guī) ， 血 細(xì) 胞 比 容 ， 肝 腎 功 能 ， 血 糖 ；l （ 2） 血 電 解 質(zhì) ；l （ 3） 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 ； l （ 4） 必 要 時(shí) 作 血 、 尿 滲 透 壓 與 24h尿 電 解 質(zhì) 測(cè) 定 。l 3 綜 合 病 史 與 上 述 實(shí) 驗(yàn) 室 資 料 ， 確 定 水 、 電 解 質(zhì) 及 酸 堿 平 衡失 調(diào) 的 類(lèi) 型 與 程 度 。 59 l 4 在 積 極 治 療 原 發(fā) 病 的 同 時(shí) ，

34、制 訂 糾 正 水 、 電 解質(zhì) 及 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 的 治 療 方 案 。 如 果 多 種 失 調(diào) 并存 ， 應(yīng) 分 輕 重 緩 急 ， 依 次 予 以 調(diào) 整 糾 正 。 首 先 要處 理 的 應(yīng) 該 是 ：l （ 1） 積 極 恢 復(fù) 病 人 的 血 容 量 ， 保 證 循 環(huán) 狀 態(tài) 良 好 ；l （ 2） 缺 氧 狀 態(tài) 應(yīng) 予 以 積 極 糾 正 ；l （ 3） 嚴(yán) 重 的 酸 中 毒 和 堿 中 毒 的 糾 正 ；l （ 4） 重 度 高 鉀 血 癥 的 治 療 60 真 題 解 析 （ 2011-95）男 性 ,40歲 ,陣 發(fā) 性 腹 部 絞 痛 ,伴 惡 心 、 嘔

35、 吐 , 停 止 排 氣 ,排 便 1天 。查 體 ： 急 性 病 容 ,呼 吸 深 而 快 ,皮 膚 干 燥 ,彈 性 差 ,腹 部 中 度 膨 隆 ,可見(jiàn) 腸 形 , 伴 輕 度 壓 痛 ,可 聞 氣 過(guò) 水 聲 ,血 生 化 ： PH7.32，K+3.1mmol/L,Na+140 mmol/L,Cl-98mmol/L,此 患 者 水 電 解 質(zhì) 紊亂 屬 于 ： A A 等 滲 性 脫 水 , 代 謝 性 酸 中 毒 (腸 液 ), 低 鉀 血 癥B 低 滲 性 脫 水 , 代 謝 性 酸 中 毒 , 低 鉀 血 癥C 高 滲 性 脫 水 , 代 謝 性 酸 中 毒 , 低 鉀 血 癥D

36、 等 滲 性 脫 水 , 代 謝 性 堿 中 毒 , 低 鉀 血 癥E 低 滲 性 脫 水 , 代 謝 性 堿 中 毒 , 低 鉀 血 癥 61 真 題 解 析 （ 2013-97）男 性 ， 65 歲 ， 進(jìn) 行 性 消 瘦 、 納 差 3 個(gè) 月 ， 嘔 吐 宿 食 伴 咖 啡 樣 物 2 周 ， 伴 體 重 下 降 ， 偶 有 黑 便 。 化 驗(yàn) ： 血 鈉 130mmol/L， 血 鉀 2.7mmol/L， 血 氯 9lmmol/L， HCO3-28mmol/L。 此 患 者 屬 于 A 代 謝 性 酸 中 毒 B 呼 吸 性 堿 中 毒 C 呼 吸 性 酸 中 毒 D. 低 鉀 低

37、氯 性 代 謝 性 堿 中 毒 E 代 謝 性 堿 中 毒 合 并 呼 吸 性 堿 中 毒 62 三 、 輸 血考 綱 內(nèi) 容 (一 )輸 血 的 適 應(yīng) 證 及 輸 血 前 后 和 輸 血 中 的 注 意 事 項(xiàng) (二 )輸 血 的 并 發(fā) 癥 及 相 應(yīng) 防 治 措 施每 年 1題 左 右 63 1 輸 血 適 應(yīng) 證 (1)大 出 血 由 創(chuàng) 傷 和 手 術(shù) 中 出 血 所 致 ， 一 般 在 一次 出 血 量 達(dá) 總 血 容 量 的 20%(1000 mL)， 或 HCT下 降至 30%- 35%時(shí) ， 要 及 時(shí) 輸 血 。 通 常 輸 入 濃 縮 紅 細(xì) 胞以 提 高 攜 氧 能

38、力 ； 當(dāng) 失 血 量 達(dá) 總 血 容 量 30%時(shí) ， 可 輸全 血 十 濃 縮 紅 細(xì) 胞 。 (2)貧 血 或 低 蛋 白 血 癥 。 (3)嚴(yán) 重 感 染 可 提 供 抗 體 、 補(bǔ) 體 等 以 增 加 抗 感 染能 力 。 (4)凝 血 異 常 對(duì) 此 類(lèi) 患 者 應(yīng) 給 予 新 鮮 血 或 血 漿 。 64 2 輸 血 注 意 事 項(xiàng) (1)正 確 掌 握 輸 血 速 度 。 (2)輸 血 前 必 須 核 對(duì) 患 者 及 供 血 者 的 姓 名 、 血 型、 交 叉 及 配 血 單 。 (3)檢 查 血 袋 是 否 滲 漏 ， 血 液 顏 色 有 無(wú) 異 常 及 保存 時(shí) 間 。

39、(4)除 生 理 鹽 水 外 不 可 向 血 袋 內(nèi) 加 入 任 何 藥 物 以防 發(fā) 生 配 伍 禁 忌 或 溶 血 。 65 （ 二 ） 輸 血 的 并 發(fā) 癥 及 相 應(yīng) 防 治 措 施1 發(fā) 熱 反 應(yīng)l病 因l 致 熱 原 ： 極 其 少 見(jiàn) ；l 細(xì) 菌 污 染 ： 極 其 少 見(jiàn) ；l 免 疫 反 應(yīng) ： 反 復(fù) 輸 血 的 患 者 和 經(jīng) 產(chǎn) 婦l癥 狀 與 體 征 輸 血 開(kāi) 始 15分 鐘 2小 時(shí) 內(nèi) ， 突 然 發(fā) 熱 、 寒 戰(zhàn) 、 體 溫 3841 ， 血 壓 多 無(wú) 變 化l處 理 ：一 旦 出 現(xiàn) 應(yīng) 分 析 可 能 的 病 因 ， 癥 狀 輕 者 應(yīng) 立 即

40、減 慢 輸 液 速 度 ， 重 者 應(yīng) 停止 輸 血 ， 注 意 保 暖 ， 給 予 水 楊 酸 類(lèi) 或 異 丙 嗪 藥 物 治 療 。 此 外 ， 應(yīng) 強(qiáng)調(diào) 以 無(wú) 熱 源 技 術(shù) 配 制 保 存 液 和 嚴(yán) 格 消 毒 制 度 。 對(duì) 多 次 輸 血 或 經(jīng) 產(chǎn) 婦 應(yīng) 輸 不 含 白 細(xì) 胞 和 血 小 板 的 成 分 血 為 宜 。 66 2 過(guò) 敏 反 應(yīng)l 原 因 ： 常 于 輸 入 少 量 血 或 血 制 品 后 立 刻 發(fā) 生 ， 是 由于 過(guò) 敏 性 體 質(zhì) 患 者 與 血 中 蛋 白 類(lèi) 物 質(zhì) 過(guò) 敏 所 致 的 抗原 一 抗 體 反 應(yīng) 。l 主 要 表 現(xiàn) 為 輸 血

41、 數(shù) 分 鐘 或 輸 血 結(jié) 束 后 皮 膚 紅 斑 、 蕁麻 疹 和 搔 癢 。l 處 理 ：l 抗 組 胺 類(lèi) 藥 物l 情 況 嚴(yán) 重 者 皮 下 注 射 腎 上 腺 素 (1:l 000， 0.5l mL)或 靜 脈漓 注 糖 皮 質(zhì) 激 素 (氫 化 可 的 松 100 mg+5%葡 萄 糖 鹽 水500mL)治 療 l 必 要 時(shí) 作 氣 管 插 管 或 切 開(kāi) ， 以 防 窒 息 。 67 3 溶 血 反 應(yīng)l 溶 血 反 應(yīng) 是 最 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 。 多 由 誤 輸 ABO血 型 不合 所 致 。l 主 要 臨 床 表 現(xiàn) 為 少 量 輸 血 后 即 出 現(xiàn) 靜 脈

42、紅 腫 伴 高 熱、 寒 戰(zhàn) 、 休 克 、 血 紅 蛋 白 尿 (醬 油 樣 )和 術(shù) 中 傷 口 異常 滲 血 。l 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 核 對(duì) 制 、 規(guī) 范 輸 血 操 作 、 盡 量 輸 同 型 血 、是 防 止 其 發(fā) 生 的 關(guān) 鍵 。l 治 療 主 要 包 括 抗 體 克 、 保 護(hù) 腎 功 能 、 防 治 DIC及 血漿 置 換 等 。 68 4 細(xì) 菌 污 染 反 應(yīng)l感 染 癥 狀 ， 預(yù) 防5 循 環(huán) 超 負(fù) 荷l 循 環(huán) 超 負(fù) 荷 常 見(jiàn) 于 老 年 人 及 心 功 能 減 退 的 患 者 ， 是由 于 輸 血 速 度 過(guò) 快 或 過(guò) 量 所 致 。 主 要 表 現(xiàn) 是

43、 急 性 右 心衰 竭 ， 治 療 與 心 力 衰 竭 治 療 相 同6 疾 病 傳 播l常 見(jiàn) 經(jīng) 輸 血 傳 播 的 疾 病 包 括 乙 型 、 丙 型 肝 炎 、 艾 滋病 等 病 毒 性 及 細(xì) 菌 性 感 染 性 疾 病 ， 也 可 發(fā) 生 其 他 傳 染病 如 瘧 疾 、 梅 毒 等 。 嚴(yán) 格 檢 測(cè) 血 源 和 輸 血 適 應(yīng) 證 是 關(guān)鍵 。 69 真 題 解 析 （ 2012-63A1）輸 血 后 溶 血 反 應(yīng) 的 表 現(xiàn) 不 包 括 ： AA.尿 痛 B.寒 戰(zhàn) 、 高 熱 C.術(shù) 中 傷 口 異 常 滲 血D.休 克 E.血 紅 蛋 白 尿 70 真 題 解 析 （

44、2010-63）當(dāng) 輸 血 引 起 溶 血 反 應(yīng) 時(shí) ， 立 即 采 取 的 治 療 措 施 中 ， 錯(cuò)誤 的 是 ： A A 減 慢 輸 血 速 度 至 10滴 /分B 抗 休 克 治 療C 給 予 5%碳 酸 氫 鈉D 防 治 DICE 血 漿 置 換 治 療 71 四 、 休 克 (一 )休 克 的 概 念 、 病 理 生 理 機(jī) 制 、 休 克 時(shí) 的 微 循 環(huán)， 體 液 代 謝 和 內(nèi) 臟 器 官 的 改 變 (二 )休 克 的 臨 床 表 現(xiàn) 和 程 度 (三 )休 克 的 監(jiān) 測(cè) 和 治 療 原 則每 年 1題 左 右 72 （ 一 ） 休 克 的 概 念 和 病 理 生 理

45、 機(jī) 制l 休 克 是 由 于 急 性 循 環(huán) 障 礙 ， 繼 發(fā) 組 織 血 液 灌 注 量 不足 和 各 器 官 組 織 發(fā) 生 代 謝 障 礙 、 細(xì) 胞 缺 氧 及 功 能 受損 的 病 理 過(guò) 程 。l 休 克 的 發(fā) 病 機(jī) 制 主 要 包 括 微 循 環(huán) 變 化 、 代 謝 改 變 和內(nèi) 臟 器 官 的 繼 發(fā) 性 損 害 3部 分 。 73 微 循 環(huán) 變 化 微 循 環(huán) 收 縮 期 （ 休 克 早 期 ） ：非 生 命 器 官 （ 心 、 腦 ） 微 循 環(huán) 灌 注 率 先 減 少 。少 灌 少 流 ， 只 出 不 進(jìn) -裝 闊 。 微 循 環(huán) 擴(kuò) 張 期 （ 休 克 期 ）

46、 ： 只 進(jìn) 不 出 （ 只 灌 少 流） -吝 嗇 。 微 循 環(huán) 衰 竭 期 （ 休 克 晚 期 ） ： DIC （ 不 灌 不 流 ）-貧 窮 。 74 代 謝 改 變(1)無(wú) 氧 代 謝 引 起 代 謝 性 酸 中 毒 (2)能 量 代 謝 障 礙 75 內(nèi) 臟 器 官 的 繼 發(fā) 性 損 害(1)肺 最 終 發(fā) 展 成 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 ( ARDS)成 為 休 克 后 期 致 死 的 主 要 原 因 之 一 。(2)腎 腎 皮 質(zhì) 內(nèi) 腎 小 管 上 皮 變 性 壞 死 和 急 性 腎 衰竭 。(3)胃 腸 道 及 肝 功 能 損 害 76 （ 二 ） 休 克 的

47、 臨 床 表 現(xiàn) 和 程 度 77 （ 三 ） 休 克 的 監(jiān) 測(cè) 和 治 療 原 則1 一 般 監(jiān) 測(cè) 一 般 監(jiān) 測(cè) 包 括 精 神 狀 態(tài) 、 肢 體 溫 度 、 色 澤 、 血壓 、 脈 率 及 尿 量 。 2 特 殊 監(jiān) 測(cè) 特 殊 監(jiān) 測(cè) 包 括 中 心 靜 脈 壓 (CVP)、 肺 毛 細(xì) 血 管 楔壓 (PCWP)、 心 排 出 量 和 心 臟 指 數(shù) 、 動(dòng) 脈 血 氣 分 析、 動(dòng) 脈 血 乳 酸 鹽 測(cè) 定 以 及 DIC的 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 等 。 78 治 療 原 則l 一 般 緊 急 治 療l 補(bǔ) 充 血 容 量 ： 抗 休 克 的 根 本 措 施l 積 極 處

48、理 原 發(fā) 病l 糾 正 酸 堿 平 衡 失 調(diào)l 心 血 管 活 性 藥 物 的 應(yīng) 用l 改 善 微 循 環(huán)l 皮 質(zhì) 類(lèi) 固 醇 和 其 他 藥 物 的 作 用 79 真 題 解 析 （ 2013-63A1）休 克 早 期 的 代 償 反 應(yīng) 中 ， 錯(cuò) 誤 的 是 A.心 跳 加 快 ， 心 排 出 量 增 加 B.內(nèi) 臟 血 管 擴(kuò) 張 C.骨 骼 肌 血 管 收 縮 D.皮 膚 血 管 收 縮 E.毛 細(xì) 血 管 網(wǎng) 關(guān) 閉 80 五 、 多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 征多 器 官 功 能 障 礙 的 概 念 ， 急 性 腎 衰 竭 的 病 因 學(xué) 分 類(lèi)偶 爾 1題 81

49、多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 征1 概 念 多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 征 是 指 急 性 疾 病 過(guò) 程 中 同 時(shí) 或 序 貫 繼 發(fā)兩 個(gè) 或 更 多 的 重 要 器 官 的 功 能 障 礙 或 衰 竭 。 2 急 性 腎 衰 竭 的 病 因 分 類(lèi)根 據(jù) 引 起 急 性 腎 衰 竭 的 原 因 ， 臨 床 上 分 為 腎 前 性 、 腎 性 和 腎 后性 衰 竭 3類(lèi) 。 成 人 24 h尿 量 少 于 400 mL稱(chēng) 為 少 尿 ， 尿 量 不 足 100 mL稱(chēng) 為 無(wú) 尿 。 82 六 、 圍 手 術(shù) 期 處 理 (一 )術(shù) 前 準(zhǔn) 備 和 特 殊 準(zhǔn) 備 的 基

50、本 內(nèi) 容 (二 )術(shù) 后 處 理 (三 )術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 診 治 原 則 83 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 一 般 準(zhǔn) 備l 適 應(yīng) 性 鍛 煉 ： （ 術(shù) 前 宣 教 ） 學(xué) 會(huì) 術(shù) 后 如 何 大 小 便 、咳 嗽 及 咳 痰 。 術(shù) 后 疼 痛 評(píng) 估 的 學(xué) 習(xí) 。l 輸 血 輸 液 ： 血 交 叉 配 合 試 驗(yàn) ， 備 好 血 制 品 ， 條 件 允許 可 考 慮 自 體 輸 血 。 糾 正 水 電 、 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 。l 預(yù) 防 感 染 ： 術(shù) 前 注 意 冷 暖 ， 保 持 體 質(zhì) ， 避 免 與 感 染者 接 觸 。 預(yù) 防 性 用 抗 生 素 ： 1.切 口 近 感

51、 染 區(qū) ， 2.腸道 準(zhǔn) 備 ， 3.預(yù) 計(jì) 手 術(shù) 時(shí) 間 長(zhǎng) ， 4.污 染 創(chuàng) 口 ， 5.腫 瘤及 血 管 手 術(shù) ， 6.植 入 物 ， 7.器 官 移 植 。 84 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 一 般 準(zhǔn) 備l 胃 腸 道 準(zhǔn) 備 ：l 胃 腸 道 手 術(shù) 病 人 術(shù) 前 1 2天 （ 結(jié) 直 腸 手 術(shù) 前 3天 ） 進(jìn)流 質(zhì) ， 結(jié) 直 腸 手 術(shù) 者 術(shù) 前 1天 排 空 腸 道 （ 瀉 藥 或 灌 腸） 。 其 它 手 術(shù) 不 限 制 飲 食 。l 術(shù) 前 12h禁 食 ， 術(shù) 前 4h禁 水 。 (麻 醉 反 應(yīng) )l 麻 醉 后 置 胃 管 。 85 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn)

52、備 高 血 壓l 有 高 血 壓 史 的 病 人 應(yīng) 適 當(dāng) 控 制 血 壓 。l 血 壓 在 160 / 100mmHg以 下 時(shí) 可 不 處 理 。l 圍 手 術(shù) 期 血 壓 不 可 過(guò) 低 ， 尤 其 是 高 血 壓 患 者 。l 專(zhuān) 科 會(huì) 診 ： 是 否 能 耐 受 手 術(shù) 86 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn) 備 心 臟 病 人 術(shù) 前 準(zhǔn) 備l 長(zhǎng) 期 低 鹽 或 用 利 尿 劑 者 ， 注 意 水 電 平 衡 。l 貧 血 少 量 多 次 輸 血l 心 律 失 常 、 冠 心 病 ： 專(zhuān) 科 會(huì) 診l 急 性 心 肌 梗 死 病 人 半 年 內(nèi) 不 作 擇 期 手 術(shù) 。 87 術(shù)

53、 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn) 備 呼 吸 功 能 術(shù) 前 準(zhǔn) 備l 術(shù) 前 停 止 吸 煙l 擴(kuò) 張 支 氣 管 ： 麻 黃 素 、 氨 茶 堿 、 異 丙 腎 上 腺 素 等l 稀 釋 痰 液 ： 超 聲 霧 化 吸 入l 常 有 膿 痰 者 術(shù) 前 5天 用 抗 生 素l 哮 喘 ： 控 制 、 預(yù) 防l 麻 醉 前 用 藥 88 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn) 備 肝 病l 肝 功 能 輕 度 損 害 一 般 不 影 響 手 術(shù) 耐 受 力 。l 肝 功 能 損 害 較 重 或 瀕 于 失 代 償 者 手 術(shù) 耐 受 力 差 ，必 須 嚴(yán) 格 準(zhǔn) 備 后 方 可 手 術(shù) 。l 肝 功 能 嚴(yán) 重

54、 損 害 者 （ 腹 水 、 黃 疸 ） 不 宜 施 行 任 何手 術(shù) 。 89 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn) 備 腎 病 90 測(cè)定法腎功能損害程度輕度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）5180 2150 20血尿素氮（mmol/L）7.514.3 14.625 25.335.7輕、中度：經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科處理可較好地耐受手術(shù)重度：有效的透析療法保護(hù)下亦可耐受手術(shù)，但在術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 特 殊 準(zhǔn) 備 糖 尿 病l 糖 尿 病 人 對(duì) 手 術(shù) 耐 受 差 ， 術(shù) 前 應(yīng) 重 視l 手 術(shù) 前 血 糖 應(yīng) 控 制 在 輕 度 升 高 狀 態(tài) （5.611.3mmol/L）

55、 ， 尿 糖 l 術(shù) 前 控 制 血 糖 應(yīng) 用 普 通 胰 島 素l 手 術(shù) 應(yīng) 在 當(dāng) 天 盡 早 進(jìn) 行 91 術(shù) 后 處 理 術(shù) 后 體 位l 未 清 醒 病 人 ： 平 臥 頭 偏 一 側(cè) 以 免 誤 吸l 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 麻 醉 ： 術(shù) 后 平 臥 12小 時(shí)l 顱 腦 手 術(shù) ： 頭 高 腳 低 斜 坡 臥 位l 頸 胸 手 術(shù) ： 高 半 坐 臥 位 以 便 呼 吸l 腹 部 手 術(shù) ： 低 半 坐 臥 位 以 減 少 腹 壁 張 力l 脊 柱 或 臀 部 手 術(shù) ： 仰 臥 或 俯 臥 位l 休 克 病 人 ： 頭 高 腳 高l 肥 胖 病 人 ： 側(cè) 臥 位 以 利 呼

56、 吸 和 靜 脈 回 流 92 術(shù) 后 處 理 飲 食 和 輸 液l 胸 腹 部 手 術(shù) 或 危 重 病 人 手 術(shù) 后 應(yīng) 禁 食 至 胃 腸 功 能恢 復(fù) 正 常 （ 24天 ） ， 其 標(biāo) 志 為 肛 門(mén) 排 氣 。l 其 余 病 人 手 術(shù) 在 完 全 清 醒 后 可 少 量 進(jìn) 食 。l 不 能 進(jìn) 食 或 進(jìn) 食 不 足 可 考 慮 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 或 腸 外 營(yíng) 養(yǎng)。 93 術(shù) 后 處 理 引 流l 引 流 目 的 ： 術(shù) 后 手 術(shù) 區(qū) 域 干 凈 以 利 愈 合l 引 流 物 ： 皮 片 （ 乳 膠 片 ） 12天 拔 除 ， 煙 卷 引 流47天 拔 除 ， 胸 腔 閉 式

57、 引 流 、 腹 腔 引 流 、 手 術(shù) 區(qū)域 負(fù) 壓 吸 引 等l 另 外 ： 胃 腸 減 壓 管 、 肛 管 、 導(dǎo) 尿 管 94 術(shù) 后 處 理 -拆 線(xiàn)l 拆 線(xiàn) 時(shí) 間 ： 頭 面 頸 部 45天 ， 下 腹 、 會(huì) 陰 部 67天 ， 胸 上 腹 背 臀 部 79天 ， 四 肢 1012天 ， 減 張縫 線(xiàn) 14天 。l 可 以 一 次 拆 完 ， 亦 可 間 隔 拆 線(xiàn) 。l 老 年 人 或 體 弱 營(yíng) 養(yǎng) 差 者 可 延 遲 拆 線(xiàn) 。 95 術(shù) 后 處 理 切 口 愈 合 的 記 錄 96 切口分類(lèi)：l清潔切口：l可能污染切口：l污染切口：傷口愈合：n甲：愈合優(yōu)良n乙：愈合處

58、有炎癥n丙：切口化膿 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 診 治 原 則(1)術(shù) 后 各 種 出 血(2)各 種 感 染(3)傷 口 裂 開(kāi) (4)肺 不 張 。(5)尿 路 感 染 。 97 真 題 解 析 （ 2012-69A1）急 性 心 肌 梗 死 患 者 擬 行 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù) ， 至 少 選 擇 在 心梗 后 ： DA. 1個(gè) 月B. 2個(gè) 月C. 3個(gè) 月D. 6個(gè) 月E. 1年 98 七 、 外 科 感 染(一 )外 科 感 染 的 概 念(二 )膿 毒 癥 與 菌 血 癥 的 概 念 、 常 見(jiàn) 病 因 、 病 原 菌 、 臨 床 表 現(xiàn) 及 診治 原 則 (三 )常 見(jiàn) 淺 部 組

59、 織 化 膿 性 感 染 的 臨 床 特 征 與 防 治 原 則(四 )外 科 特 異 性 感 染 的 病 理 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 治 療 原 則 99 (一 )外 科 感 染 的 概 念外 科 感 染 是 指 需 要 外 科 治 療 的 感 染 ， 包 括 手 術(shù) 、 創(chuàng) 傷 、 燒 傷 等 并 發(fā) 的 感 染。（ 二 ） 膿 毒 癥 與 菌 血 癥 的 概 念 、 病 原 菌 及 治 療 原 則 1 膿 毒 癥 膿 毒 癥 是 指 因 感 染 引 起 的 全 身 性 炎 癥 反 應(yīng) ， 體 溫 、 循 環(huán) 、 呼 吸 有 明 顯 改變 者 。 2 菌 血 癥 菌 血 癥 是 指 血 培

60、 養(yǎng) 檢 出 病 原 菌 、 臨 麻 有 明 顯 感 染 癥 狀 的 膿 毒 癥 。 3 按 致 病 菌 的 種 類(lèi) 膿 毒 癥 分 為 3大 類(lèi) 型 。 (1)革 蘭 染 色 陽(yáng) 性 菌 膿 毒 癥 (2)革 蘭 染 色 陰 性 菌 膿 毒 癥 (3)真 菌 性 膿 毒 癥 4 治 療 原 則 治 療 原 則 主 要 是 包 括 處 理 原 發(fā) 病 灶 ， 提 高 患 者 全 身 抵 抗 力 和 消 滅 細(xì) 菌 100 （ 三 ） 常 見(jiàn) 淺 部 組 織 化 膿 性 （ 非 特 異 性 ） 感 染1. 丹 毒 ： 是 由 溶 血 性 鏈 球 菌 所 致 的 皮 膚 淋 巴 管 網(wǎng) 的 急 性

61、 炎 癥 ，很 少 有 組 織 壞 死 或 化 膿 ， 病 灶 不 需 作 清 創(chuàng) 引 流 。 顏 色 鮮 紅 邊 界清 。2. 皮 下 急 性 蜂 窩 織 炎 ： 是 由 溶 血 性 鏈 球 菌 （ 鏈 激 酶 和 透 明 質(zhì) 酸酶 病 變 擴(kuò) 展 迅 速 ） 所 致 的 皮 下 疏 松 結(jié) 締 組 織 的 急 性 化 膿 性 炎癥 ， 需 引 流 。 邊 界 不 清 。 101 真 題 解 析 （ 2011-137）A 金 黃 色 葡 萄 球 菌 B 溶 血 性 鏈 球 菌 C 白 色 念 珠 菌 D 變 形 桿 菌 E 類(lèi) 桿 菌1. 引 起 癤 、 性 膿 毒 癥 的 致 病 菌 是

62、： A2.（ 2011-138） 引 起 丹 毒 的 常 見(jiàn) 的 致 病 菌 是 ： B 102 （ 四 ） 外 科 特 異 性 感 染 的 病 理 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 治 療 原 則破 傷 風(fēng)1. 病 理 生 理 ： 破 傷 風(fēng) 梭 菌 的 芽 胞 厭 氧 增 殖 體 外 毒 素 （ 痙 攣 毒素 、 溶 血 毒 素 ） 。2. 臨 床 表 現(xiàn) ： 在 肌 緊 張 性 收 縮 的 基 礎(chǔ) 上 ， 陣 發(fā) 性 痙 攣 ： 張 口 困 難 苦 笑面 容 頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直 、 角 弓 反 張 呼 吸 困 難 。 可 因 聲 等 輕 微 刺 激 誘 發(fā) ， 神志 清 楚 。3. 預(yù) 防 ： （ 徹

63、 底 清 創(chuàng) 最 關(guān) 鍵 ） 自 動(dòng) 免 疫 ： 類(lèi) 毒 素 被 動(dòng) 免 疫 ： 無(wú) 自 動(dòng) 免 疫 ， 抗 毒 素4. 治 療 ： （ 控 制 喉 肌 痙 攣 最 關(guān) 鍵 ） 103 真 題 解 析 （ 2011-62）破 傷 風(fēng) 治 療 中 ， 不 正 確 的 是 盡 早 應(yīng) 用 ： AA. 破 傷 風(fēng) 類(lèi) 霉 素B. 破 傷 風(fēng) 抗 霉 素C. 破 傷 風(fēng) 免 疫 球 蛋 白 D. 青 霉 素E. 甲 硝 唑 104 八 、 腫 瘤 (一 )惡 性 腫 瘤 的 診 斷 方 法 與 治 療 原 則 (二 )化 學(xué) 治 療 藥 物 的 分 類(lèi) 及 其 治 療 原 理每 年 1題 左 右 10

64、5 （ 一 ） 腫 瘤 的 治 療 原 則 1 良 性 腫 瘤 及 臨 界 性 腫 瘤 這 些 腫 瘤 的 治 療 以 手 術(shù) 切 除 為 主 。 臨 界 性 腫 瘤 必 須 徹 底 切 除 ， 否 則 極 易復(fù) 發(fā) 或 惡 變 。 2 惡 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 是 一 種 全 身 性 疾 病 ， 常 伴 浸 潤(rùn) 與 轉(zhuǎn) 移 ， 僅 局 部 治 療 不 易 根 治 ，必 須 施 行 綜 合 治 療 ， 包 括 手 術(shù) 、 放 療 、 化 療 、 免 疫 治 療 及 中 醫(yī) 藥 治 療 等 。 (1) 期 以 手 術(shù) 治 療 為 主 。 (2) 期 以 局 部 治 療 為 主 ， 原 發(fā)

65、腫 瘤 切 除 或 放 療 ， 必 需 包 括 轉(zhuǎn) 移 灶 的 治療 ， 輔 以 有 效 的 全 身 化 療 。 (3) 期 綜 合 治 療 ， 手 術(shù) 前 、 后 及 術(shù) 中 放 療 或 化 療 。 (4) 期 以 全 身 治 療 為 主 ， 輔 以 局 部 對(duì) 癥 治 療 。 106 （ 二 ） 化 療 藥 物 分 類(lèi) 及 原 理 (1)細(xì) 胞 毒 類(lèi) 藥 物 如 氮 芥 可 作 用 于 DNA和 RNA， 酶 、 蛋 白 質(zhì) ，導(dǎo) 致 細(xì) 胞 死 亡 。 (2)抗 代 謝 類(lèi) 藥 對(duì) 核 酸 代 謝 藥 物 與 酶 結(jié) 合 反 應(yīng) 有 相 互 競(jìng) 爭(zhēng) 作 用， 影 響 與 阻 斷 核 酸

66、 合 成 ， 如 5 - FU， MTX。 (3)抗 生 素 類(lèi) 有 抗 腫 瘤 作 用 者 ， 如 放 線(xiàn) 菌 素 D、 絲 裂 霉 素 、 阿 霉素 等 。(4)生 物 堿 類(lèi) 干 擾 細(xì) 胞 內(nèi) 紡 錘 體 形 成 ， 使 細(xì) 胞 停 留 于 有 絲 分 裂 中期 ， 如 長(zhǎng) 春 新 堿 。(5)激 素 類(lèi) 能 改 變 內(nèi) 環(huán) 境 而 影 響 腫 瘤 生 長(zhǎng) ， 有 的 增 強(qiáng) 機(jī) 體 對(duì) 腫 瘤侵 害 的 抵 抗 力 ， 如 乙 烯 雌 酚 、 黃 體 酮 、 丙 酸 睪 丸 酮 、 甲 狀 腺 素等 。 (6)其 他 如 甲 基 芐 肼 、 羥 基 脲 、 順 鉑 、 卡 鉑 。 107 九 、 器 官 移 植 (一 )器 官 移 植 的 概 念 (二 )器 官 移 植 的 分 類(lèi) (三 )適 應(yīng) 證幾 乎 不 考 108 一 、 概 述心 臟 移 植 后 長(zhǎng) 期 存 活 的 主 要 障 礙 是 植 入 心 臟 的 冠 脈 硬 化 。 腎 移 植 是 臨 床 各 類(lèi) 器 官 移 植 中 療 效 最 穩(wěn) 定 和 最 顯 著 的 。胰 腺 移 植 的 適 應(yīng) 證 是 藥 物 治