《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中修改后》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中修改后（39頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,重組組織型纖溶酶原激活劑,（,rt-PA),靜脈溶栓治療缺血性卒中,聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐光軍,內(nèi)容,深入認(rèn)識缺血半暗帶,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,時間就是大腦,靜脈溶栓實(shí)施,靜脈溶栓后臨床管理,靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施,缺血半暗帶,概念,相對于中心壞死區(qū)而提出的一個非常重要的概念,其介于正常腦組織與中心壞死區(qū)之間，由于腦血流灌注降低，其電活動停止、功能喪失，但膜結(jié)構(gòu)保持完整。,缺血半暗帶高度動態(tài)變化，在一定時間內(nèi)

2、恢復(fù)血流灌注，則神經(jīng)細(xì)胞可以存活并恢復(fù)功能；否則將進(jìn)展為不可逆的腦損害。,缺血半暗帶,影響因素,缺血半暗帶的存在，主要依賴于兩個要素：,1,、,側(cè)枝循環(huán),2,、,缺血持續(xù)時間,。,側(cè)枝循環(huán)是缺血半暗帶存在的,解剖學(xué)基礎(chǔ),，其決定了缺血半暗帶的,大小和范圍,。,由于不同患者，血管基礎(chǔ)病變不同、血管的側(cè)支循環(huán)不同，缺血半暗帶存在的時間存在時間有明顯,個體差異,。,缺血半暗帶存在時間有個體差異性，應(yīng)用,CT,灌注成像對腦梗死缺血半暗帶的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：在所研究的,20,例患者中，有,16,例患者缺血半暗帶在腦梗死超急性期（,6h,）及急性期（,26-30h,）都存在，,但隨時間的延長缺血半暗帶在減小，

3、壞死灶在擴(kuò)大。,有,4,例患者在腦梗死超急性期,不存在缺血半暗帶,。,IP,存在的時間窗不是嚴(yán)格的,6 h,，有一定的個體差異，可延長至,24 h,，更有國外學(xué)者甚至認(rèn)為可達(dá),48 h,。,缺血半暗帶,存在時間的,個體差異性,缺血半暗帶,演變模式,驟變型,缺血事件發(fā)生后,由于患者的腦組織血流儲備能力、側(cè)支循環(huán)代償建立不完善,患者的缺血耐受能力差,在缺血發(fā)生的早期,神經(jīng)組織快速壞死梗死形成,由于梗死形成迅速,盡管在溶栓時間窗內(nèi),(3,小時,),由于沒有可挽救的腦組織,患者溶栓效果通常較差，同時,由于腦組織壞死,溶栓后出血的風(fēng)險較高。,漸變型,急性缺血性事件發(fā)生后,缺血組織有一定的血流儲備能力、周

4、圍側(cè)支循環(huán)在一定程度上代償供血,但這種代償仍然不能滿足組織正常代謝的需求,隨著缺血時間的延長,缺血半暗帶的范圍隨缺血時間的延長在逐漸縮小,腦組織終將發(fā)生梗死。,這種類型是臨床上最為常見,對于這類患者,缺血半暗帶存在的范圍隨時間的延長而逐漸減小,所以臨床醫(yī)生要爭分奪秒,積極進(jìn)行干預(yù),最大限度的挽救可挽救的腦組織。,缺血半暗帶,演變模式,緩沖型,在缺血事件發(fā)生的開始,腦組織血流下降,但是由于腦血流儲備能力的有效啟動、側(cè)支循環(huán)代償?shù)募皶r建立,原先處于缺血狀態(tài)的組織,供血得到及時補(bǔ)充,其功能得到維持。雖然這種代償是在一定的限度內(nèi)、一定時間范圍內(nèi)發(fā)揮作用,隨著缺血程度的加重,腦組織供血最終將失代償,發(fā)生

5、梗塞,但由于快速、有效的代償機(jī)制建立,為臨床干預(yù)贏得了寶貴的時間,延長患者治療“時間窗”。,臨床對于這部分患者,盡管其發(fā)病時間超過了現(xiàn)有指南規(guī)定的溶栓治療時間窗,同樣應(yīng)該積極干預(yù),使閉塞的血管再通,積極挽救可挽救腦組織,避免更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙發(fā)生。,缺血半暗帶,演變模式,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓適應(yīng)癥：,有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀,癥狀出現(xiàn),3h,年齡,18,歲；,患者或家屬簽署知情同意書。,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓禁忌癥：,既往有顱內(nèi)出血史；,近,3,個月有重大頭顱外傷史或卒中史；,可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；,近,1,周內(nèi)有在

6、不易壓迫止血部位的動脈穿刺,顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；,近期有顱內(nèi)或椎管手術(shù)；血糖,180 mmHg,和（或）舒張壓,100 mmHg,；,活動性出血；,急性出血傾向，血小板計數(shù)低于,100109,L,或其他情況；,已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（,INR,）,1.7,；,48h,內(nèi)接受過肝素治療（,APTT,超出參考范圍）；目前正在使用凝血酶抑制劑；,CT,提示多腦葉梗死,（低密度灶,1/3,大腦半球）,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓相對禁忌癥：,輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；,妊娠；,癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀；,近,2,周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；,

7、近,3,周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血；,近,3,個月內(nèi)有心肌梗死；,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3-4.5h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓適應(yīng)癥：,有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀,癥狀持續(xù),3-4.5h,年齡,18,歲；,患者或家屬簽署知情同意書。,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3-4.5h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓禁忌癥：,同,3h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓禁忌癥,靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥,3-4.5h,內(nèi),rt-PA,靜脈溶栓相對禁忌癥：,年齡,80,歲；,嚴(yán)重卒中（,NIHSS,評分,25,分）；,口服抗凝藥（不考慮,INR,水平）；,有糖尿病或缺血性卒中史；,靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換,年齡,80,

8、歲；,早期,rtPA,的隨機(jī)對照研究中將年齡,80,歲的患者排除在外，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)年齡,80,歲的急性缺血性卒中患者在時間窗內(nèi),(,多數(shù)為,80,歲患者,rtPA,靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于,80,歲患者，但優(yōu)于同齡不溶栓患者，且并不顯著增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險。,靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換,發(fā)病時接受抗凝治療,因抗凝本身增加出血風(fēng)險，以前溶栓隨機(jī)對照研究均將發(fā)病時使用口服抗凝劑、發(fā)病前,48 h,內(nèi)使用肝素且部分凝血活酶時間延長作為明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，而使用抗血小板藥物并不是排除標(biāo)準(zhǔn)。,加拿大卒中網(wǎng)和美國跟著指南走兩個大樣本登記項(xiàng)目的結(jié)果顯示，對于發(fā)病時口服抗凝劑，但國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,(INR

9、)1,7,的患者在發(fā)病,3 h,內(nèi)實(shí)施靜脈,rtPA,溶栓不增加出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險，而且可減少不良預(yù)后結(jié)局。,靜脈溶栓禁忌癥向適應(yīng)癥的轉(zhuǎn)換,輕型卒中、癥狀快速改善的卒中；,美國跟著指南走的大宗卒中登記資料顯示：輕型卒中或癥狀快速改善卒中患者如果不接受,rt-PA,治療，有近,1/3,的患者將出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)局。,有溶栓登記研究顯示,NIHSS20,分是癥狀性顱內(nèi)出血的危險因素。其他幾個溶栓研究也顯示高,NIHSS,、基線,CT,顯示大面積梗死早期征象,(,如大腦中動脈高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等,),者溶栓后顱內(nèi)出血風(fēng)險增高。,然而針對,NINDS,、,ECASSI,、,和,ATLANTIS,的匯總

10、分析發(fā)現(xiàn)即使其基線,NIHSS20,分，其溶栓依然獲益，獲益程度并不劣于,4,分,),可停止繼續(xù)給藥。,藥物達(dá)到最大劑量時，無論患者有無神經(jīng)功能,改善終止靜脈溶栓劑使用。,溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓,增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥,物。,判定終止靜脈溶栓藥物使用的指征,靜脈溶栓后臨床管理,頭顱,CT,復(fù)查,溶栓過程中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)立即停用溶栓藥物，,緊急復(fù)查頭顱,CT,。,溶栓后患者癥狀、體征明顯改善或相對平穩(wěn)，無明顯惡化，可于,溶栓后,24,小時復(fù)查,。,鼻飼管、導(dǎo)尿管在病情許可的情況下應(yīng)延遲留置。,靜脈溶栓后臨床管理,靜脈溶

11、栓后,24,小時內(nèi)，一般不使用抗凝、抗血小板,制劑。,24,小時后如無禁忌可使用阿司匹林,300mg/,日，共,10,天，以后改為維持量,100mg/,日。對阿司匹林不,能耐受者可換用氯吡格雷,75mg/,日。應(yīng)用抗血小板,制劑期間需要監(jiān)測皮膚、粘膜、臟器出血的癥狀和,體征。,常規(guī)使用改善腦循環(huán)、清除自由基、腦保護(hù)等藥物。,靜脈溶栓的并發(fā)癥及干預(yù)措施,顱內(nèi)出血,再灌注損傷。,血管再閉塞。,顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血,是溶栓治療,最主要,也是,最嚴(yán)重,的并發(fā)癥，它直接影響治療效果及疾病的轉(zhuǎn)歸，也是臨床開展溶栓治療的主要限制因素之一。,癥狀性腦出血：,指,CT,檢查高密度出血體積超過梗死體積的,30%,，

12、有明顯占位效應(yīng)，有時是遲發(fā)型再灌注，出血量大，常伴相應(yīng)的癥狀和臨床體征，增加腦梗死面積，影響預(yù)后。,非癥狀性腦出血,：阻塞血管再通后腦組織的自然狀態(tài)，出血常里單獨(dú)或融合的斑點(diǎn)狀，是再灌注的標(biāo)志之一，可能改善臨床預(yù)后。,NINDS,實(shí)驗(yàn)報告,rt-PA,靜脈溶栓,癥狀性腦出血,發(fā)生率為,6.4%(,安慰劑組為,0.6%),顱內(nèi)出血,引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的因素：,溶栓前神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重；,溶栓前頭部,CT,存在腦梗死早期征象如腦水,腫等；,治療時間窗長于,6,小時；,伴發(fā)房顫、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,抗凝及血小板制劑的使用等均與繼發(fā)顱內(nèi)出,血有關(guān)。,顱內(nèi)出血,引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制,

13、：,目前多認(rèn)為與梗死造成的血管壁損傷有關(guān)，血管內(nèi)皮破損甚至發(fā)生缺血壞死，當(dāng)側(cè)支循環(huán)開放或血管再通時，便會引起血液的外滲；,溶栓藥物的應(yīng)用容易繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，干擾機(jī)體自身凝血功能；,血流再通后灌注壓的異常增高；,顱內(nèi)出血,靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的處理,：,靜脈溶栓時，當(dāng)患者突然表現(xiàn)意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓增高、肢體障礙加重等應(yīng)考慮到腦出血的可能，即刻停止靜脈溶栓藥物的使用。,盡快復(fù)查頭顱,CT,、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查明確診斷。,積極控制血壓，避免腦出血持續(xù)增多，必要時可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。,再灌注損傷,腦梗死后再灌注損傷是指：在腦梗死發(fā)生后的一段時間，缺血腦組織血供重建，但其

14、功能未得到恢復(fù)，反而出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。,是臨床溶栓治療所必須重視的問題。,再灌注損傷,引起腦梗死再灌注損傷的發(fā)病機(jī)制主要包括：,自由基大量生成，引發(fā)脂質(zhì)過氧化瀑布效應(yīng)，促使蛋白質(zhì)變性，影響細(xì)胞膜屏障功能和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能；,興奮性氨基酸使細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異?；罨ㄟ^增加致炎基因的表達(dá)而起到細(xì)胞毒性作用；,線粒體功能的障礙引起細(xì)胞內(nèi),Ca2+,超載，造成能量生成障礙及細(xì)胞不可逆損傷，活化相關(guān)酶類，使前列腺素、游離脂肪酸等物質(zhì)加劇對損傷細(xì)胞的毒害；,梗死造成血腦屏障破壞導(dǎo)致白細(xì)胞的滲出、聚集，發(fā)揮吞噬、免疫作用的同時，還可釋放炎性物質(zhì)進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷。,再灌注損傷,減輕再灌

15、注損傷的方法,：,嚴(yán)格的血壓管理,脫水藥物的合理應(yīng)用,溶栓術(shù)后的腦保護(hù)治療,血管再閉塞,靜脈溶栓后血管的再閉塞發(fā)生率為,10%-20%,。,目前對于其發(fā)生率、機(jī)制及處理方法的研究均較少。,導(dǎo)致血管發(fā)生再閉塞的機(jī)制可能涉及溶栓后血管內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的酶學(xué)平衡變化以及原血栓部位凝血過程的再次激活。,被溶解的血栓脫落、移位可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端分支血管的栓塞。,血管再閉塞,目前有研究者提出，溶栓治療后可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物，除了可促進(jìn)血管完全再通外，也可能有避免再閉塞的作用。,思考,目前高血壓是,rt-PA,溶栓后不良預(yù)后和,slCH,的危險因素，溶栓時收縮壓,180mm Hg,或者舒張壓,100mm Hg,被視為溶栓研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，所以在溶栓前和溶栓后,24 h,內(nèi)應(yīng)控制血壓小于上述水平。過于積極的降壓,可能,減少,缺血半暗帶的整體灌注,，減少良好預(yù)后的機(jī)會。,但血壓過高會增加溶栓后出血及再灌注損傷風(fēng)險。,思考：,1,、降低血壓對缺血半暗帶有無影響；,2,、降低血壓對缺血半暗帶影響有多大？,3,、能不能找到一個合適的血壓范圍，既不影,響腦灌注，又減少溶栓后出血及再灌注損,傷風(fēng)險。,Thank you,