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1、家庭病床康復護理 什么叫家庭病床康復護理 由 社 區(qū) 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 機 構(gòu) 為 病 人 開 設 家 庭 病 床 ， 由 醫(yī) 護 人 員 定 期 上 門進 行 基 本 的 康 復 治 療 ， 康 復 護 理 及 訓 練 ， 目 的 是 能 對 各 種 康 復 期病 人 消 除 或 減 輕 功 能 上 的 殘 損 ， 最 大 限 度 地 恢 復 和 提 高 生 活 、 勞動 和 學 習 等 各 種 自 理 能 力 ， 克 服 心 理 壓 力 ， 在 家 庭 中 能 進 行 自 我護 理 和 自 我 訓 練 ， 在 盡 可 能 的 范 圍 內(nèi) ， 逐 步 走 向 社 會 并 參 與 正 常的 社

2、會 活 動 。 社區(qū)家庭病床醫(yī)務人員團隊合作 全 科 醫(yī) 療 康 復 指 導 康 復 治 療 康 復 護 理 宣 傳 教 育 患 者 （ 家 屬 ）全 科醫(yī) 生康 復 師 護 士 腦 卒 中 偏 癱 的 康 復護 理 腦 卒 中 （ stroke） 又 稱 腦 血 管 意 外(cerebro vascular accident)， 是 一組 急 性 起 病 的 腦 血 液 循 環(huán) 障 礙 疾 病 ， 以起 病 急 驟 ， 出 現(xiàn) 局 灶 性 神 經(jīng) 功 能 缺 失 為特 征 。 腦 卒 中 的 全 面 康 復缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 不同時期康復護理的

3、重點： 急 性 期 、 早 期 觀 察 殘 疾 情 況 ； 預 防 感 染 、 壓 瘡 、 攣 縮 、 畸 形 、 萎 縮 。 功 能 恢 復 期 潛 在 能 力 的 激 發(fā) ； 殘 余 機 能 的 保 持 和強 化 ； 日 常 生 活 活 動 能 力 的 再 訓 練 ； 康 復 輔 助 用 具 的使 用 指 導 等 急性期 以 臨 床 搶 救 為 主 ， 預 防 并 發(fā) 癥 、 繼發(fā) 性 損 害 和 廢 用 結(jié) 合 征 。 康 復 措 施 應 早 期 介 入 ， 主 要 措 施 有良 好 肢 位 擺 放 、 被 動 運 動 、 早 期 床上 活 動 、 手 法 按 摩 。 急 性 期 (軟

4、癱 期 ) 通 常 指 發(fā) 病 到 2 周 內(nèi) 這 一 段 時 間 ， 這 一 時 期 應以 搶 救 為 主 ， 盡 早 開 展 康 復 治 療 ， 可 以 預 防 并發(fā) 癥 和 繼 發(fā) 性 損 害 ， 為 順 利 進 行 恢 復 期 康 復 治療 打 下 基 礎(chǔ) 。 肌力與肌張力的區(qū)別 肌 力 是 指 肌 肉 收 縮 的 力 量 ， 是 人 的 機 體 或 機 體 的 某 一 部 分 肌 肉工 作 （ 收 縮 或 舒 展 ） 時 克 服 內(nèi) 外 阻 力 的 能 力 。 肌 張 力 是 肌 肉 靜 止 松 弛 狀 態(tài) 下 的 緊 張 度 。 肌 張 力 是 維 持 身 本 各種 姿 勢 以 及

5、 正 常 運 動 的 基 礎(chǔ) ， 并 表 現(xiàn) 為 多 種 形 式 。 說 的 通 俗 點 ，肌 張 力 高 的 時 候 肢 體 發(fā) 僵 ， 很 緊 ， 甚 至 肢 體 像 一 根 棍 。 肌 張 力 低的 時 候 ， 肢 體 很 松 ， 你 會 覺 得 檢 查 的 時 候 沒 有 任 何 抵 抗 。 肌力的分級：. 0 級 肌 肉 完 全 麻 痹 ， 觸 診 肌 肉 完 全 無 收 縮 力 級 肌 肉 有 主 動 收 縮 力 ， 但 不 能 帶 動 關(guān) 節(jié) 活 動 【 可 見 肌 肉 輕 微收 縮 】 級 可 以 帶 動 關(guān) 節(jié) 水 平 活 動 ， 但 不 能 對 抗 地 心 引 力 【 肢

6、體 能 在床 上 平 行 移 動 】 級 能 對 抗 地 心 引 力 做 主 動 關(guān) 節(jié) 活 動 ， 但 不 能 對 抗 阻 力 肢 體 可以 克 服 地 心 吸 收 力 ， 能 抬 離 床 面 級 能 對 抗 較 大 的 阻 力 ， 但 比 正 常 者 弱 【 肢 體 能 做 對 抗 外 界 阻力 的 運 動 】 級 正 常 肌 力 【 肌 力 正 常 ， 運 動 自 如 】 方 法 如 下 ：良 好 肢 位 擺 放 ； 肢 體 放 置 于 抗 痙 攣 體 位 ， 每 2小 時 變 換1次 體 位 。 患 側(cè) 臥 位 時 ， 使 患 肩 前 伸 ， 將 患 肩 拉 出 ，避 免 受 壓 和

7、后 縮 ， 肘 關(guān) 節(jié) 伸 直 ， 前 臂 外 旋 ， 指 關(guān) 節(jié)伸 展 。 患 側(cè) 髖 關(guān) 節(jié) 伸 展 ， 膝 關(guān) 節(jié) 微 屈 ， 健 腿 屈 曲 向前 置 于 體 前 的 支 撐 位 枕 上 。 該 體 位 可 以 增 加 患 側(cè) 感覺 輸 入 ， 牽 拉 整 個 偏 癱 側(cè) 肢 體 ， 有 助 于 防 治 痙 攣 。健 側(cè) 臥 位 是 患 者 最 舒 適 的 體 位 ， 患 肩 前 伸 ， 肘 、 腕、 指 各 關(guān) 節(jié) 伸 展 ， 放 在 胸 前 的 枕 上 ， 上 方 向 頭 頂 方向 上 舉 約 100 ， 患 腿 屈 曲 向 前 放 在 身 體 前 面 的 另 一支 撐 枕 上 ，

8、 髖 關(guān) 節(jié) 自 然 屈 曲 ， 足 不 要 內(nèi) 翻 。 圖2 -1 患側(cè)臥位 圖2 -2 健側(cè)臥位 圖2 -3 仰臥位 圖2 -4 肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展 圖2 -6 Bobath握手 圖2 -7 上肢自助被動運動 下 肢 的 運 動軀 干 運 動橋 式 運 動踝 關(guān) 節(jié) 運 動趾 指 運 動 圖2 -8 雙側(cè)橋式運動 圖2 -9 單橋訓練 圖2 -1 0 牽張腘繩肌 圖2 -1 1 牽張腘繩肌 圖2 -5 牽張跟腱，預防足下垂 翻 身避 免 拖 、 拉 、 拽 等 動 作應 囑 患 者 用 健 手 托 住 患 側(cè) 的 肘 部 ，健 腿 插 入 患 腿 的 下 方在 軀 干 轉(zhuǎn) 向

9、一 側(cè) 的 同 時 ， 家 屬 的 雙 手 分 別 放 于患 者 的 肩 和 臀 部 ， 幫 助 患 者 向 健 側(cè) 或 患 側(cè) 翻 身。 翻身1 、 向 患 側(cè) 翻 身(1 )患 者 仰 臥 ， 雙 手 交 叉 ， 患 手 拇 指 在 健 側(cè)拇 指 前 方 。(2 )雙 上 肢 伸 展 ， 并 向 頭 的 上 方 上 舉 下 肢 屈膝 。(3 )雙 上 肢 伸 展 ， 在 頭 上 方 擺 動 。 借 助 擺 動的 慣 性 動 身 體 翻 向 患 側(cè) (圖 1 -5 ）2 、 向 健 側(cè) 翻 身(1 )患 者 仰 臥 ， 雙 上 肢 屈 曲 抱 胸(2 )健 腿 屈 曲 ， 健 側(cè) 腳 插 入

10、 患 側(cè) 腿 的 下 方 鉤住 。(3 )在 身 體 旋 轉(zhuǎn) 同 時 ， 利 用 健 側(cè) 伸 膝 的 力 量帶 動 患 側(cè) 身 體 翻 向 健 側(cè) （ 圖 1 -6 ） 。 注意點 要 特 別 注 意 ： 早 期 的 床 上 主 動 性 康 復 活 動 都 是 在 拮抗 著 抗 重 力 肌 痙 攣 的 體 位 或 姿 勢 下 進 行 的 。 特 別 是在 軟 癱 期 過 后 ， 不 要 輕 易 進 行 抗 重 力 肌 的 肌 力 訓 練， 以 防 出 現(xiàn) 嚴 重 的 痙 攣 （ 誤 用 綜 合 征 ） ?；?者 不 需 他 人 幫 助 自 己 從 平 臥 位 向 患 側(cè) 翻 身 并 從 患側(cè)

11、起 坐 ， 則 表 明 患 者 軀 干 肌 的 功 能 基 本 恢 復 。 這 提示 床 上 的 訓 練 基 本 可 以 結(jié) 束 了 。 恢復期的治療（2周-3個月） 這 一 期 指 軟 癱 期 過 后 ， 癱 瘓 側(cè) 肌 張 力 開 始 增 高 、 出 現(xiàn) 痙 攣直 至 痙 攣 大 部 分 消 退 的 一 段 時 期 。 一 般 為 病 后 2周 至 3個 月的 時 間 。 這 一 期 中 患 者 的 主 動 性 運 動 開 始 恢 復 ， 但 由 于 聯(lián)合 反 應 、 共 同 運 動 的 存 在 和 抗 重 力 肌 的 痙 攣 而 使 運 動 不 能很 好 隨 意 、 協(xié) 調(diào) 地 進 行

12、， 更 完 成 不 了 精 細 、 快 速 的 運 動 。選 擇 性 的 、 分 離 的 、 隨 意 運 動 需 要 比 較 長 時 間 的 訓 練 才 能逐 步 形 成 。 方 法 如 下1. 提 高 上 肢 控 制 能 力 的 訓 練 ；2. 坐 位 平 衡 訓 練 ；3. 坐 、 站 的 轉(zhuǎn) 換 及 床 到 輪 椅 的 轉(zhuǎn) 移 訓 練 ；4. 站 立 平 衡 訓 練 ；5. 患 腿 持 重 訓 練 ；6. 踝 背 屈 、 屈 膝 運 動 訓 練 7.膝 穩(wěn) 定 性 控 制 訓 練 ；8.步 行 訓 練 ； 9. 上 下 臺 階 訓 練 ；10.矯 形 支 具 和 輔 助 步 行 器 的

13、應 用 訓 練 ， 如 足 內(nèi) 翻 矯正 器 .11.作 業(yè) 治 療 ： 提 高 日 常 生 活 活 動 能 力 。 結(jié) 合 其 他 治療 實 施 全 面 的 康 復 處 理 。 （ 一 ） 床 椅 子 的 轉(zhuǎn) 移 . 從 床 上 坐 到 椅 子 上 轉(zhuǎn) 移 訓 練從椅子移到床鋪 坐 位 訓 練正確坐姿不良坐姿 調(diào)整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位 轉(zhuǎn) 移 訓 練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身 向患側(cè)翻身從床上坐起 恢 復 后 期 （ 3 個 月 -6 個 月 ） 在 痙 攣 基 本 控 制 之 后 ， 患 者 的 分 離 運 動 逐 步 形 成 ， 偏 癱 肢 體 的 部分 功 能

14、 已 開 始 恢 復 ， 但 仍 不 能 完 成 比 較 精 細 的 ， 協(xié) 調(diào) 的 隨 意 運動 ， 尤 其 不 能 完 成 比 較 快 速 的 運 動 ， 肌 力 仍 較 弱 。 所 以 這 一 階 段目 的 是 進 一 步 產(chǎn) 生 精 細 、 協(xié) 調(diào) 、 快 速 的 隨 意 運 動 ， 并 可 以 考 慮 進行 肌 力 訓 練 ， 步 態(tài) 姿 勢 也 需 進 一 步 糾 正 。 1 .再 繼 續(xù) 糾 正 步 態(tài) 的 基 礎(chǔ) 上 ， 是 身 體 的 運 動 功 能 進 一 步 接 近 正 常 ； 2 .更 高 水 平 的 平 衡 功 能 的 訓 練 ； 3 .實 用 行 走 和 階 梯 訓

15、 練 ； 4 .提 高 日 常 生 活 能 力 的 訓 練 。 爭 取 達 到 生 活 自 理 。 訓 練 中 的 注 意 事 項保 持 穩(wěn) 定 的 情 緒避 免 過 于 疲 勞訓 練 時 間 和 運 動 量 肩部并發(fā)癥的護理 肩 手 綜 合 征 肩 關(guān) 節(jié) 半 脫 位 足 下 垂 內(nèi) 翻 痙 攣 并 發(fā) 癥 一 ： 肩 手 綜 合 癥 其 發(fā) 生 率 在 2 0 %左 右 ， 最 早 在 發(fā) 病 后 3 天 ，遲 至 6 個 月 后 發(fā) 生 。 6 7 .1 %在 病 后 3 個 月 內(nèi) 發(fā) 生 ，一 旦 發(fā) 生 肩 手 綜 合 癥 ， 應 及 時 治 療 。 可 取 得 良 好的 效 果

16、， 目 的 是 減 輕 浮 腫 及 疼 痛 。 、 肩 手 綜 合 征 的 治 療 方 法 ：應 及 早 進 行 治 療 ， 目 的 在 于 減 輕 水 腫 ， 緩 解 疼 痛 與 僵 硬 。(1 )患 肢 擺 放 位 患 者 臥 位 時 可 適 當 抬 高 患 側(cè) 上 肢 ； 坐 位 時 可將 患 側(cè) 上 肢 置 于 身 前 桌 子 上 并 使 腕 部 輕 度 背 屈 ， 以 利 于 靜脈 和 淋 巴 的 回 流 。(2 )避 免 腕 部 屈 曲 應 在 2 4 小 時 內(nèi) 維 持 腕 關(guān) 節(jié) 保 持 背 屈 曲 位 ，以 改 善 靜 脈 回 流 。 可 使 用 石 膏 制 的 小 夾 板

17、輔 助 腕 關(guān) 節(jié) 保 持固 定 位 置 ， 直 至 水 腫 與 疼 痛 消 失 ， 手 的 顏 色 恢 復 正 常 。 (3 )向 心 性 加 壓 纏 繞 治 療 師 用 一 根 粗 約 1 -2 毫 米 的 長 線 ， 從 遠端 到 近 端 ， 先 纏 繞 拇 指 ， 再 纏 繞 其 他 手 指 ， 最 后 纏 繞 手 掌 和手 背 ， 纏 繞 至 腕 關(guān) 節(jié) 以 上 ， 隨 后 立 即 除 去 繞 線 ， 可 暫 時 減 輕浮 腫 。4 )冷 熱 交 替 治 療 使 用 9 .4 1 1 .1 的 冷 水 和 4 2 左 右 的 熱水 浸 泡 患 手 ， 每 次 冷 水 1 分 鐘 ，

18、熱 水 半 分 鐘 ， 每 日 交 替 浸 泡3 0 分 鐘 。 5 )主 動 運 動 要 鼓 勵 患 者 做 主 動 運 動 。 在 肩 胛 骨 活 動 后 ， 可在 上 肢 上 舉 的 情 況 下 進 行 主 動 活 動 訓 練 ， 刺 激 患 側(cè) 上 肢 功能 恢 復 的 任 何 活 動 均 可 使 用 ， 尤 以 抓 握 動 作 為 主 。 在 浮 腫和 疼 痛 消 除 之 前 不 宜 練 習 使 伸 展 的 患 側(cè) 上 肢 持 重 的 活 動 。(6 )被 動 運 動 在 患 者 臥 位 、 患 側(cè) 上 肢 上 舉 的 情 況 下 予 以 輕 柔的 被 動 運 動 可 防 治 肩 痛

19、 ， 維 持 關(guān) 節(jié) 活 動 度 ， 糾 正 前 臂 旋 前并 促 使 旋 后 功 能 的 恢 復 。 (7 )藥 物 治 療(8 )手 術(shù) 若 其 他 治 療 均 無 效 果 ， 可 行 掌 指 關(guān) 節(jié) 掌 側(cè) 的 腱 鞘 切開 或 切 除 術(shù) 并 發(fā) 癥 二 ： 肩 關(guān) 節(jié) 半 脫 位 其 發(fā) 生 率 在 6 0 -7 0 %多 數(shù) 在 病 后 3 周 內(nèi) 。 因 為 穩(wěn)定 肩 關(guān) 節(jié) 的 周 圍 肌 肉 ， 如 崗 上 肌 ， 崗 下 肌 ， 三 角 肌 ，胸 大 肌 ， 胸 小 肌 的 松 弛 ， 使 固 定 肩 關(guān) 節(jié) 的 穩(wěn) 定 機 構(gòu)強 度 降 低 ， 加 上 患 側(cè) 上 肢 的

20、 重 力 牽 引 使 其 向 下 移 位 ，使 肩 關(guān) 節(jié) 脫 離 正 常 位 置 所 致 。 發(fā) 癥 三 ： 足 下 垂 內(nèi) 翻 在 中 風 后 身 體 有 一 個 自 然 恢 復 的 過 程 ， 出 現(xiàn)肌 肉 緊 張 ， 會 逐 步 出 現(xiàn) 足 下 垂 內(nèi) 翻 ， 影 響 今 后 腳掌 著 地 步 行 功 能 ， 所 以 同 樣 需 要 早 期 康 復 糾 正 逐步 出 現(xiàn) 的 肌 張 力 升 高 ， 若 單 靠 運 動 糾 正 不 行 ， 則需 佩 帶 足 托 ， 減 少 痙 攣 ， 改 善 步 行 功 能 。 并 發(fā) 癥 四 ： 痙 攣 如 上 述 中 風 后 ， 身 體 有 一 個

21、自 然 恢 復 的 過 程 ，出 現(xiàn) 肌 肉 緊 張 ， 輕 微 活 動 ， 患 者 因 此 會 欣 喜 若 狂 ，反 復 多 次 自 行 訓 練 。 上 肢 的 屈 伸 及 手 的 抓 握 就 不 知這 是 誤 用 、 誤 練 ， 易 造 成 肌 肉 痙 攣 ， 由 于 反 復 痙 攣 ，可 能 使 肢 體 功 能 停 留 在 此 階 段 ， 無 法 繼 續(xù) 恢 復 ， 所以 一 定 要 在 治 療 師 指 導 下 循 序 漸 進 。 社區(qū)家庭環(huán)境主導 作 業(yè) 療 法 傳統(tǒng)中醫(yī) 電 療 氣壓療法 o伸指（輔助） o木插板 o沙袋 o滑輪 肩前屈 . 肩前屈（輔助） ） 肩前伸（輔助） 上樓梯

22、（輔助）. 站斜板 . 體操棒. 總 之 ， 護 士 在 對 患 者 幫 助 過 程 中 ， 要 認 識 到 ， 一 定 要 讓 患 者 參 加到 完 成 的 動 作 中 ， 讓 患 者 由 被 動 運 動 逐 步 過 渡 到 主 動 運 動 。 在 被動 幫 助 的 過 程 中 ， 不 斷 予 以 口 令 ， 逐 步 讓 患 者 了 解 掌 握 運 動 要 領(lǐng)， 達 到 主 動 運 動 的 目 的 。 護 士 在 輔 助 時 ， 要 對 患 者 的 運 動 量 、 部位 及 時 調(diào) 整 ， 還 要 注 意 輔 助 動 作 速 度 要 均 勻 緩 慢 。 隨 著 患 者 功 能的 恢 復 ，

23、可 以 減 少 輔 助 量 ， 調(diào) 整 相 應 輔 助 部 位 ， 盡 可 能 讓 患 者 早日 獨 立 、 主 動 完 成 家人的支持： 面 對 突 然 發(fā) 病 的 偏 癱 患 者 ， 家 人 應 可 能 陪 伴 在 病 人 身 邊 ， 要 給 予關(guān) 心 照 顧 ,增 強 患 者 戰(zhàn) 勝 疾 病 、 恢 復 生 活 能 力 的 信 心 ， 要 以 關(guān) 心體 貼 、 細 致 入 微 的 態(tài) 度 出 現(xiàn) 在 患 者 身 旁 ， 與 偏 癱 患 者 多 交 談 ， 多溝 通 ， 多 安 慰 ， 多 鼓 勵 ， 這 樣 可 改 變 其 煩 躁 多 慮 、 恐 懼 不 安 的 心理 狀 態(tài) ， 病 情

24、 穩(wěn) 定 后 ， 再 鼓 勵 病 人 進 行 患 肢 功 能 鍛 煉 ， 從 被 動 鍛煉 逐 漸 到 自 主 鍛 煉 ， 由 于 偏 癱 恢 復 過 程 較 長 ， 家 人 及 照 顧 者 一 定要 有 耐 心 的 對 待 患 者 ， 鼓 勵 患 者 要 堅 持 到 底 ， 同 時 可 舉 一 些 恢 復較 好 的 患 者 病 例 ， 使 他 們 堅 定 康 復 的 信 心 。 有 條 件 時 ， 可 以 讓 患者 與 其 他 的 偏 癱 病 人 在 一 起 互 相 溝 通 交 流 ， 增 強 其 康 復 的 信 心 ！ 病例分析： 洪 某 ， 女 性 ， 5 3 歲 。 主 訴 ： 左 側(cè)

25、 肢 體 乏 力 1 年 余 ， 加 重 伴 痹 痛 ， 頭 暈 1 周 。 病 史 ： 患 者 于 2 0 1 4 年 1 2 月 因 “言 語 不 利 伴 左 側(cè) 肢 體 乏 力急 診 入 院 治 療 。 診 斷 ： 1 .腦 出 血 ； 2 .腦 梗 死 ； 3 .高 血 壓病 3 級 ;4 .強 迫 癥 。 經(jīng) 治 療 病 情 好 轉(zhuǎn) 出 院 ， 出 院 后 遺 有 左側(cè) 肢 體 偏 癱 ， 長 期 由 其 家 人 門 診 代 取 藥 。 1 周 前 左 側(cè) 肢體 乏 力 加 重 ， 伴 痹 痛 ， 頭 暈 ， 未 作 任 何 治 療 ， 就 診 困難 由 家 屬 到 我 中 心 要

26、求 辦 理 家 庭 病 床 進 一 步 診 治 。 相關(guān)檢查 體 格 檢 查 ： T:3 6 .5 ,P:99次 /分 ， R： 20次 /分 。 BP：160/80mmHg.神 清 ， 對 答 切 題 ， 構(gòu) 音 不 清 ， 左 側(cè) 肢 體肌 力 3級 ， 右 側(cè) 肢 體 肌 力 4級 ， 左 側(cè) 肢 體 肌 張 力 增 高。 腱 反 射 （ +） ， 左 側(cè) 巴 氏 征 陽 性 ， 頸 軟 ， 克 氏 征 （-） ， 平 衡 功 能 差 。 討 論 ： 1、 患 者 存 在 哪 些 障 礙 （ 包 括 功 能 和 能 力 障 礙 ） ？ 2、 患 者 能 否 進 行 主 動 性 康 復 訓

27、 練 ？ 如 能 ， 請 簡 述其 理 由 并 簡 述 主 動 性 康 復 訓 練 包 括 哪 些 項 目 。 3、 康 復 訓 練 注 意 事 項 有 那 些 答案： ： 1 、 左 側(cè) 肢 體 運 動 障 礙 、 日 常 生 活 活 動 能 力 障 礙 （ 生 活 不 能 自 理 2 、 能 ， 因 為 患 者 神 智 清 楚 ， 病 情 穩(wěn) 定 ， 且 無 嚴 重 并 發(fā) 癥 主 動 性 康 復 項 目 包 括 ： 翻 身 練 習 、 坐 位 訓 練 等 床 上 基 本動 作 訓 練 ； 起 立 平 臺 訓 練 ； 健 手 輔 助 的 患 手 主 動 訓 練 ； 臥位 到 坐 立 位 的 體 位 轉(zhuǎn) 換 訓 練 3 、 運 動 量 不 宜 過 大 ； 漸 次 起 坐 ； 注 意 生 命 體 征 的 變 化 ， 控 制血 壓 ； 注 意 卒 中 后 抑 郁 等 心 理 問 題 ； 鼓 勵 患 者 自 主 運 動 。