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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,一氧化氮吸入在新生兒中應用,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院,李秋平,一氧化氮的歷史由來,Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998,年獲諾貝爾獎,1987,年美國科學家發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞能產(chǎn)生一氧化氮（,NO,），具有舒張血管的作用，并證明其即為內(nèi)皮細胞舒張因子（,EDRF,），從而開創(chuàng)了血管舒縮反應生物學研究新領域。,通過激活鳥苷酸環(huán)化酶為環(huán)磷酸鳥苷,(cGMP),擴張肺血管,改善通氣血流比值,入血后迅速與氧合,Hb,結(jié)合形成高鐵,Hb

2、,，無全身反應,適應癥,新生兒持續(xù)肺動脈高壓（,PPHN,）,急性呼吸窘迫綜合癥(,ARDS),先心病合并肺動脈高壓（,CHD+PH,）,支氣管肺發(fā)育不良（,BPD,）,高原肺水腫（,HAPE,）,慢性阻塞性肺疾?。?COPOD,）,海水型呼吸窘迫綜合癥（,SW-RDS),目前,FDA,唯一批準的應用指征是合并,PPHN,的足月兒,低氧性呼吸衰竭。,禁忌癥,有出血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應用應謹慎。,對已存在高鐵血紅蛋白血癥或高鐵血紅蛋白血癥遺傳敏感性人群，應禁忌應用,NO,吸入治療。,一氧化氮吸入裝置,氣源,氣源為,氮中一氧化氮（,NO/N,2,）,，濃度約為,800ppm

3、,，也可采用濃度為,(400,900)ppm,濃度的氣源。,氣體流量控制儀,BG-95,一氧化氮氣體流量控制儀,制造商：佛山分析儀有限公司,BG-95,一氧化氮氣體流量控制儀,BG-95,一氧化氮流量控制儀是佛山分析儀有限公司經(jīng)長期研發(fā)和臨床的產(chǎn)品。該設備獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局三類注冊證。,產(chǎn)品注冊號：,國食藥監(jiān)械,(,準,),字,2012,第,3210769,號,一氧化氮接入示意圖,美國呼吸治療協(xié)會（,AARC,）指南,胎齡,34w,以上，生后,14d,以內(nèi)的新生兒如果,FiO2 100%,時,PaO2,100mmHg,和,/,或氧合指數(shù)（,OI,）,25,時建議考慮使用,iNO,治療。

4、,（證據(jù)等級,1A,）,建議病程早期使用,iNO,，這可能有助于減少機械通氣時間、降低氧需求以及縮短,NICU,住院時間。,（證據(jù)等級,1A,）,先天性膈疝患兒不應常規(guī)使用,iNO,。,（證據(jù)等級,1A,）,建議,i,NO,起始劑量為,20ppm,。,（,1A,）,在給予,i,NO,后,3060,分鐘通過,PaO,2,或,OI,是否改善判斷其治療效果，如無明顯改善則應停止,i,NO,治療。,（,1A,）,對于有肺實質(zhì)疾病的新生兒，建議在使用,i,NO,前應確認肺泡復張良好。,（,1A,）,i,NO,治療有效時應盡量維持最低有效濃度。,（,1A,）,在臨床癥狀明顯改善之前不應停止,i,NO,；在

5、擬撤離,i,NO,前應逐步將其濃度調(diào)至,1ppm,并提高,FiO,2,。,（,1A,）,導管依賴的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生兒不宜常規(guī)使用,i,NO,。,（,2C,）,常規(guī),i,NO,在治療足月或近足月兒先心病術(shù)后低氧血癥方面的證據(jù)不足。,（,2C,）,為了確保治療過程中提供持續(xù)而安全的氣流。推薦使用經(jīng),FDA,批準的,i,NO,生成設備。,（,1C,）,常頻通氣時，,i,NO,輸出端應與加濕器干燥端相連接。,（,2C,）,在常頻通氣時，監(jiān)測探頭應連接呼吸機的送氣端，位于,INO,的輸出端的下游，與患兒端的距離應不大于,15cm,。,（,2C,）,應該在,i,NO,輸出回路的

6、下游監(jiān)測,FiO,2,。,（,2C,）,在,i,NO,治療過程中應持續(xù)監(jiān)測患兒,/,呼吸機系統(tǒng)的參數(shù)變化，并及時作出調(diào)整以維持（患兒）所需要的設置。,（,2C,）,建議使用最低有效劑量的,i,NO,和,O2,，以免使患兒過度暴露于,NO,、,NO,2,和高鐵血紅蛋白血癥。,（,2C,）,在使用前應適當清理,INO,生成系統(tǒng)，以盡量減少因忽視引起的,NO,2,暴露。,（,2C,）,建議將生成系統(tǒng)中,NO,2,的報警值設在,2ppm,以防止肺中毒。,（,2C,）,建議開始,i,NO,治療后,8,小時和,24,小時左右分別監(jiān)測高鐵血紅蛋白，此后應每天監(jiān)測一次。,（,2C,）,高鐵血紅蛋白升高超過,5

7、%,時應暫停,INO,治療。,（,2C,）,應持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度及血流動力學以評價,i,NO,治療的效果。,（,2C,）,在,i,NO,治療過程中不必清除呼出氣及其他無用氣體。,（,2C,）,使用流程,iNO,在早產(chǎn)兒中應用,iNO,作為危重早產(chǎn)兒的搶救治療似乎無效。,早期對呼吸系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒常規(guī)使用,iNO,不能減輕嚴重腦損傷和改善無,BPD,存活率。,晚期使用,iNO,來預防,BPD,可能是有效的，但需要進一步研究。,治療中的監(jiān)護與管理,OI,MAP,FiO,2,100/PaO,2,。,血壓,經(jīng)皮氧飽和度,血氣分析等,有條件時監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓及心輸出量。,超聲多普勒,治療中的監(jiān)

8、護與管理,檢查,NO,氣瓶量表上的讀數(shù)，計劃換瓶時間。,持續(xù)監(jiān)測,NO,和,NO,2,濃度。,定期檢查所有的連接是否緊密，有無泄漏。,定期監(jiān)測血液高鐵,Hb,濃度，治療前、后,1,和,6h,，各監(jiān)測,1,次，以后每天,1,次，濃度改變時需再次監(jiān)測。,血小板計數(shù)監(jiān)測。,治療中的監(jiān)護與管理,治療失敗,：吸入,NO,后,PaO,2,低于,10.7kPa(80mmHg),的時間超過,1h,，或吸入時間已超過,30min,而,PaO,2,仍低于,5.33kPa(40mmHg),，或超過,2h,仍低于,8.00kPa(60mmHg),。,毒副作用及其防治,NO,本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對肺臟有

9、直接損傷作用，但低于,80ppm,以內(nèi)是相對安全的。,應用中產(chǎn)生的,NO,2,是一種強氧化劑，可直接損傷肺臟，引起,CLD,，尤其是對,VLBWI,。故應注意監(jiān)測并預防,NO,2,形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。,毒副作用及其防治,對,PS,功能的影響：大劑量時功能降低，小劑量時則增加其基因表達、改善其功能及減輕缺氧的壓力。,高鐵,Hb,的產(chǎn)生：高鐵,Hb,明顯增高時（如大于,3%,），可能會造成肺水腫等病變，此時可靜脈滴注維生素,C 500mg,或美蘭溶液及進行輸血治療。吸入,NO,時必須嚴密監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平。,毒副作用及其防治,產(chǎn)生氧自由基：,NO,可與分子氧反應形成氧自由基，引起脂質(zhì)過氧化，抑制線粒體功能，損傷,DNA,，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導致,PS,及其相關(guān)蛋白質(zhì)損害。,NO,可作為退行性信使，通過細胞膜擴散，進一步刺激谷氨酸分泌，加重腦損傷。,毒副作用及其防治,NO,依賴：在治療中不能將,NO,濃度降低，或在停止吸入,NO,后，氧飽和度下降超過,10%,或低于,85%,時提示為,NO,依賴。考慮到長時間,NO,吸入可以抑制內(nèi)源性,NO,產(chǎn)生，對難以撤離者，可考慮加用潘生丁治療。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,