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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,第十七章,,兒童急救,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié) 兒童心肺復蘇,第二節(jié) 急性呼吸衰竭,第三節(jié) 兒童急性中毒,兒童心肺復蘇,第一節(jié),兒科學,（第,9,版）,,心跳呼吸驟停,,患,兒,突然呼吸及循環(huán)功能停止,。,心肺復蘇,（,cardiopulmonary,resusc

2、itation,，,CPR,）,,指,在心跳呼吸驟停的情況下所采用的一系列急救,措施，其,目的是,使心臟、肺臟恢復正常,功能,，以,挽救,生命,。,,概述,兒科學,（第,9,版）,病因,,,,心跳呼吸驟停原因,疾病狀態(tài),意外傷害,,,,,呼吸系統(tǒng)疾病急速進展,心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定,神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡化,某些臨床診療操作,氣道的吸引,不適當?shù)男夭课锢碇委?任何形式的呼吸支持的撤離,氣管插管堵塞,/,脫開,鎮(zhèn)靜劑的應用,各種有創(chuàng)操作,喂養(yǎng)時吞咽,-,呼吸不協(xié)調,兒科學,（第,9,版）,診斷,,突然昏迷,（,5,～,10,秒內做出判斷,）,，對,刺激無,反應，部分,有一過性,抽搐，瞳孔擴大，對光反射,

3、消失（左圖）；,呼吸停止,（,5,～,10,秒內做出判斷,）,，面色,發(fā)紺或灰暗（中圖）；,大血管搏動消失,（,10,秒內做出判斷）,,，不確定,有無大血管搏動亦可擬,診，不必,反復觸摸脈搏或聽心音（右圖）；,心電圖顯示等電位線、電機械分離或室顫。,,,快速判斷?。?！,兒科學,（第,9,版）,生存鏈,院外心臟驟停（,OHCA,）生存,鏈：,包括,識別和啟動應急反應系統(tǒng)、即時高質量心肺復蘇、快速除顫、基礎及高級急救醫(yī)療服務、高級生命維持和驟停后護理。,,,,,,兒科學,（第,9,版）,生存鏈,,院內心臟驟停（,IHCA,）生存,鏈：,包括,監(jiān)測和預防、識別和啟動應急反應系統(tǒng)、即時高質量心肺復蘇、

4、快速除顫、高級生命維持和驟停后護理,兒科學,（第,9,版）,生存鏈,基本生命支持,(BLS),,快速判斷心跳,呼吸驟停,盡早進行心肺復蘇,迅速啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng),受過訓練的醫(yī)務人員或非醫(yī)務人員都可以實施,高級生命支持,(ALS),,明確,分工，協(xié)調,處理呼吸、胸外心臟按壓、藥物應用、輸液、電除顫、監(jiān)護及記錄,有經(jīng)驗的醫(yī)護人員實施,心肺復蘇后的綜合治療,兒科學,（第,9,版）,處理,基本生命支持,-,CPR,步驟,黃金,4,分鐘,,4,分鐘內進行,BLS,，,8,分鐘內進行,ALS,。,CPR,內容,包括,：開放,氣道,（,a,irway,，,A,），建立,呼吸,（,b,reathing,/,

5、v,entilations,，,B,）和胸外按壓,（,c,hest,compressions/,c,irculation,，,C,）。,嬰兒和兒童,CPR,程序為,C-A-B,方法：,即,先胸外按壓。,新生兒,CPR,程序為,A,-B-C,方法：,心臟,驟停主要為呼吸因素所,致，因此,先開放氣道,。,,爭分奪秒?。。?兒科學,（第,9,版）,處理,胸外按壓,（,chest compressions/circulation,，,C,）,目的：建立,人工循環(huán),方法：,（,1,）新生兒或,嬰兒：雙,指按壓法（圖,1,）,、雙手,環(huán)抱拇指按壓法（圖,2,）。,（,2,）,兒童：單,手按壓（圖,3,）、

6、雙手按壓（圖,4,）。,基本生命支持,-,CPR,步驟,C,1,2,3,4,兒科學,（第,9,版）,處理,胸外按壓,（,chest compressions/circulation,，,C,）,按壓,深度：胸部,前后徑的,1/3,（嬰兒大約為,4cm,、兒童大約為,5cm,、青春期兒童最大不超過,6cm,）,按壓,頻率：,100,～,120,次,/,分,注意,事項：,√,每一次按壓后讓胸廓充分回彈！??！,,√保持胸外按壓的,連續(xù)性，減少,按壓中斷?。。?基本生命支持,-,CPR,步驟,C,兒科學,（第,9,版）,處理,開放氣道,（,airway,，,A,),清除口鼻腔分泌物、異物或嘔吐物,仰頭

7、抬頦法（左圖）,托頜法（右圖）,基本生命支持,-,CPR,步驟,A,兒科學,（第,9,版）,處理,建立呼吸（,breathing,，,B,）,口對口人工呼吸,球囊,-,面罩通氣,胸外按壓（,C,）與人工呼吸（,B,）的協(xié)調,基本生命支持,-,CPR,步驟,B,注意：,,兒童心跳呼吸驟停的主要原因為窒息性心跳,停止，因此,兒童,CPR,中的,“B”,具有重要意義。,兒科學,（第,9,版）,處理,建立呼吸（,breathing,，,B,）,口對口人工呼吸,始終保持頭后仰姿勢；,拇指和食指將患兒的鼻孔捏,住，深,吸,一口氣，用,口對口封,住，一,歲以下嬰兒可將口覆蓋嬰兒的鼻和口；,吹氣以可見胸廓抬起

8、為有效標志；,換氣時松開捏,鼻，讓,患兒自然呼氣。,吸入氧濃度較低,術者易疲勞,感染疾病的危險,基本生命支持,-,CPR,步驟,B,兒科學,（第,9,版）,處理,建立呼吸（,breathing,，,B,）,球囊,-,面罩通氣,·,面罩應密閉,面部，覆蓋,住口鼻,·,采用“,EC,”鉗,方式（見右圖）,·,觀察患兒的胸廓起伏以了解輔助通氣效果,·,如無有效通氣（表現(xiàn)為胸廓抬動不明顯,），應,考慮是否仍存在氣道梗阻,,基本生命支持,-,CPR,步驟,B,兒科學,（第,9,版）,處理,建立呼吸（,breathing,，,B,）,,胸外按壓與人工呼吸的協(xié)調,·,單人復蘇,胸外,按壓：人工呼吸,=,30

9、,︰,2,·,雙人復蘇,胸外,按壓：人工呼吸,=,15,︰,2,·,高級氣道建立,后，胸,外按壓與人工呼吸不再進行,協(xié)調，胸,外按壓以不少于,100,次,/,分的頻率不間斷地進行；呼吸頻率為,8,～,10,次,/,分（即每,6,～,8,秒給予,1,次呼吸,），注意,避免過度通氣。,基本生命支持,-,CPR,步驟,B,兒科學,（第,9,版）,處理,除顫,(defibrillation),·,若有人目擊的心臟驟停、或出現(xiàn)室顫或無脈性室性心動過速,時，,應,盡早除顫?。。?·,初始能量一般為,2J/kg,，難,治性室顫可為,4J/kg,；隨后除顫能量可升至,4J/kg,或,以上，但,不超過,10J/

10、kg,。,·,除顫后應立即恢復,CPR,，盡可能,縮短電擊前后的胸外按壓中斷時間（,<10,秒）。,,基本生命支持,–,除顫,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,高級氣道通氣,供氧,建立與維持輸液通路,藥物治療,,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,高級氣道通氣,,口咽氣道、鼻咽氣道,喉面罩通氣道,氣管插管,食管,-,氣管聯(lián)合導氣道,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,高級氣道通氣,,喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管,氣管導管分類及,選擇：,無囊氣管導管（內徑,mm,）（圖上）,＜,1,歲,3.5mm,1,～,2,歲,4mm,,＞,2,歲,4+,（年齡,/4,）,mm,有

11、囊氣管導管（內徑,mm,）（圖下）,,＜,1,歲,3mm,1,～,2,歲,3.5mm,,＞,2,歲,3.5+,（年齡,/4,）,mm,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,給藥途徑,靜脈（,IV,）：首選，可用,于給任何藥物,氣管（,ET,）：僅,用于給予腎上腺素、阿托品、利多卡因和納洛酮,骨髓腔（,IO,）：效果,與靜脈給藥相同,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,腎上腺素,適應證：心臟,胸外按壓后心率,<60bpm,；,劑量：,IV,或,IO,給藥劑量為,0.01mg/kg,，最大,劑量為,1mg,；,ET,給藥劑量為,0.1mg/kg,，最大

12、,劑量為,2.5mg,；必要時間隔,3,～,5min,重復,1,次,。,,碳酸氫鈉,適應證：在,中毒、高血鉀所致的心臟驟停、以及較長時間心臟驟,停時，需要,使用碳酸氫鈉；,劑量：首次,劑量為,lmmol/kg,，,IV,或,IO,緩慢注入。當自主循環(huán)建立及抗休克液體輸入,后，碳酸氫鈉,的用量可依血氣分析的結果而定,。,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,阿托品,適應證：心室,停搏或心動過緩、無脈心電活動常規(guī),用藥，目前,不再推薦為心肺復蘇的常規(guī)藥物；,劑量：,IV,或,IO,劑量為,0.02mg/kg,，,ET,劑量為,0.04,～,0.06mg/kg,，隔,5min,

13、可重復。最小劑量為,0.l,mg,，單,次最大劑量為,0.5mg,；搶救有機磷農藥中毒時需要更高劑量,。,,葡萄糖,適應證：低血糖,；,劑量：,0.5,～,1.0g/kg,，,IV/IO,給藥；新生兒用,10%,葡萄糖,5,～,10ml/kg,，嬰兒,和兒童用,25%,葡萄糖,2,～,4ml/kg,，青少年,用,50%,葡萄糖,1,～,2ml/kg,。,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,鈣劑,,適應證：已,證實的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥時給予鈣劑；,,劑量：,10,％葡萄糖酸鈣,100,～,200mg/kg,（,1,～,2,ml/kg,）或,10

14、,％氯化鈣,20mg/kg,（,0.2ml/kg,），單,次最大劑量為,2g,。,,納洛酮,,適應證：阿片,類藥物過量；,,劑量：﹤,5,歲或體重≤,20kg,者為,0.1mg/kg,，≥,5,歲或體重≥,20kg,者為,2mg,，,IV,或,IO,或,ET,給藥,。,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,腺苷,,適應證：有,癥狀性室上性心動過速；,,劑量：首,劑,0.1mg/kg,（﹤,6mg,），快速推注，重復,劑量,0.2mg/kg,（﹤,12mg,）；隨后快速滴注,生理鹽水，以,促進藥物輸送到中央循環(huán),。,,胺碘酮,,適應證：用于,多種心律失常、尤其是室性心動過速

15、；對于室,顫，經(jīng),CPR,、,2,～,3,次電除顫、注射腎上腺素,無效，可,使用胺碘酮；,,劑量：,5mg/kg,，,IV,或,IO,給,藥，可,重復給藥,2,次至總劑量達,15mg/kg,，單,次最大劑量為,300mg,。,,兒科學,（第,9,版）,處理,高級生命支持,-,藥物治療,,利多卡因,,適應證：復發(fā),性室性心動過速、室顫和頻發(fā)性室性期外收縮、以及電復律無效時；,,劑量：,IV,或,IO,負荷劑量為,1mg/kg,，維持劑量,為,20,～,50μg,/,（,kg·min,）。,,急性呼吸衰竭,第二節(jié),兒科學,（第,9,版）,,呼吸衰竭,肺不能提供足夠氧氣或排出二氧化碳以滿足機體代謝,

16、需要，致,動脈血氧分壓降低和,/,或二氧化碳分壓增加。,呼吸衰竭分型,Ⅰ,型,呼吸衰竭：缺氧,而無二氧化碳潴留（,PaO,2,<60mmHg,，,PaCO,2,降低或正常）；,Ⅱ,型,呼吸衰竭：缺氧,伴,CO,2,潴留（,PaO,2,<60mmHg,，,PaCO,2,>50mmHg,）。,概述,兒科學,（第,9,版）,病因,,呼吸衰竭病因,新生兒,(,見前章節(jié),),2,歲以上兒童,,,,支氣管肺炎,哮喘持續(xù)狀態(tài),喉炎,先天性心臟病,2,歲以下兒童,氣道異物吸入,先天性氣道畸形,鼻咽梗阻,損傷,,,腦炎,溺水,中毒,多發(fā)性神經(jīng)根炎,哮喘持續(xù)狀態(tài),兒科學,（第,9,版）,臨床表現(xiàn),,呼吸衰竭表現(xiàn),

17、原發(fā)疾病表現(xiàn),(,如肺炎、腦炎癥狀和體征,),重要臟器功能異常,,,,呼吸窘迫,呼氣時呻吟,吸氣性凹陷,呼吸衰竭早期表現(xiàn),呼吸頻率和呼吸節(jié)律異常,代謝：血,PH,值異常,,血液：紅細胞,增多,腎臟：鈉,、水排出減少,神經(jīng)：頭疼,、意識障礙,呼吸：呼吸窘迫綜合征,心血管：心,排出量異常、心律失常、肺血管高壓,,兒科學,（第,9,版）,,臨床表現(xiàn),動脈血氣分析是診斷和評估急性呼吸衰竭的常規(guī),方法，但,臨床癥狀和體征對診斷和病情評估也非常重要。,肺氣體交換障礙程度的評估,,肺泡,-,動脈氧分壓差（,A-aDO,2,）可以排出吸入氧濃度因素的影響；,PaO,2,/FiO,2,作為呼吸衰竭嚴重程度評估,

18、指標，其,意義同,A-aDO,2,；,P,aCO,2,不受吸入氧濃度影響而直接反映肺泡通氣量變化；血,pH,值結合,PaCO,2,分析，對,呼吸衰竭評估十分重要。,診斷和評估,兒科學,（第,9,版）,,治療目標,恢復正常的氣體,交換，同時,使并發(fā)癥減少到最小,程度,治療措施,一般,治療：體位,、胸部物理治療、營養(yǎng)支持、液體平衡,原發(fā)疾病,治療：盡快,治療誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)疾病,氧療與呼吸,支持：無,創(chuàng)性通氣支持、人工機械通氣,特殊的呼吸,支持,治療,兒科學,（第,9,版）,,體外,膜,氧合（,ECMO,）：,將,非氧合血引出,體外，通過,膜氧合器進行,氧合，再,進入患者,循環(huán)，起,到人工肺的作

19、用。,液體,通氣：,全,氟化碳液體降低,表面張力，增加,肺順應性、改善氧合、降低二氧化碳分壓及增加,pH,。,高頻通氣：,提高,平均氣道,壓，提高氧合，不,影響心排出量。,吸入,NO：,擴張,肺,血管，降低肺血管阻力，改善,氧合。,吸入,氦氣：,改善,氣道異常所致的呼吸衰竭。,肺泡表面活性物質：,改善,ARDS,患兒氧合和生存率。,,,,,,,治療,特殊的呼吸支持,兒童急性中毒,第三節(jié),兒科學,（第,9,版）,,中毒,,某些物質接觸人體或進入體內后,，,與體液和組織相互作用,，,破壞機體正常的生理功能,，,引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡,，,稱為中毒,。,,兒童急性中毒,,多發(fā),于,嬰幼兒至

20、學齡前期。嬰幼兒誤服藥物中毒,常見,，,而學齡前期,多,為有毒物質中毒。,兒童中毒與周圍環(huán)境密切相關,，,常為急性中毒,。,主要是,因,年幼無知不能辨別有毒或無毒,所致,。,概述,兒科學,（第,9,版）,中毒途徑,,,,消化道吸收,皮膚接觸,呼吸道吸入,,,注射吸收,經(jīng)創(chuàng)傷口、創(chuàng)傷面吸收,兒科學,（第,9,版）,,中毒,機制,干擾,酶系統(tǒng),抑制血紅蛋白攜氧,,化學性,損傷,作用于,核酸,變態(tài),反應,麻醉,作用,干擾細胞膜,/,細胞器生理功能,中毒機制,兒科學,（第,9,版）,,毒物的分布,分布于,體液和組織中,，,影響分布的因素,：,有毒物與血漿蛋白結合力,、毒物與組織親和力等。,,毒物的排泄

21、,,可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；,部分毒物在腸內可被再吸收形成腸肝循環(huán),，,導致從體內延緩排泄,。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。,毒物體內分布與排泄,兒科學,（第,9,版）,,病史：,包括,發(fā)病經(jīng)過、病前飲食內容、生活情況、活動范圍、家長職業(yè)、環(huán)境中有無有毒物品和藥品、經(jīng)常接觸哪些人、同伴兒童是否同時患病,等,。,體格,檢查：,注意,有重要診斷意義的中毒,特征，如,嘔吐物是否有特殊氣味。同時還需檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物。,毒源調查及,檢查：,有,條件時應采集患兒嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進行毒物,鑒定，這,是診斷最可靠方法。,,,中毒的診斷,兒科學,（第,9,版）,現(xiàn)場急救,急性中毒處理,,毒物清除,特異解毒劑,對癥治療,排出未吸收毒物,排出已吸收毒物,催 吐,洗 胃,導 瀉,全腸灌洗,皮膚黏膜,毒物清除,清理呼吸,道及給氧,止血帶,應用,利 尿,堿化,/,酸化尿液,血液,凈化,高壓氧,應用,透析,血液,灌流,血漿,置換,換血,療法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中毒的處理,PPT,模板下載：,