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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,顱腦損,傷的急救護,理,概述,顱腦損傷（,head injury,）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。,顱腦損傷常見原因,顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。,顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦

2、損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。,臨床應(yīng)用分類,顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）,閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）,腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）,閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）,傷情輕重分類,輕型中型重型特重型,昏迷程度分類,格拉斯哥昏迷計分法,規(guī)范化治療內(nèi)容,院前救治,急診室處理,手術(shù)治療,NICU,或病房處理,院前救治,目標(biāo)：,使患者生存，重點是呼吸循環(huán)復(fù)蘇和支持。,院前急救,保持呼吸道通暢。,維持生命體征穩(wěn)定。（同時應(yīng)注意合并傷和多發(fā)傷的存在）,準(zhǔn)確的傷情判斷，并做好護理記錄。,盡早配合醫(yī)生實施治療措施。（,20%,甘露醇、激素類藥物等）,迅速轉(zhuǎn)運至有救治條件的醫(yī)

3、院,急診室急救,病史,監(jiān)測生命體征,體格檢查,輔助檢查,病史,詢問病史原則,簡捷、客觀、真實；,詢問對象,清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場目擊者及護送者；,詢問內(nèi)容,受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。,監(jiān)測生命體征,頭痛,頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。,意識障礙,意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（,30,分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。,監(jiān)測生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,

4、如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。,生命體征變化,伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。,體格檢查,包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查。,確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。,輔助檢查,頭顱,CT,檢查,建議,行頭顱、頸椎、胸部,CT,聯(lián)合檢查。,實驗室檢查 主要檢查疑血四項和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計失血量,。,初步診斷,顱腦損傷類型（閉合、開放）；顱腦損傷程度（輕、中、重、特重，,GCS,評分）,有無復(fù)合傷或休克,確認有無緊急手術(shù)指征或進監(jiān)護室指征,急診處理原則,搶救生命,解除腦疝。對于顱內(nèi)壓增高者要降低顱內(nèi)壓

5、，因為顱內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。,重視復(fù)合傷的治療，不能單考慮頭部情況。,急診室護理措施,頭位與體位 患者取平臥位，頭部抬高,1520,，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,立即使用心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測生命體征；密切觀察意識、瞳孔、四肢活動、頭痛嘔吐等情況；,急診室護理措施,保持呼吸道通暢，給予吸氧；嚴重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。,急診室護理措施,迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；,

6、配合醫(yī)生實施急救處理：心肺復(fù)蘇、氣管插管、緊急控制活動性出血、降低顱內(nèi)高壓等；,急診室護理措施,護送患者行,CT,檢查；,做好緊急開顱術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭、配血、導(dǎo)尿、戴識別帶、初步衛(wèi)生處置等；,通知病房或手術(shù)室，簡要說明患者病情；,護送患者入病房，途中嚴密觀察病情變化。與病區(qū)護士做好詳盡的交接班。,顱腦傷病人的觀察要點,a,、意識：意識分類，,Glasgow,昏迷評分法,b,、瞳孔,c,、生命體征,d,、神經(jīng)體征,e,、其他,Glasgow,昏迷評分法,瞳孔變化,傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。,傷后一段時間發(fā)生一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，

7、提示腦受壓或腦疝。,雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，光反應(yīng)靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。,雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態(tài)。,眼球不能外展伴復(fù)視，可能外展神經(jīng)損傷。,眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。,注意藥物對瞳孔的影響。,生命體征,生命體征包括,：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。,血壓,：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差加大，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。,呼吸：,特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式

8、或嘆息樣呼吸。,脈搏：,評估脈搏的脈率，節(jié)率，強弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中期慢而有力，晚期則快而弱。,神經(jīng)體征,原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。,繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。,若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。,其他,消化系統(tǒng)：,下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。,腦損傷分級,輕型,中型,重型,意識狀態(tài),GCS,1315,分,912,分,38,分,昏迷時間,6,小時,原發(fā)腦傷,腦震蕩,輕度腦挫裂傷,廣泛腦挫裂傷，腦,干損傷

9、,繼發(fā)腦傷,無,顱內(nèi)小血腫,顱內(nèi)血腫,神經(jīng)系統(tǒng),陽性體征,無,輕度,明顯,生命體征,改變,無,輕度,明顯,顱腦損傷急診手術(shù),頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù)：,頭皮損傷,顱骨骨折手術(shù),開顱血腫清除術(shù),：顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、或腦干血腫,鉆孔引流術(shù),：針對液化的慢性硬膜下血腫、腦室內(nèi)血腫,去骨瓣減壓術(shù),：針對彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等。,急救護理,腦疝的搶救,一、,小腦幕切跡疝,1,、臨床表現(xiàn),早期,頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動不安，意識由意識由,清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡，患側(cè)瞳孔逐漸增大，,對光反射遲鈍。,中期,意識由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷，患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消,失，對側(cè)瞳孔正

10、常，對光反射減弱，呼吸深慢、脈搏有力、,血壓升高。,晚期,意識呈現(xiàn)深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光,反射消失，出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降，最后,呼吸停止。,2,、,搶救及護理,發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生。,迅速開放靜脈通路，給,20%,甘露醇快速靜脈滴注，一般每,250ml,在,20,30,分鐘內(nèi)滴完。,保持呼吸道通暢，給氧。,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化。,做好剃頭、配血、常規(guī)處置等術(shù)前準(zhǔn)備。,二、枕骨大孔疝,1,、臨床表現(xiàn),頭痛劇烈，呈陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐頻繁，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，一旦出現(xiàn)意識、瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。甚至可在,意識清醒,、瞳孔還

11、處于正常狀態(tài)下，突然,出現(xiàn)呼吸停止,。,2,、搶救及護理,同小腦幕切跡疝。,如果出現(xiàn)呼吸停止，立即推搶救車到床邊給簡易呼吸皮囊輔助呼吸。協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，接通呼吸機機械通氣。,如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù)，應(yīng)及時作好剃頭、備血等術(shù)前準(zhǔn)備。,如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心跳停止，應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素，并做進一步的生命支持。,告訴家屬病人的病情變化，給予安慰。,急救護理,癲癇發(fā)作處理流程,發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作，立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲帶。,立即通知醫(yī)生，同時迅速將張口器或壓舌板從臼齒處放入（出現(xiàn)牙關(guān)緊閉前），防止舌咬傷。,清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。,建立靜脈通

12、路。,遵醫(yī)囑給安定、魯米那等鎮(zhèn)靜解痙劑。,密切觀察生命體征變化，注意抽搐時有無雙眼上翻、口吐白沫、頸項強直等，并及時準(zhǔn)確記錄。,做好安全保護措施，轉(zhuǎn)移周圍危險物品，拉起雙側(cè)護欄，家屬隨時陪護，防止墜床或受傷。抽搐未停止前，不得強行按壓肢體。,如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，則立即行,CPR,。,急救護理,躁動不安處理流程,患者出現(xiàn)躁動不安，首先分析原因，排除有無尿潴留、約束帶過緊、硬物壓于身體下方等因素。,通知醫(yī)生。,遵醫(yī)囑使用氯丙嗪、安定等,鎮(zhèn)靜劑,。,做好安全防護措施，移除周圍危險物品，拉起雙側(cè)床欄、家屬隨時陪護，酌情使用約束具。,嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征等，注意有無病情惡化，及時準(zhǔn)確作好記錄。,E N D,謝謝,