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1、CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,配套題庫請下載,醫(yī)學(xué)貓,APP,，,執(zhí)業(yè)、三基、規(guī)培、主治、衛(wèi)生資格考試、正副高等題庫已導(dǎo)入。,案例分析,融合教材,1,黏液,血便伴大便性狀及習(xí)慣改變,現(xiàn)病史,2,60,歲,男性。,主訴：解粘液血便伴大便性狀及習(xí)慣改變半,年。,半年前無明顯誘因出現(xiàn)解粘液便，偶伴少量,鮮血，,伴大便性狀改變，大便變,細(xì)，,大便次數(shù)增多，每天,3,5,次，每次量不多，,未就診，半年來大

2、便帶血量稍增多，大便次數(shù)逐漸增至每天,8,10,次。,高血壓病史,1,年余，長期口服降壓藥，血壓控制,尚可，,否認(rèn)腸道腫瘤家族,史。,體格,檢查,3,體溫,36.8,；脈搏,72,次,/min,；呼吸,20,次,/min,；血壓,151/93mmHg,。,全身淺表淋巴結(jié)無,腫大。,心肺查體無,特殊。,腹壁平坦，無皮疹、條紋、疤痕、包塊，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛。全腹未及包塊。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，,4,次,/,分。,直腸指檢：肛門括約肌張力可，距肛門,8cm,觸及腫物，腫物環(huán)繞腸腔,1,周，質(zhì)韌，固定，腸腔變小，指套

3、退出染少量暗紅色血。,思考題,1,4,入院診斷？,直腸腫物：直腸癌？,高血壓病,II,級。,診療方案？,腸鏡獲取病理診斷。,影像學(xué)評估分期。,控制血壓。,實驗室,檢查,5,血常規(guī)：,WBC,8.337x10,9,/L,，,NEUR 55%,，,HGB 141 g/L,，,PLT,330 x10,9,/L,。,大便常規(guī)：紅細(xì)胞,0/Hp,，,潛血,+,，糞便,轉(zhuǎn)鐵蛋白,+,。,生化：,K 3.95 mmol/L,，,Na 138 mmol/L,，,GLU 4.65 mmol/L,，,BUN 4.87 mmol/L,，,Cr 87.94 umol/l,，,Alb 42.09,g/L,。,血腫瘤標(biāo)志

4、物：,CEA 4.28 ng/ml,，,CA199 4.70,U/ml,。,纖維結(jié)腸鏡,6,進鏡至距肛緣約,8cm,，見環(huán)周腫物堵塞腸腔，內(nèi)鏡無法,通過。,腫物質(zhì)脆，易出血，多點,活檢。,病理：直腸高分化,腺癌。,經(jīng)直腸超聲,7,腫物下緣距肛門約,100mm,，因腸腔狹窄無法繼續(xù)置入,探頭。,直腸壁局限性增厚，呈實性腫物，幾乎累及腸壁全周（,uT,3,），最厚處約,12mm,，位置固定，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部呈均勻低回聲，局部累及腸周脂肪組織。,CDFI,：腫塊內(nèi)部及周邊見稍豐富血流信號。,所見腸壁周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)回聲，,CDFI,未見明顯異常血流,信號。,胸腹盆增強,CT,8,直腸

5、中上段腸壁不規(guī)則增厚，累及腸壁全周，呈軟組織腫塊突向腔內(nèi)，最厚處達,12mm,，局部腸腔狹窄，腫塊下緣距肛緣約,74mm,，累及腸管約,51mm,，增強掃描明顯強化。病變段腸管外緣毛糙，見條索狀影，未明顯侵犯周圍器官。直腸上動脈旁見一腫大淋巴結(jié)，短徑約,7mm,。,未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,盆腔增強,MR,9,直腸上段腸壁增厚，最大層面約,11mm,，縱徑約,46mm,，病變環(huán)繞腸管,3/4,全周，遠(yuǎn)端距肛緣約,11mm,。平掃呈等,T,1,稍長,T,2,信號，,DWI,呈高信號，增強后呈欠均勻明顯強化。病變,浸潤腸壁全層,，并呈結(jié)節(jié)、條索樣突出于直腸系膜內(nèi)，最明顯處大于,5mm,，與腹膜返折及毗鄰器官

6、分界清晰。直腸上動脈旁見,2,枚短徑,5mm,淋巴結(jié)，最大短徑約,7mm,。,思考題,2,10,臨床,診斷？,直腸上段癌,cT,3,（壁外浸潤深度,5mm,）,N,1b,M,0,，,IIIB,期。,高血壓病,II,級。,治療方案？,直腸腺癌病理診斷明確，,cT,3,N,1,M,0,，指南建議新輔助放,化療。,患者手術(shù)意愿強烈，要求先行,手術(shù)。,手術(shù)方案,11,2017,年,10,月,13,日行,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（低前切除,）。,全直腸系膜切除（,TME,）。,吻合口距肛緣約,5cm,，距齒狀線約,1cm,。,未行回腸造,口。,Cormans,Colon,and,Rectal,Surgery,

7、6ed.,2012,術(shù)后病理（大體）,12,（中央淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié),3,枚，直徑,0.3,0.6cm,。（中間淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié),7,枚，直徑,0.2,0.6cm,。（腸旁淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié),2,枚，直徑均,0.5cm,。,（腸上淋巴結(jié)）送檢灰紅色結(jié)節(jié),6,枚，直徑,0.2,0.6cm,。（近端）送檢灰紅色組織一塊，直徑,2cm,。,6.,（遠(yuǎn)端）送檢灰紅色組織一塊，直徑,1.8cm,。,（直腸腫瘤切除標(biāo)本）送檢腸管一段，長,16cm,，距一切緣,4cm,，另一切緣,7.5cm,處見一潰瘍型腫物，大小,4cmx3.5cm,，切面灰白色，質(zhì)中，腫物浸潤深度,0.1cm,，其余腸粘膜

8、面可見,4,枚粘膜凸起，一枚息肉，直徑,0.2,0.5cm,，上附腸系膜組織一塊，大小,16cmx7cmx1cm,。,術(shù)后病理（鏡下）,13,（中央淋巴結(jié)）淋巴結(jié),3,枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（,0/3,）。（中間淋巴結(jié)）淋巴結(jié),5,枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（,0/5,）。（腸旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié),4,枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（,0/4,）。（腸上淋巴結(jié)）淋巴結(jié),5,枚，均未見癌轉(zhuǎn)移（,0/5,）。,（近端）腸壁組織，未見癌累及。（遠(yuǎn)端）腸壁組織，未見癌累及。,（直腸腫瘤切除標(biāo)本）直腸中分化腺癌，,級，浸潤至漿膜下脂肪組織內(nèi)（,T,3,），腫瘤間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞聚集，伴淋巴濾泡形成，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)束未見癌浸潤，另見

9、腸系膜淋巴結(jié),3,枚，均見癌轉(zhuǎn)移（,3/3,），息肉為管狀腺瘤，環(huán)周切緣未見癌累及。,免疫組化：,Ki-67,約,60%,腫瘤細(xì)胞（,+,），,CK20(+),，,CDX2(+),，,CK7(-),，,HER2,（,-,），,Braf,（,-,），,MLH1,（,+,），,MSH2,（,+,），,MSH6,（,+,），,PMS2(+),。,思考題,3,14,術(shù)后,診斷？,直腸上段中分化腺癌,pT,3,N,1b,M,0,IIIB,期,高血壓病,II,級,03,復(fù)查計劃？,問診，直腸指檢，腫瘤標(biāo)記物,術(shù)后第,1,2,年：每,3,6,個月,術(shù)后第,3,5,年：每,6,個月,胸腹盆增強,CT,：每,6,個月,纖維結(jié)腸鏡：術(shù)后,1,年,后續(xù)治療？,FOLFOX,方案化療,10,12,程（未行新輔助治療）,PPT,模板下載：,