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1、respiratory nuclear medicine第十章呼吸系統(tǒng) 呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖 呼 吸 系 統(tǒng) 的 組 成 呼 吸 道 、 肺 上 呼 吸 道 ： 鼻 、 咽 、喉 下 呼 吸 道 ： 氣 管 、 各級(jí) 支 氣 管 肺 ： 實(shí) 質(zhì) 組 織 、 間 質(zhì) 鼻 腔 口 腔 喉 咽 氣 管 左 主 支 氣 管 膈 下 葉 (左 肺 ) 上 葉 (左 肺 ) 呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖 肺 的 形 態(tài) 與 分 葉 右 肺 三 葉 ， 左 肺 兩 葉 形 似 圓 錐 體 ， 具 有 一尖 、 一 底 、 三 面 （ 肋面 、 縱 隔 面 、 膈 面 ）和 三 緣 （ 前 緣 、 后 緣和 下

2、緣 ） 呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖 支 氣 管 樹 主 支 氣 管 （ 一 級(jí) ） 肺 葉 支 氣 管 （ 二 級(jí) ） 肺 段 支 氣 管 （ 三 級(jí) ） 呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖 支 氣 管 肺 段 每 個(gè) 肺 段 支 氣管 及 其 所 屬 的 肺 組 織 稱 支氣 管 肺 段 （ 肺 段 ） ， 每 肺各 有 10段 ， 各 段 間 借 結(jié) 締組 織 分 開 ， 有 獨(dú) 立 的 血 供 。 呼 吸 系 統(tǒng) 解 剖 肺 血 管 肺 有 兩 套 血 管 供 應(yīng) ，即 肺 循 環(huán) 的 肺 動(dòng) 、 靜 脈 和體 循 環(huán) 的 支 氣 管 動(dòng) 、 靜 脈 ，前 者 完 成 氣 體 交 換 作 用 ，是 肺

3、的 功 能 血 管 ； 后 者 供應(yīng) 支 氣 管 、 肺 組 織 ， 包 括肺 血 管 的 營 養(yǎng) ， 是 肺 的 營養(yǎng) 性 血 管 。 兩 套 血 管 通 過吻 合 口 支 相 互 交 通 。 內(nèi) 容 第 一 節(jié) 肺 灌 注 與 通 氣 功 能 顯 像 第 二 節(jié) 臨 床 應(yīng) 用 第 三 節(jié) 雙 下 肢 深 靜 脈 顯 像 第 四 節(jié) 與 相 關(guān) 影 像 學(xué) 比 較 肺 顯 像 是 基 于 肺 的 血 流 通 路 和 肺 的 氣 體 交換 途 徑 建 立 起 來 的 相 關(guān) 的 檢 查 方 法 。 它 可 分 為肺 灌 注 顯 像 和 肺 通 氣 功 能 顯 像 ， 前 者 主 要 反 映肺

4、 的 血 流 灌 注 和 分 布 情 況 ， 而 后 者 則 是 了 解 氣道 的 通 暢 與 否 , 肺 局 部 通 氣 功 能 。 第 一 節(jié) 肺 灌 注 與 通 氣 功 能 顯 像 一 、 肺 灌 注 顯 像 （ pulmonary perfusion imaging， PPI） 肺 灌 注 顯 像 自 20世 紀(jì) 60年 代 中 期 建 立 以 來 ，經(jīng) 過 近 40年 的 臨 床 應(yīng) 用 ， 目 前 已 成 為 非 常 成 熟的 無 創(chuàng) 性 肺 疾 病 的 診 斷 方 法 。 一 、 肺 灌 注 顯 像 （ pulmonary perfusion imaging， PPI） 經(jīng) 靜

5、脈 注 射 大 于 肺 毛 細(xì) 血 管 直 徑 的 放 射 性 核 素標(biāo) 記 的 微 粒 ， 隨 血 流 到 達(dá) 肺 血 管 床 ， 一 過 性 嵌 頓 在肺 毛 細(xì) 血 管 床 或 肺 小 動(dòng) 脈 內(nèi) ， 其 分 布 與 局 部 肺 血 流量 成 正 比 ， 用 ECT探 測(cè) 肺 內(nèi) 放 射 性 分 布 并 進(jìn) 行 成 像即 可 反 映 肺 動(dòng) 脈 血 流 灌 注 狀 況 。 一 、 肺 灌 注 顯 像 （ pulmonary perfusion imaging， PPI） 當(dāng) 肺 血 管 出 現(xiàn) 狹 窄 或 栓 塞 時(shí) ， 該 血 管 轄 區(qū) 的 肺血 流 減 少 或 無 血 流 ， 放

6、射 性 顆 粒 不 能 隨 血 流 進(jìn) 入 該區(qū) 域 ， 則 在 肺 影 像 的 相 應(yīng) 區(qū) 域 出 現(xiàn) 放 射 性 分 布 稀 疏或 缺 損 。 通 過 對(duì) 圖 像 肺 血 流 灌 注 分 布 狀 態(tài) 的 分 析 ，結(jié) 合 臨 床 癥 狀 、 體 征 和 其 他 檢 查 結(jié) 果 ， 可 以 協(xié) 助 診斷 肺 栓 塞 等 多 種 肺 部 疾 病 。 、 99mTc-MAA （ macro aggregation albumin） （ 大 顆粒 聚 合 人 血 清 白 蛋 白 ） 顆 粒 直 徑 為 10-90 m， 顆 粒 數(shù) 控 制 在 -7 萬 。 、 安 全 性 肺 毛 細(xì) 血 管 直

7、徑 約 為 8m， 肺 毛 細(xì) 血 管 約 為 2800 108 個(gè) ， 一 過 性 阻 塞 的 肺 毛 細(xì) 血 管 僅 占 全 部 肺 毛 細(xì) 血 管 的1/1500， 不 會(huì) 引 起 任 何 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 改 變 ， 因 此 非 常 安 全 。體 內(nèi) 有 效 半 衰 期 為 2-6 h； 分 解 后 被 巨 噬 細(xì) 胞 吞 噬 。放 射 性 藥 物 1.肺 動(dòng) 脈 血 栓 栓 塞 癥 的 診 斷 與 療 效 判 斷 ， 結(jié) 合 肺 通 氣 顯像 及 下 肢 深 靜 脈 核 素 造 影 可 明 顯 提 高 診 斷 的 準(zhǔn) 確 性 。 2.慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 （ COPD

8、） 患 者 肺 減 容 手 術(shù) 適 應(yīng)證 的 選 擇 、 手 術(shù) 部 位 和 范 圍 的 確 定 及 殘 留 肺 功 能 的 預(yù) 測(cè) 。3.原 因 不 明 的 肺 動(dòng) 脈 高 壓 或 右 心 負(fù) 荷 增 加 。4.先 天 性 心 臟 病 合 并 肺 動(dòng) 脈 高 壓 以 及 先 天 性 肺 血 管 病 變患 者 ， 了 解 肺 血 管 床 受 損 程 度 及 定 量 分 析 ， 藥 物 與 手 術(shù)療 效 的 判 斷 ， 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 的 選 擇 。 適 應(yīng) 癥 （ indication） 5.全 身 性 疾 病 （ 膠 原 病 、 大 動(dòng) 脈 炎 等 ） 可 疑 累 及 肺 血 管者 。6

9、.判 斷 成 人 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 （ ARDS） 和 COPD患 者 ， 肺血 管 受 損 程 度 與 療 效 判 斷 。7.肺 部 腫 瘤 、 肺 結(jié) 核 、 支 氣 管 擴(kuò) 張 等 患 者 ， 觀 察 其 病 變對(duì) 肺 血 流 影 響 的 程 度 與 范 圍 ， 為 選 擇 治 療 方 法 提 供 適 應(yīng)證 以 及 對(duì) 療 效 的 判 斷 。 適 應(yīng) 癥 （ indication） 1.有 藥 物 過 敏 史 或 過 敏 體 質(zhì) 者2.嚴(yán) 重 肺 動(dòng) 脈 高 壓 者3.嚴(yán) 重 肺 血 管 床 受 損 者禁 忌 癥 （ contraindication） 注 意 事 項(xiàng)1.一 次

10、 檢 查 注 射 的 蛋 白 顆 粒 數(shù) 不 宜 過 大 ， 對(duì) 一 側(cè) 肺 缺 如 、肺 葉 切 除 或 已 知 肺 血 管 床 明 顯 受 損 害 者 ， 注 射 顆 粒 數(shù) 要相 應(yīng) 減 少 ；2.標(biāo) 記 后 的 99mTc-MAA一 般 要 在 4 h內(nèi) 使 用 ；3.準(zhǔn) 備 氧 氣 和 急 救 藥 品 。4.兒 童 做 肺 灌 注 顯 像 時(shí) 要 按 23 MBq， （ 0.050.08 mCi） /kg體 重 。 注 意 事 項(xiàng)5.99mTc-MAA為 懸 浮 液 ， 抽 取 藥 時(shí) 和 注 射 前 須 振 蕩 搖 勻 ，注 射 時(shí) 盡 量 避 免 回 血 ；6.由 于 MAA入

11、血 后 受 重 力 的 影 響 ， 易 向 肺 的 低 下 部 位 沉降 ， 故 注 射 時(shí) 應(yīng) 采 用 平 臥 位 。 只 有 在 檢 查 是 否 有 肺 動(dòng) 脈 高壓 時(shí) ， 才 使 用 坐 位 注 射 。7.注 射 速 度 要 緩 慢 ， 以 免 引 起 急 性 肺 動(dòng) 脈 壓 增 高 造 成 意外 。 操 作 步 驟1.患 者 準(zhǔn) 備 ： 患 者 于 檢 查 前 安 靜 平 臥 ， 可 給 予 吸 氧 5-10 min， 以 避 免 因 肺 血 管 痙 攣 所 造 成 的 局 部 肺 放 射 性 減 低 。2.注 射 示 蹤 劑 ： 患 者 一 般 取 平 臥 位 ， 注 射 前 將

12、99mTc-MAA懸 浮 液 振 蕩 搖 勻 ， 靜 脈 緩 慢 注 射 ， 成 人 使 用 活 度 一般 為 111185 MBq（ 35 mCi） ， 含 蛋 白 顆 粒 （ 27） 105個(gè) ， 平 均 3.5 105個(gè) ， 注 射 體 積 1 ml， 注 射 后 5 min即 可 顯 像 。 如 檢 查 是 否 有 肺 動(dòng) 脈 高 壓 血 流 分 布 圖 像時(shí) ， 可 采 用 坐 位 注 射 。 操 作 步 驟3.檢 查 體 位 ： 根 據(jù) 臨 床 實(shí) 際 需 要 ， 一 般 平 面 顯 像 常 規(guī) 取 8個(gè) 體 位 ， 即 前 后 位 （ ANT） 、 后 位 （ POST） 、 左

13、 側(cè) 位（ LL） 、 右 側(cè) 位 （ RL） 、 左 后 斜 位 （ LPO） 45 和 右 后 斜位 （ RPO） 45 ， 以 及 左 前 斜 位 （ LAO） 45 和 右 前 斜位 （ RAO） 45 。4.儀 器 條 件 ： 將 雙 肺 同 時(shí) 包 括 在 探 頭 視 野 內(nèi) ， 選 用 低 能 通用 型 準(zhǔn) 直 器 ， 建 議 每 個(gè) 體 位 采 集 計(jì) 數(shù) 為 500k， 采 集 矩 陣為 128 128或 256 256， 如 采 用 256 256矩 陣 ， 計(jì) 數(shù) 應(yīng)增 加 。 能 峰 140 keV， 窗 寬 20%。 肺 灌 注 顯 像 流 程 呼 吸 門 控 肺 顯

14、 像（ breathing gated pulmonary perfusion I） 肺 體 積 在 呼 吸 過 程 中 周 期 性 擴(kuò) 大 與 縮 小 ， 常規(guī) 顯 像 存 在 肺 隨 呼 吸 運(yùn) 動(dòng) 的 重 疊 影 ， 失 真 較 明 顯 ，尤 其 是 肺 底 部 ， 利 用 患 者 呼 吸 過 程 中 某 一 特 定 時(shí) 相（ 如 吸 氣 末 ） 作 為 門 控 采 集 的 觸 發(fā) 訊 號(hào) ， 將 呼 吸 周期 分 為 若 干 個(gè) 時(shí) 相 進(jìn) 行 采 集 ， 即 可 得 到 呼 吸 周 期 中與 特 定 時(shí) 相 對(duì) 應(yīng) 的 靜 止 影 像 。 圖 像 分 析 -正 常 肺 灌 注 顯 像

15、1.前 位 ： 雙 肺 影 清 晰 ， 輪 廓 完 整 ； 除 肺 尖 、 周 邊 和 肋 膈 角 處略 稀 疏 ， 其 余 部 分 放 射 性 分 布 均 勻 ； 左 肺 下 方 幾 被 心 影 占 據(jù) ，肺 門 部 縱 膈 略 寬 ， 肺 底 呈 弧 形 ;2.后 位 ： 雙 肺 輪 廓 完 整 清 晰 ， 兩 肺 面 積 大 小 近 似 ； 左 肺 下 內(nèi)方 可 見 心 臟 壓 跡 ;3.側(cè) 位 ： 呈 蛤 蚌 ， 后 緣 較 直 ， 前 緣 略 呈 弧 形 ， 左 肺 前 下 緣 受心 臟 影 響 向 內(nèi) 凹 陷 ;4.斜 位 ： 獲 得 肺 臟 的 切 線 影 像 。 1、 正 常

16、肺 灌 注 圖 像 （ normal PPI） 正 常 人 肺 灌 注 定 量 分 析 斷 層 圖 像 斷 層 圖 像 融 合 圖 像 常 見 偽 影 鑒 別1.肺 門 血 管 可 造 成 側(cè) 位 像 中 央 出 現(xiàn) 缺 損 ；2.肩 胛 骨 可 造 成 后 斜 位 圖 像 上 局 部 的 顯 像 劑 分 布 稀 疏 和 缺 損 ；3.起 搏 器 、 乳 房 假 體 等 的 衰 減 也 可 造 成 局 部 顯 像 劑 分 布 減 低 。 圖 像 分 析 -異 常 肺 灌 注 圖 像1.異 常 影 像 的 常 見 原 因 任 何 影 響 肺 血 流 分 布 的 因 素 ， 均 可引 起 肺 灌

17、注 顯 像 出 現(xiàn) 局 部 放 射 性 分 布 減 低 或 缺 損 。 （ 1） 肺 血 管 病 變 ： 如 肺 血 栓 栓 塞 癥 、 肺 動(dòng) 脈 炎 等 ； （ 2） 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 ； （ 3） 腫 瘤 壓 迫 肺 動(dòng) 脈 。 圖 像 分 析 -異 常 肺 灌 注 圖 像2.放 射 性 分 布 異 常 與 臨 床 意 義 異常影像臨床意義局限性放射性稀疏或缺損一側(cè)肺不顯影該側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全，栓塞或腫瘤壓迫肺葉性異常肺葉動(dòng)脈狹窄或栓塞肺段性異常肺段動(dòng)脈狹窄或栓塞彌散性異常慢性阻塞性肺病放射性分布逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓 圖 像 分 析 -異 常 肺 灌 注 圖 像2.形 態(tài) 和

18、位 置 異 常 雙 肺 可 因 周 邊 器 官 或 組 織 的 病 變 導(dǎo) 致 灌注 影 像 的 形 態(tài) 失 常 和 位 置 發(fā) 生 改 變 。 （ 1） 胸 腔 積 液 或 膈 上 病 變 使 雙 肺 下 葉 受 擠 壓 位 置 上 移 ； （ 2） 有 時(shí) 縱 隔 內(nèi) 的 腫 瘤 可 將 肺 臟 推 向 對(duì) 側(cè) ， 使 正 常 肺 灌注 影 像 的 形 態(tài) 和 位 置 發(fā) 生 改 變 。 這 些 原 因 在 肺 灌 注 顯 像 分 析 時(shí) 應(yīng) 注 意 鑒 別 ！ 前 位 左 前 斜 位 左 側(cè) 位 左 后 斜 位 后 位 右 前 斜 位 右 側(cè) 位 右 后 斜 位1.肺 動(dòng) 脈 栓 塞 ：

19、 肺 葉 、 肺 段 或 亞 段 性 缺 損 雙 肺 顯 影 尚 清 晰 ， 放 射 性 分 布 不 均 勻 ， 可 見 多 個(gè) 局限 性 放 射 性 稀 疏 或 缺 損 影 ， 以 雙 肺 中 、 下 野 表 現(xiàn) 為 著 。 2.右 上 肺 癌 前 位 左 前 斜 位 左 側(cè) 位 左 后 斜位 后 位 右 前 斜 位 右 側(cè) 位 右 后 斜 位右 肺 上 葉 可 見 局 限 性 放 射 性 明 顯 減 低 ， 呈 放 射 性 缺 損 區(qū) 3.慢 性 阻 塞 性 肺 疾 患 雙 肺 呈 不 均 勻 性 放 射 性 分 布 ， 有 多 發(fā) 散 在 的 放 射 性 減 低 或 缺 損 區(qū) ， 為

20、廣 泛 肺 毛 細(xì) 血 管 床 受 損 的 表 現(xiàn) 。 4.輕 度 肺 動(dòng) 脈 高 壓肺 內(nèi) 放 射 性 分 布 均 勻 ； 提 示 ： 早 期 肺 動(dòng) 脈 壓 雖 出 現(xiàn) 輕 度 增高 ， 肺 血 管 床 尚 未 受 損 ， 肺 血 流 灌 注 尚 處 于 正 常 狀 態(tài) 。 4.中 度 肺 動(dòng) 脈 高 壓肺 尖 部 放 射 性 濃 聚 ； 提 示 ： 隨 著 肺 動(dòng) 脈 壓 的 增 高 ， 肺 內(nèi) 血流 重 新 分 布 ， 雙 肺 上 部 血 流 灌 注 等 于 或 超 過 雙 肺 下 部 （ “ 逆 轉(zhuǎn) ” ） 。 4.重 度 肺 動(dòng) 脈 高 壓肺 內(nèi) 放 射 性 分 布 不 均 勻 ；

21、 提 示 ： 隨 著 肺 動(dòng) 脈 壓 進(jìn) 步 增 高 ，肺 血 管 床 受 到 嚴(yán) 重 破 壞 。 肺 通 氣 顯 像（ Pulmonary ventilation imaging， PVI） 經(jīng) 呼 吸 道 吸 入 放 射 性 氣 體 首 先 隨 吸 入 的 氣 流 到 達(dá)終 末 細(xì) 支 氣 管 ， 在 肺 泡 間 壓 力 差 作 用 下 擴(kuò) 散 分 布 于肺 泡 內(nèi) 。 肺 內(nèi) 局 部 放 射 性 氣 體 分 布 的 多 少 、 清 除 的快 慢 與 該 局 部 通 氣 量 、 換 氣 量 成 正 相 關(guān) 。 1.與 肺 灌 注 顯 像 配 合 鑒 別 診 斷 肺 栓 塞 或 COPD；

22、2.肺 實(shí) 質(zhì) 性 疾 病 的 診 斷 、 治 療 及 預(yù) 后 評(píng) 估 ；3.通 過 測(cè) 定 V/Q比 值 測(cè) 定 肺 功 能 ；4.阻 塞 性 肺 疾 患 的 診 斷 及 病 變 部 位 的 確 定 。 適 應(yīng) 癥 （ indication） 、 99mTc锝 氣 體 （ technegas） 特 點(diǎn) 是 病 人 通 過 連 接 管 只 吸 入 2-3次 即 可 ， 無 需 用 很大 力 氣 ， 周 圍 滲 透 性 好 ， 中 心 沉 積 少 。 、 99mTc-DTPA 特 點(diǎn) 是 生 物 半 衰 期 長 ， 吸 入 的 氣 溶 膠 沉 積 于 氣 道 和肺 泡 ， 清 除 緩 慢 ， 可

23、 進(jìn) 行 多 體 位 圖 像 采 集 。3、 133Xe等 放 射 性 惰 性 氣 體 特 點(diǎn) 是 生 物 半 衰 期 短 ， 吸 入 氣 道 和 肺 泡 的 惰 性 氣 體隨 即 被 呼 出 體 外 ， 可 用 來 研 究 即 時(shí) 呼 吸 功 能 狀 態(tài) 。放 射 性 藥 物 顯 像 方 法1.顯 像 前 的 準(zhǔn) 備2.吸 入 微 粒 ： 氣 溶 膠 霧 粒 吸 入 ，鍀氣 體 吸 入3.圖 像 采 集（ 1） 多 體 位 平 面 采 集（ 2） 斷 層 采 集（ 3） SPECT/CT 融 合 圖 像 圖 像 分 析 -正 常 肺 通 氣 顯 像 平 面 及 斷 層 像 基 本 上 與 肺

24、 灌 注 相 似 。 所 不 同 之 處 ， 可 因 吸 入 顆 粒 不 夠 均 勻 使 大 氣 道 內(nèi) 混 積 較多 ， 使 喉 、 大 氣 道 顯 影 ， 如 有 放 射 性 通 過 食 管 進(jìn) 入 胃 ， 則 在胃 區(qū) 可 見 放 射 性 濃 集 。 正 常 肺 通 氣 影 像 和 肺 灌 注 影 像 所 見 基 本 一 致 ， 無 不 匹 配顯 像 征 。 正 常 人 肺 通 氣 圖 像 正 常 人 肺 通 氣 定 量 分 析 圖 像 分 析 -異 常 肺 通 氣 顯 像 1.肺 部 疾 患 引 起 通 氣 和 肺 泡 間 氣 體 擴(kuò) 散 障 礙 時(shí) ， 放 射 性 氣 體進(jìn) 入 受

25、阻 ， 清 除 緩 慢 ， 在 通 氣 顯 像 上 顯 示 放 射 性 分 布 稀 疏 、缺 損 或 局 部 放 射 性 滯 留 。 圖 像 分 析 -異 常 肺 灌 注 圖 像2.放 射 性 分 布 異 常 與 臨 床 意 義 （ 1） 局 限 性 顯 像 劑 分 布 “ 熱 區(qū) ” ， 多 為 氣 道 狹 窄 時(shí) ，流 經(jīng) 該 處 的 氣 溶 膠 顆 粒 形 成 渦 流 而 沉 積 所 致 。 （ 2） 局 限 性 顯 像 劑 分 布 缺 損 區(qū) ， 可 表 現(xiàn) 為 一 側(cè) 肺 不 顯 影或 一 個(gè) 肺 葉 及 一 個(gè) 肺 段 顯 像 劑 分 布 缺 損 區(qū) ， 多 數(shù) 情 況 是 由于

26、各 種 肺 內(nèi) 病 變 導(dǎo) 致 的 氣 道 完 全 性 阻 塞 。 （ 3） 散 在 性 顯 像 劑 分 布 稀 疏 區(qū) 或 缺 損 區(qū) ， 這 是 由 于 小 氣道 或 肺 泡 內(nèi) 炎 性 病 變 浸 潤 ， 以 及 液 體 物 質(zhì) 的 充 盈 ， 使 肺 泡萎 縮 所 致 。 右上肺癌 前位 左前斜位 左側(cè)位 左后斜位 后位 右前斜位 右側(cè)位 右后斜位 肺 通 氣慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 ： 通 氣 障 礙 區(qū) 可 見 斑 塊 樣 放 射 性 稀 疏 、 缺 損 內(nèi) 容 第 一 節(jié) 肺 灌 注 與 通 氣 功 能 顯 像 第 二 節(jié) 臨 床 應(yīng) 用 第 三 節(jié) 雙 下 肢 深 靜

27、 脈 顯 像 第 四 節(jié) 與 相 關(guān) 影 像 學(xué) 比 較 V/Q 顯 像 比 較 分 析 主 要 觀 察 兩 種 影 像 相 同 解 剖 部 位 的 放 射 性 分布 改 變 情 況 ,常 見 有 以 下 幾 種 情 況 :1. 匹 配 同 一 部 位 或 多 部 位 二 者 放 射 性 分 布 改 變 的 大 小 、形 狀 、 范 圍 等 方 面 基 本 一 致 。 主 要 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 、 支 氣 管 炎 、 支 氣 管擴(kuò) 張 、 肺 泡 病 、 肺 大 泡 、 先 天 性 心 臟 病 、 肺 水 腫 、哮 喘 、 肺 外 傷 血 腫 、 胸 腔 積 液 、 支 氣

28、管 肺 癌 等 腫瘤 。 2.不 匹 配 通 常 是 指 肺 灌 注 影 像 異 常 （ 放 射 性 分 布 稀疏 缺 損 ） ， 而 同 部 位 肺 通 氣 未 見 明 顯 異 常 或 異常 部 位 的 范 圍 和 程 度 都 小 于 肺 灌 注 顯 像 的 改 變 。 多 見 于 急 慢 性 肺 動(dòng) 脈 血 栓 栓 塞 、 其 他 病 因（ 如 吸 毒 和 醫(yī) 源 性 原 因 ） 引 起 的 肺 栓 塞 、 支 氣 管肺 癌 、 縱 隔 肺 門 腺 瘤 以 及 其 他 胸 、 肺 腫 瘤 ， 另 外肺 動(dòng) 脈 發(fā) 育 不 全 、 脈 管 炎 、 放 療 等 。 3.反 向 肺 通 氣 /灌

29、 注 不 匹 配 指 肺 通 氣 影 像 顯 示 放 射 性 稀 疏 或 缺 損 ， 而灌 注 影 像 未 見 相 應(yīng) 改 變 或 改 變 范 圍 小 或 輕 。 氣 道 阻 塞 、 肺 動(dòng) 脈 高 壓 、 COPD、 肺 炎 、 支氣 管 肺 發(fā) 育 不 良 、 機(jī) 械 性 通 氣 所 致 肺 不 張 、 肺移 植 、 胸 腔 積 液 、 代 謝 性 堿 中 毒 、 對(duì) 側(cè) 肺 血 栓性 動(dòng) 脈 梗 阻 、 小 細(xì) 胞 肺 癌 （ 移 行 性 ） 以 及 先 天性 心 臟 病 等 。 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 肺栓塞(PE)是指各種栓子進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病

30、理生理綜合癥,它包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞因其發(fā)病率高，誤診、漏診率高和病死率高,而逐漸引起臨床的重視。 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 國外資料顯示： 肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三位。 其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1 /3的病人是由于猝死造成的。 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 肺通氣/灌注顯像是簡(jiǎn)單而安全的無創(chuàng)性診斷PE的方法，應(yīng)用較廣泛。PE特征性改變?yōu)?病灶栓塞區(qū)域血流灌注缺失，而通氣正常。阜外醫(yī)院的資料顯示，對(duì)PE診斷的陽性率在9 5 %以上，PE診斷的敏感性幾乎為1 0 0 %。且肺灌注掃描無創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)

31、短,敏感性高，并可直觀顯示栓塞范圍和程度，作出定量診斷。 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 肺通氣/灌注顯像診斷肺栓塞的原理：1 .肺組織的血液供應(yīng)由兩部分組成；2 .肺動(dòng)脈分支栓塞后，支氣管動(dòng)脈可借助吻合支供應(yīng)肺組織，通氣功能正常，肺通氣顯像表現(xiàn)陰性 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 灌注呈缺損態(tài)放射性分布通氣放射性分布正常 肺灌注顯像 肺通氣顯像 通 氣 與 灌 注 圖 像 “ 不 匹 配 ” 一、肺栓塞的診斷和療效觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)（PIOPED標(biāo)準(zhǔn)）1 .高度可能性：（準(zhǔn)確率8 0 %）灌注缺損7 5 %，無相應(yīng)的肺通氣和胸片未見異常，2個(gè)以上肺段的灌注缺損而通氣及胸片未見異常；2 .中度可能性： （準(zhǔn)

32、確率2 0 8 0 %） 單個(gè)肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；3 .低度可能性： （準(zhǔn)確率1 0 2 0 %） 肺灌注缺損區(qū)范圍小于X線胸片異常（如肺炎、肺不張等）；肺灌注缺損灌注缺損;4 .正?；驑O低可能性：無灌注缺損；灌注缺損區(qū)同通氣缺損區(qū)、X線胸片病變區(qū)。 病例1 患 者 女 、 73歲 、 因 活 動(dòng)后 氣 短 1月 余 入 院 .血 氣 分 析 ： PaO2 : 56 mmhg PaCO2 : 29.2mmhg胸 片 ： 左 心 室 增 大 ， 余未 見 異 常 。臨 床 診 斷 :冠 心 病 ? 肺 栓塞 ?右 肺 上 葉 ， 右 肺 中 葉 外段 ， 左 肺 下 葉 背 段

33、、 后外 基 底 段 等 多 發(fā) 肺 段 栓 塞 患 者 男 、 77歲 、 因 活 動(dòng)后 頭 暈 、 氣 短 、 胸 悶 、雙 下 肢 浮 腫 2天 ， 暈 厥 1次 入 院 。X光 胸 片 :未 見 異 常 。超 聲 心 動(dòng) 圖 :三 尖 瓣 大 量返 流 ,肺 動(dòng) 脈 壓 增 高 (59mmhg).血 氣 :PaO 2:60.7mmhg PaCO2 : 37.6mmhg ECG： 未 見 異 常 。臨 床 診 斷 :肺 栓 塞 ？ECT:左 肺 上 葉 尖 后 段 、上 舌 段 及 下 葉 后 基 底 段及 右 肺 上 葉 尖 段 、 前 段局 部 、 中 葉 及 下 葉 背 段血 流

34、灌 注 減 低 、 缺 失 。 病例2 行 溶 栓 治 療 后 :病例2 患 者 男 、 64歲 、 因 活 動(dòng) 后胸 悶 、 氣 短 2月 ,心 悸 半 天入 院 .曾 有 暈 厥 史 .胸 腔 超 聲 ： 左 側(cè) 胸 腔 積 液 ，右 側(cè) 胸 腔 未 見 異 常 。胸 部 CT： 左 肺 舌 葉 大 片 狀高 密 度 影 ,左 側(cè) 少 量 胸 腔 積液 ,左 側(cè) 葉 間 積 液 ,心 包 積 液 ,右 中 葉 索 條 影 。血 氣 :PaO 2 :128mmhg , PaCO2:26.9mmhg臨 床 診 斷 :1、 結(jié) 核 性 多 發(fā) 性漿 膜 腔 積 液 2、 左 肺 繼 發(fā) 性肺 結(jié)

35、 核 3、 肺 栓 塞 ？ECT:左 肺 多 發(fā) 肺 段 通 氣 、灌 注 受 損 ， 兩 者 基 本 匹 配 ；未 見 明 確 肺 栓 塞 征 象 。 病例3 病例4 患 者 女 、 77歲 、 胸 悶 心 悸2年 ,加 重 伴 左 下 肢 水 腫 3天入 院 。既 往 史 ： 5年 前 發(fā) 現(xiàn) 雙 肺間 質(zhì) 纖 維 化 ； 雙 下 肢 靜 脈曲 張 多 年 。CT: 左 肺 上 葉 ,右 肺 中 葉 及雙 肺 下 葉 多 發(fā) 小 片 絮 狀 影 ,雙 肺 多 發(fā) 索 條 影 。血 氣 :PaO 2 :104mmhg PaCO2:38.6mmhg臨 床 診 斷 : 1、 高 血 壓 3級(jí) ，

36、2、 肺 間 質(zhì) 纖 維 化 ， 3、 肺栓 塞 ？ECT:雙 肺 多 發(fā) 通 氣 受 損 ，灌 注 顯 像 近 正 常 。 患 者 男 、 32歲 、 左 下 肢 靜脈 曲 張 術(shù) 后 5天 ， 突 然 出現(xiàn) 胸 悶 、 呼 吸 困 難 一 天 ，無 暈 厥 癥 狀 。 查 體 ： 左 下肢 周 徑 明 顯 長 于 右 側(cè) 。X線 胸 片 :未 見 異 常 .超 聲 心 動(dòng) 圖 :肺 動(dòng) 脈 壓 升 高 。血 氣 : PaO2:46mmhgPaCO 2 : 23.2mmhg臨 床 診 斷 : 1、 左 下 肢 靜 脈曲 張 術(shù) 后 2、 肺 栓 塞 ？ECT:雙 肺 多 發(fā) 多 肺 段 栓

37、塞 ，右 肺 動(dòng) 脈 近 完 全 栓 塞 改 變 病例5 二、COPD的診斷評(píng)價(jià) 肺 通 氣肺 灌 注 慢性阻塞性肺疾病V/Q 顯 像 COPD 通氣功能受損更嚴(yán)重V/Q 顯 像 第 三 節(jié) 下 肢 靜 脈 顯 像 與深 靜 脈 血 栓 顯 像 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 （ DVT） 是 指 血 液 在 深 靜 脈 血管 內(nèi) 不 正 常 的 凝 結(jié) ,阻 塞 管 腔 ,導(dǎo) 致 靜 脈 血 回 流 障 礙 。 全身 主 干 靜 脈 均 可 發(fā) 病 ， 尤 其 是 下 肢 靜 脈 ， 又 以 左 下 肢 最為 多 見 ， 男 性 略 多 于 女 性 。 下 肢 深 靜 脈 血 栓 若 未

38、 及 時(shí) 治療 ， 將 造 成 程 度 不 一 的 慢 性 深 靜 脈 功 能 不 全 ， 甚 至 致 殘 ，在 急 性 階 段 由 于 血 栓 脫 落 所 引 起 的 肺 梗 塞 是 臨 床 猝 死 的常 見 原 因 之 一 。 約 有 1 0 % 的 患 者 并 發(fā) 肺 栓 塞（ pulmonary embolism， PE） ， 而 90%以 上 的 肺 栓 塞 患者 的 栓 子 來 源 于 下 肢 。 常 規(guī) 探 測(cè) DVT的 方 法 有 CT、 MRI、 靜 脈 血管 造 影 和 多 普 勒 超 聲 顯 像 。 與 之 相 比 ， 核 素顯 像 可 以 進(jìn) 行 全 身 成 像 ， 因

39、 此 ， 可 一 次 性 完成 對(duì) 下 肢 血 栓 和 肺 栓 塞 的 探 測(cè) ， 且 可 鑒 別 新鮮 與 陳 舊 性 血 栓 。第 三 節(jié) 下 肢 靜 脈 顯 像 與深 靜 脈 血 栓 顯 像 下肢靜脈解剖 下肢靜脈分為深、淺兩組，以及深、淺靜脈之間的交通靜脈。淺靜脈最終匯入深靜脈。 下肢深靜脈 足與小腿的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，均為兩條，脛前和脛后靜脈匯成腘靜脈，腘靜脈穿肌腱裂孔移行為股靜脈，股靜脈在腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。 下肢靜脈解剖 下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈。大隱靜脈為全身最長的皮下靜脈，在足內(nèi)側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿及大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝處收集腹壁淺靜脈、陰

40、部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、旋髂淺靜脈后，匯入股總靜脈。小隱靜脈在足外側(cè)起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方沿小腿后外側(cè)上行，至小腿上段，穿過深筋膜匯入腘靜脈。其分支與大隱靜脈分支相互吻合，形成淺靜脈網(wǎng)。 正常影像 由脛靜脈至下腔靜脈依次顯影，形成倒“丫”字形，血管影像光滑，顯像劑充盈良好，形態(tài)連貫、單一，無放射性缺缺損或局部放射性濃聚； 淺靜脈不顯影，無側(cè)枝循環(huán)； 松開止血帶并活動(dòng)后行延遲顯像，遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)無放射性滯留。 深靜脈正常影像 淺靜脈正常影像 異常影像 當(dāng)有下肢深靜脈血栓形成（DVT）時(shí)，可見相應(yīng)靜脈出現(xiàn)放射性充盈缺損或側(cè)支循環(huán)，延遲顯像見遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)有放射性滯留。 完全梗阻 梗阻以上部

41、位不顯像，梗阻以下有放射性滯留或靜脈擴(kuò)張，有時(shí)可見側(cè)支血管的形成。 不完全梗阻 梗阻部位放射性較對(duì)側(cè)明顯低，梗阻以下有放射性滯留或有側(cè)支形成。 靜脈血栓形成 靜脈血栓形成 靜脈血栓形成 靜脈血栓形成 第四節(jié) 與相關(guān)影像學(xué)比較 超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：由于胸廓、肺臟等的影響，往往不能清晰顯示圖像； 雙下肢深靜脈超聲顯像對(duì)于診斷DVT具有獨(dú)特價(jià)值。研究顯示，雙下肢深靜脈放射性核素顯像與雙下肢深靜脈超聲顯像對(duì)照分析，符合率為8 0 .1 %。 第四節(jié) 與相關(guān)影像學(xué)比較 CT肺血管造影（CTPA） 對(duì)段以下肺血管容易出現(xiàn)假陰性；腎衰竭患者慎行；造影劑過敏者禁用；診斷準(zhǔn)確程度與醫(yī)師水平相關(guān)。 磁共振肺血管造影（MRPA）影像類似于導(dǎo)管造影，但敏感性、特異性較低。安裝起搏器患者不能進(jìn)行檢查。 第四節(jié) 與相關(guān)影像學(xué)比較 導(dǎo)管肺血管造影（CPA） 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以顯示病變部位、范圍、程度和肺循環(huán)的功能狀態(tài)。 適應(yīng)證必須從嚴(yán)掌握（病死率約0 .5 %，重要并發(fā)癥發(fā)生率約6 %）；對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較高。 在 PTE 和 DVT 的診斷中，核素顯像是篩查的首先方法。