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1、 精神科優(yōu)化護(hù)理記錄精神科優(yōu)化護(hù)理記錄1 1沐雨書屋沐雨書屋護(hù)理記錄 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對患者在住院期間護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄，也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整方案的重要依據(jù)之一，又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律制定依據(jù)。2 2沐雨書屋沐雨書屋 主要內(nèi)容 護(hù)理記錄原則 護(hù)理記錄要求 護(hù)理記錄內(nèi)容 簡化交班報(bào)告3 3沐雨書屋沐雨書屋 護(hù)理記錄原則 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一，即醫(yī)囑、醫(yī)療記錄、檢查單、化驗(yàn)單等有一處能夠體現(xiàn)時(shí)，護(hù)理記錄不再重復(fù)記錄。4 4沐雨書屋沐雨書屋護(hù)理記錄要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。按具體時(shí)間段寫，有連續(xù)性和完 整性。要記護(hù)士具體做的事情。凡需交班的患者，都要有護(hù)理記 錄。5

2、 5沐雨書屋沐雨書屋精神科護(hù)理記錄單新病人病情變化特殊治療請假離院返院病人出院6 6沐雨書屋沐雨書屋記錄內(nèi)容 新病人記錄頻率代/主訴患者入院時(shí)異常表現(xiàn)與護(hù)理安全有關(guān)的陽性癥狀和體征護(hù)理體檢異常情況給予相關(guān)的護(hù)理措施至少記錄九個(gè)班次以后有病情變化隨時(shí)記錄7 7沐雨書屋沐雨書屋新病人-病歷 11：30 患者因“疑被害、憑空聞?wù)Z24年”第五次住院，于11：30由愛人陪伴步入病區(qū)，表現(xiàn)神志清、衣著整，檢查合作，其愛人反映患者近來多疑、敏感、疑街上不認(rèn)識(shí)的人議論她，對她吐痰，覺得有人跟蹤她、用”電波“控制她，聽到有人說她生活作風(fēng)不好，飲食少，睡眠差，主要入睡困難。17:30 患者下午安靜，自理衛(wèi)生，中午

3、、晚上看護(hù)下各自進(jìn)食約二兩。8 8沐雨書屋沐雨書屋例如-入院：被動(dòng)接觸交談稱“有人跟蹤我、他們用”電波“控制的，聽到有人說我生活作風(fēng)不好，所以吃的少，睡不好。所以來住院的。予以心理安慰，告知環(huán)境的安全性。交班：入院后至交班前評(píng)估到的問題，實(shí)施措施的記錄，可采取點(diǎn)記錄方式。9 9沐雨書屋沐雨書屋住院期間出現(xiàn)病情變化精神癥狀沖動(dòng)、自傷、自殺、出走、噎食、拒食、幻聽、妄想等發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、藥物過敏等軀體癥狀1010沐雨書屋沐雨書屋沖動(dòng)病情飲食喂水衛(wèi)生如廁兩便翻身中途解除某根保護(hù)帶醫(yī)囑處理保護(hù)肢體血運(yùn)、皮膚醫(yī)囑停保護(hù)病情變化1111沐雨書屋沐雨書屋腹瀉色、性狀次數(shù)、量醫(yī)囑處理飲食伴隨癥狀

4、護(hù)理措施健康教育評(píng)價(jià)病情變化1212沐雨書屋沐雨書屋嘔吐色、性狀次數(shù)、量醫(yī)囑處理飲食伴隨癥狀護(hù)理措施健康教育評(píng)價(jià)病情變化1313沐雨書屋沐雨書屋便秘病情醫(yī)囑處理健康指導(dǎo)伴隨癥狀護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化1414沐雨書屋沐雨書屋發(fā)熱癥狀、主訴醫(yī)囑處理健康指導(dǎo)體溫護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化1515沐雨書屋沐雨書屋藥物過敏癥狀醫(yī)囑處理健康教育主訴護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化1616沐雨書屋沐雨書屋特殊治療-MECT首次需記錄病情，責(zé)任護(hù)士日班記錄健康宣教等夜班記錄療前準(zhǔn)備工作，注意事項(xiàng)交代責(zé)任護(hù)士記錄療后，如輪椅推回，協(xié)助臥床休息，測神志，呼吸等如有特殊情況隨時(shí)記錄1717沐雨書屋沐雨書屋請假離院由XX人請假離院XX天

5、，院外注意事項(xiàng)交待情況。1818沐雨書屋沐雨書屋返院病人XX點(diǎn)由XX人送返院，記錄在家情況（服藥、睡眠，是否有自殺、自傷、沖動(dòng)等行為，入院時(shí)的陽性癥狀在家是否還存在）安全檢查一次1919沐雨書屋沐雨書屋出院出院指導(dǎo)情況2020沐雨書屋沐雨書屋記錄危重癥病人病重/病危者，醫(yī)囑監(jiān)測意識(shí)、瞳孔和/或心電監(jiān)護(hù)者，記24小時(shí)出入量等。測生命體征2項(xiàng)或以上的2121沐雨書屋沐雨書屋記錄危重癥病人內(nèi)容內(nèi)容1.意識(shí)2.瞳孔3.T、P、R、BP4.血氧飽和度5.吸氧6.出入量7.皮膚情況8.管路護(hù)理9.約束護(hù)理10.病情觀察與 護(hù)理措施2222沐雨書屋沐雨書屋食物含水量折算表：100克食物含水量（ml）米飯65

6、；稀飯90；饅頭44；面條70；桔子88；蘋果87；梨子88；香蕉82；菠蘿90；番茄95；西瓜97；油條23；2323沐雨書屋沐雨書屋出入量統(tǒng)計(jì) 當(dāng)日上午7:00至次日上午7:00為24小時(shí)。24小時(shí)出入量在晨07:00結(jié)算。未滿24小時(shí)總結(jié)用藍(lán)筆寫明具體時(shí)數(shù)，如“16小時(shí)出入量總結(jié)”僅記“24小時(shí)出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其他內(nèi)容。病情記錄在病情觀察欄內(nèi)。2424沐雨書屋沐雨書屋意識(shí)描寫意識(shí)時(shí)應(yīng)有定向力判斷的描寫。例：呼之能應(yīng)，對答切題。而不是寫“意識(shí)清”定向力障礙是意識(shí)障礙的一個(gè)重要標(biāo)志，但有定向力障礙不一定有意識(shí)障礙。2525沐雨書屋沐雨書屋定向力判斷定向力（orientation）指一

7、個(gè)人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。時(shí)間定向包括對當(dāng)時(shí)所處時(shí)間如白天或晚上、上午或下午的認(rèn)識(shí)，以及年、季、月、日的認(rèn)識(shí)；地點(diǎn)定向或空間定向是指對所處地點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，包括所處樓層、街道名稱；人物定向是指辨認(rèn)周圍環(huán)境中人物的身份及其與患者的關(guān)系；自我定向包括對自己姓名、性別、年齡及職業(yè)等狀況的認(rèn)識(shí)。2626沐雨書屋沐雨書屋瞳孔寫到瞳孔就必需描述兩側(cè)大小、對光反射 例：1.瞳孔等大等圓（4mm,4mm）對光反應(yīng) 靈敏。2.雙側(cè)瞳孔等大等圓均為4mm,對光反應(yīng)遲鈍。3.測瞳孔為（4mm,6mm),左側(cè)對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)對光反應(yīng)消失。2727沐雨書屋沐雨書屋傷口傷口描寫應(yīng)具體寫體表位置及大小顏色(

8、根據(jù)身體縱軸)例：1.患者右手腕內(nèi)側(cè)見一43cm皮膚破損，已消毒處理。右腳踝內(nèi)側(cè)有一32cm紫紅色皮膚，據(jù)家屬反映可能是來院路上拖拽所致。2.患者尾骶部有一65cm暗紅色皮膚，據(jù)家屬反映為在家長期臥床所致。2828沐雨書屋沐雨書屋病情觀察及護(hù)理措施取消各班總結(jié)，有病情變化隨時(shí)記錄記錄時(shí)突出各時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)護(hù)理，有病情變化隨時(shí)記錄醫(yī)囑開/停病危/病重，先描述記錄當(dāng)時(shí)的病情及生命體征，不寫治療方案，直接寫遵醫(yī)囑予/停病危/病重。有軀體癥狀，醫(yī)囑臨時(shí)用藥需記錄出現(xiàn)的癥狀/處理/護(hù)理措施。2929沐雨書屋沐雨書屋注意點(diǎn)護(hù)理記錄中寫我們具體做的事情，沒做的事不要寫。不寫“再觀察、防跌倒、防沖動(dòng)、防自殺、專

9、人看護(hù)、置工作人員視線范圍內(nèi)看護(hù)等”，飲食：寫明XX兩；睡眠：入睡困難者寫XX點(diǎn)入睡，早醒者寫XX點(diǎn)起床，夜間時(shí)睡時(shí)醒的還要寫明“夜間睡眠XX小時(shí)”夜班用睡眠藥均交班和記錄3030沐雨書屋沐雨書屋注意點(diǎn)各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制記錄方式，如2010-08-09,15:06，月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0.各項(xiàng)記錄眉欄填寫完整，第一頁沒寫完不簽名，第二頁接著寫完后簽名。記錄時(shí)詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位數(shù)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，同一張紙上雙橫線不能超過2處，不得涂改。3131沐雨

10、書屋沐雨書屋簡化交班內(nèi)容簡單關(guān)鍵詞提醒交班原則交班原則3232沐雨書屋沐雨書屋交班報(bào)告順序新病人-危重病人特殊處置病人同時(shí)入院新病人中有危重病人，按床號(hào)順序?qū)懀眉t筆在名字的第二個(gè)字底下寫“新”，如遇二個(gè)字的名字則在名字下的中間寫“新”?！安∥！薄安≈亍庇眉t筆在名字中間寫”。3333沐雨書屋沐雨書屋 體溫單眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)筆填寫用藍(lán)筆填寫“日期”欄，每頁第一日寫年、月、日、如2010-12-30，其余6天只寫 日日，如31，如在6天中遇新的年、月應(yīng)寫 年、月，如2011-01-01，連續(xù)性02、03等。當(dāng)月、日為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0，如02-09住院日數(shù)，入院日起為“1”，連續(xù)寫至出院。住院

11、日數(shù)為單位數(shù)，不需加03434沐雨書屋沐雨書屋 體溫單入、出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間用紅筆縱行在40-42相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制，精確到分鐘，一律用中文中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。請假離院、續(xù)假、拒測體溫、外出等在34-35 之間用藍(lán)筆縱行蓋章和填寫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連線。3535沐雨書屋沐雨書屋體溫單 體溫：新病人每天測量體溫、脈搏兩次 (06:00-14:00)，連續(xù)3天后一般患者每天14:00測體溫、脈搏一次。體溫正常值：口腔37（36.3-37.2);腋下36.5（36.0-37.0）；肛溫37.5（36.5-37.7）。3636沐雨書屋沐雨書屋體溫單發(fā)熱病人的體溫:（

12、1）用什么表量就畫什么，如我們精神科病房用腋表就畫腋溫，以藍(lán)“X”表示，不需轉(zhuǎn)化為肛溫后畫。肛表就畫肛溫，用藍(lán)”O(jiān)”表示。脈搏用紅點(diǎn)表示。（2）患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測。復(fù)測符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以小寫英文字母“v”表示核實(shí)3737沐雨書屋沐雨書屋體溫單發(fā)熱病人測量體溫、脈搏的次數(shù)腋溫：37.5-37.9 3次/日 6:00-14:00-18:0038.0-38.9 4次/日 6:00-10:00-14:00-18:00 大于等于39.0 6次/日 2:00-6:00-10:00-14:00-18:00-22:00體溫、脈搏重復(fù)：先畫藍(lán)叉表示體溫，在藍(lán)叉外畫紅圈表示脈搏3838沐雨書屋

13、沐雨書屋體溫單注：體溫超過39，可用溫水擦浴物理降溫。物理降溫半小時(shí)后復(fù)測體溫，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前體溫相連。體溫恢復(fù)正常3日后，可改每日一次。3939沐雨書屋沐雨書屋體溫單呼吸：不作常規(guī)測試，特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。如無抽搐電休克治療的患者，需測量呼吸，用數(shù)字表示。心率：醫(yī)囑單項(xiàng)測心率，用紅圈表示畫在體溫單上，不再畫脈搏，脈搏與心率之間不相連。4040沐雨書屋沐雨書屋體溫單睡眠：當(dāng)天14:00前出院、請假離院、外出要有前一天的睡眠。14:00以后出院、請假離院要有前一天的睡眠，并有當(dāng)天的體溫、脈搏、大便次數(shù)。4141

14、沐雨書屋沐雨書屋 體溫單大便次數(shù)：“0”表示，無大便 灌腸記錄：用分子式表示，-線上分子記錄表示 灌腸后大便大便次數(shù)，-線下分母記錄表示灌腸灌腸次數(shù) 表示灌腸1次后無大便 表示灌腸2次后大便3次 表示灌腸前已大便一次，經(jīng)2次灌腸后又解大 便3次 “”大便失禁 “”表示人工肛門 注：大便記錄為前一天14:00至當(dāng)天14:00的大便次數(shù)。外出病人當(dāng)天回來要補(bǔ)記大便次數(shù) 新病人14:00前入院，要有大便記錄。4242沐雨書屋沐雨書屋體溫單 入量：（1）記錄頻率：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（2）單位（ml）出量：（1）記錄頻率：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（2）如為導(dǎo)尿尿量，用（ml/c）表示4343沐雨書屋沐雨書屋體溫單血壓：新入院患者當(dāng)日測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。新病人入院應(yīng)測體重一次，入院時(shí)臥床、保護(hù)在床無法測量的寫“臥床”，等病人起 床后測量并記錄于測量日當(dāng)天的體溫單上。4444沐雨書屋沐雨書屋體溫單皮試：青霉素（陰性）青霉素（陽性）均占一行4545沐雨書屋沐雨書屋4646沐雨書屋沐雨書屋