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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,*,中心靜脈壓測定,廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,心血管內(nèi)科,中心靜脈壓意義,1931,年提出中心靜脈壓監(jiān)測的觀點,20,世紀,60,年代開始被臨床醫(yī)師接受,此后,30,余年，大靜脈通道的建立方法日趨成熟，中心靜脈壓的監(jiān)測也被廣泛用于評估病情并指導(dǎo)重癥病人的輸液治療。,中心靜脈壓有兩種血液動力學(xué)意義，其一為促進心臟在舒張期的充盈，從而維持一定的心輸出量，其二，它可通過反向作用阻止靜脈的回流，因此中心靜脈壓對心臟的泵血功能具有雙重作用,中心靜脈壓測量的指征,CVP,測量的指征較寬，適用于多種較為復(fù)雜的危急重癥病人?？蔀橐淮涡?，也可

2、為連續(xù)監(jiān)測。前者主要用于臨床或病理生理學(xué)的診斷，后者主要用于指導(dǎo)治療。多數(shù)醫(yī)師主張盡可能采取連續(xù)監(jiān)測的方法。,中心靜脈壓測量的指征有：,1,、急性循環(huán)衰竭；,2,、需要大量輸血或補液時；,3,、心衰加重后其的輸液治療；,4,、疑有心包填塞,中心靜脈壓監(jiān)測的不足之處,CVP,不能用來評估左心的壓力，因為腔靜脈距肺動脈、肺毛細血管較遠，由于心臟收縮活動、瓣膜運動以及管道的阻力等作用，腔靜脈血壓不能直接或間接反映心臟其他部位的壓力變化。中心靜脈壓過高不是停止輸液的絕對指征。部分情況下如右室梗塞，治療上需要大量快速的輸液，以維持較高的中心靜脈壓，保證全循環(huán)的繼續(xù),CVP,有創(chuàng)血流動學(xué)監(jiān)測,中心靜脈壓監(jiān)

3、測的不足之處,只有在心臟形態(tài)與功能正常的病人中，中心靜脈壓才能準確地估算病人的血容量情況。在左心功能不全的情況下，由于心排血量下降，外周靜脈處于瘀血狀態(tài)，中心靜脈壓不能準確地反映血容量的情況，即使中心靜脈增高，也不能代表血容量的充足，此時應(yīng)通過其他臨床手段來做出判斷。,中心靜脈壓監(jiān)測的不足之處,盡管如此，無論病人是否存在心功能不全，中心靜脈壓的監(jiān)測都可以幫助醫(yī)師了解病人對輸液治療的反應(yīng)，指導(dǎo)輸液速度與總量的控制,使用器械,用于中心靜脈壓監(jiān)測的器械非常簡單，只要有一條大靜脈通道，簡單地外接測壓管即可，但必須熟悉這些管道的連接方式。,需要使用的器械如下：,1,大靜脈插管全套器械；,2,生理鹽水及輸

4、液器；,3,、,L,型玻璃或塑料壓力計（帶有,cm,刻度）；,4,、測壓連接管及相應(yīng)接頭；,5,、三通開關(guān),大靜脈插管器械,使用器械,CVP,的單位為,kPa,，習用單位為,cmH,2,O,，以測壓計零刻度以上的高度為測量值。電子壓力轉(zhuǎn)換器測壓比較方便，但實際上玻璃血壓計的直觀測量法更為實用和準確。,L,形測壓管由玻璃或塑料制成，長度為,56,60cm,全長帶有以厘米為單位的刻度。,“,0,”,刻度以下有一直角彎曲，以便于與大靜脈通道相連接。如持續(xù)性監(jiān)測，應(yīng)在其測壓管的頂部配備一個空氣過濾器，以減少感染的機會,使用器械,無論病人處于何種體位，測壓管的,“,0,”,刻度與人體的腋中線平齊與上腔靜

5、脈和右房處于同一水平，此時才能測得準確的中心靜脈壓。中心靜脈壓的正常值在,6,12,cmH,2,O,之間，平靜呼吸情況時可能有,1,3cmH,2,O,的變化，吸氣時中心靜脈壓下降，呼氣、站立或咳嗽時壓力增高。,測量方法,首先必須建立一條中心靜脈通道，以鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈為最佳選擇。如采用肘靜脈穿刺，必須插入較長的血管導(dǎo)管到達上腔靜脈處。選擇周圍靜脈途徑時如果不使用長達腔靜脈的導(dǎo)管，只能測取外周靜脈壓，其結(jié)果將高于中心靜脈壓,測量方法,將病人放置于平臥位，在病床旁設(shè)立一輸液架，將壓力計固定在輸液架上。固定時應(yīng)使壓力計的零刻度與病人右房處于同一水平面。如圖所示，將生理鹽水、輸液器與壓力計三者連接

6、成一體。撥動三通旋鈕，使生理鹽水流入測壓管，液體在測壓管中從下向上流動，直至從壓力計的頂部溢出，這樣可起到濕潤管壁和沖洗壓力的作用。沖洗完成后三通旋鈕打開到另一端，放出少量液體，使壓力計中的生理鹽水高度仍高出預(yù)計的中心靜脈水平，確認壓力計中無氣泡時，三通撥三通回到鎖定狀態(tài)。,測量方法,三通的另一端連接到病人大靜脈導(dǎo)管上，撥動三通旋鈕，使壓力計與大靜脈導(dǎo)管接通，此時玻璃壓力計內(nèi)的水平面將開始下降，降到某一水平時趨于穩(wěn)定。這就是中心靜脈壓。,測量完成后將三通旋鈕撥動到生理鹽水與大靜脈導(dǎo)管相通的狀態(tài)，保持靜脈輸液狀態(tài)。如病人當時需要靜脈輸入其他非膠體類液體時，可用其代替上述生理鹽水,注意事項,測壓時

7、間不宜過長，以讀取滿意的數(shù)值即可，長時間的測量靜脈管道可能形成血栓，影響后面的測量，三通開關(guān)打開并測量狀態(tài)時，測量人員不應(yīng)離開病床，因病人如突然大吸氣，靜脈將明顯下降為負壓，有可能從測壓管中吸入空氣，如氣體量較大,(,超過,3,5ml),可能在肺血管內(nèi)形成空氣栓塞，造成比較嚴重的后果,每次測量前應(yīng)先從靜脈導(dǎo)管中回抽少量血液，以吸取其中的血凝塊，測量完成后應(yīng)將三通開關(guān)調(diào)整至輸液狀態(tài)。如無需連續(xù)輸液，則應(yīng)注入肝素生理鹽水沖洗封管，以防血栓形成,注意事項,連續(xù)監(jiān)測中必須加強對輸液、測壓等管道的管理，最好在各種管道上標注其用途。以防其他人員的操作錯誤。,測量讀數(shù)應(yīng)以正常呼吸周期中中吸氣末的壓力數(shù)值為準

8、，如果病人處于呼吸機人工通氣狀態(tài)，其中心靜脈壓在呼吸周期中的變化與正常人正好相反，測量時應(yīng)取其呼氣末的數(shù)值，不少學(xué)者主張取最高值與最低值之間的平均值，但研究表明，這種方法可能高估計其水平。無論病人處于何種狀態(tài)，其最低的壓力值時往往更接近中心靜脈壓的平均水平符合病人的實際情況,影響測量結(jié)果的因素,很多因素將影響中心靜脈壓的測量，除了病人的體位，胸腔內(nèi)壓力也是一個重要的影響因素。在呼吸機人工呼吸狀態(tài)時胸腔內(nèi)壓力較高，將升高中心靜脈壓約幾個厘米水柱。測量時最好暫停呼吸機數(shù)秒鐘，以獲得較為準確的測量值。深呼吸、咳嗽、用力等情況也會明顯影響中心靜脈壓，所以測量時應(yīng)盡量讓病人全身放松，平靜呼吸,影響測量結(jié)

9、果的因素,胸腔內(nèi)壓力增高,過度通氣,參照點錯誤,導(dǎo)管位置錯誤,導(dǎo)管阻塞,氣泡,不同的觀察者進行測量,讀取的時間點,影響測量結(jié)果的因素,插管時間過長或?qū)Ч芪醇皶r沖洗時，導(dǎo)管內(nèi)腔可能形成一種類活瓣性血栓，使之成為一種從外向內(nèi)的單向通道，其結(jié)果為輸液過程非常通暢，但測壓時數(shù)值很低，與病人情況明顯不符。,為保證測量的準確性，應(yīng)盡量安排專人測量。不同觀察者在讀取數(shù)值時可能采取不同的標準。對于危急重癥和預(yù)計中心靜脈壓變化較大的病人最好固定安排專人來讀取測量值，以避免人為錯誤，影響病人的治療。,中心靜脈壓及其臨床意義,中心靜脈壓是右房內(nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)靜脈的血液所產(chǎn)生的液體靜水壓。臨床上，,CVP,為反映心臟前負荷的最佳指標，其高低與血容量、靜脈張力、心功能有關(guān)，不能代表左心功能,CVP,對了解有效循環(huán)血容量和右心功能具有重要的臨床意義，與動脈壓綜合分析則臨床意義更大,中心靜脈壓及其臨床意義,謝謝大家,