《嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥（48頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克病人容量治療的合并癥,1,一.前言,2,創(chuàng)傷病人的嚴(yán)重程度有很大差別，和失血的量和速度有密切關(guān)系。輕、中度創(chuàng)傷或失血量在,2000ml,以下，治療不復(fù)雜，合并癥也少。,3,如果創(chuàng)傷嚴(yán)重而失血量大且速度快，短時(shí)間內(nèi)失血在,3000ml,以上，需及時(shí)快速救治。,4,二.容量復(fù)蘇原則,5,（一）止血,6,許多嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的病人，搶救成功的關(guān)鍵在于,及早止血和清創(chuàng),。否則增加搶救難度和后續(xù)的合并癥。,7,（二）復(fù)蘇的三大目標(biāo),8,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血病人救治中要完成三個(gè)目標(biāo)：,迅速補(bǔ)充和維持循環(huán),血容量,，,

2、保持,血小板數(shù)量和凝血功能,，,糾正失血后,貧血,。,9,急性大出血如大血管破裂或?qū)嵸|(zhì)器官損傷，不立即止血是沒有救活或后送的希望。,10,如果僅是失血性休克，后送過程應(yīng)建立靜脈通道，維持血壓，,不可在未止血之前急于大量補(bǔ)液升高血壓，以免加重出血。,在有條件并開始止血時(shí)，可以大量輸血輸液，維持正常循環(huán)。,11,1.選擇什么樣的液體？,生理鹽水（包括復(fù)方氯化鈉溶液）是補(bǔ)充細(xì)胞外液的基本溶液。,究竟如何使用血漿代用品？,12,小于,1000ml,的出血輸入12瓶血漿代用品，其它補(bǔ)充生理鹽水。,13,小于,2000ml,失血，血漿代用品可增至,10001500ml,，其余補(bǔ)充生理鹽水。是否輸入濃縮紅細(xì)

3、胞，視術(shù)中測(cè)定的,Hb,或,Hct,而定。,Hb7-8g/dl,，,Hct0.65，用于血液稀釋后貧血。,18,新鮮冰凍血漿,，是在采血后6h內(nèi)將血漿分出，迅速在-30以下凍結(jié)保存。目的是保存不穩(wěn)定的蛋白成分，特別是易變的凝血因子FV和FV。它可提供全部的血漿蛋白。全部凝血因子可保存,12,個(gè)月。,19,濃縮血小板,，搶救中必定會(huì)發(fā)生,稀釋性血小板減少,。低于,5010,9,/L,時(shí)必須輸注濃縮血小板，保持血小板在5010,9,/L以上。1單位（450ml全血）的血小板懸浮于50ml血漿中。在222下保存。每10Kg體重輸1個(gè)單位，1h后可使血小板升至5010,9,/L。存活期只有,5,天。,

4、20,冷沉淀,，由400ml全血分離的血漿制備的冷沉淀為1袋。含有FV和FX約100U，一定量的vWF，還有FN250-500mg/L。還包括各種免疫球蛋白，纖維蛋白原等。FV含量不太穩(wěn)定。,21,使用冷沉淀是根據(jù)所需要提供的成分而決定用量,。例如治療甲型血友病，按每袋含F(xiàn)V100U計(jì)算，輕度者給10-15U/Kg，中度者給20-30 U/Kg，重度者給40-50 U/Kg。,22,假定每袋冷沉淀含纖維蛋白原,200mg,，每,Kg,輸入,0.2-0.4袋,，可提高血漿纖維蛋白原,1.0g/L,。但不如輸入提純的纖維蛋白原。正常最低的止血濃度為,0.5-1.0g/L,。,23,用冷沉淀補(bǔ)充FN

5、，沒有肯定的結(jié)論，無法決定用量。,24,2.達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量受三方面的影響，即,血管床舒縮；,體內(nèi)重新分布；,毛細(xì)血管滲漏。,25,在失血止住后，,血壓,應(yīng)恢復(fù)至傷前水平；,心率,減緩；,脈壓差,擴(kuò)大；,尿量,30ml/h,。,此時(shí)補(bǔ)液速度可緩慢。,切勿繼續(xù)用升壓藥物維持血壓，以免誤認(rèn)為血管內(nèi)的容量正常。,26,3.注意的問題,（1）密切注意全身情況的變化，特別是隱蔽的出血，對(duì)失血量作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。（2）在大量輸液輸血時(shí)，每隔1h左右測(cè)定凝血功能和血相檢查。特別注意,血小板數(shù)、纖維蛋白原含量、紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量。,27,（3）應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)和24h

6、尿量。（4）深靜脈置管，保證輸液通暢。,28,三.容量治療后合并癥,29,（一）凝血障礙,30,指創(chuàng)面廣泛的滲血，用常規(guī)方法不能止住。嚴(yán)重的創(chuàng)面滲血伴隨有失血性休克，絕大多數(shù)是由于稀釋性血小板減少所致，診斷,DIC,要慎重。,31,它和DIC的鑒別在于,DIC有凝血因子的大量消耗，同時(shí)存在繼發(fā)性纖溶,。通過實(shí)驗(yàn)室檢查，TEG或Sonoclot檢查很易區(qū)別。,32,為了止血的血小板數(shù)必須維持在,5010,9,/L,以上。低于,1010,9,/L,是危險(xiǎn)的。,33,如果懷疑發(fā)生DIC，治療目標(biāo)有二：一是,快速補(bǔ)充消耗的凝血因子,，方法是補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，濃縮血小板以及冷沉淀。必要時(shí)使用纖維蛋白原制

7、劑，蛇毒凝血酶，DDAVP等藥物。,34,另一個(gè)目標(biāo)是,對(duì)抗纖溶和防止新的血栓形成,。前者可用6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。后者可用低分子量肝素，500-1000U/h。治療目標(biāo)以,升高纖維蛋白原濃度為準(zhǔn)則,。切記需要同時(shí)使用,抗纖溶藥,和,抗凝藥,。,35,（二）嚴(yán)重貧血,36,血液稀釋之后血紅蛋白濃度必然降低。正常人紅細(xì)胞比容，男為,40%-45%,，女為,38%-42%,。血液稀釋時(shí)維持在,35%,較為理想，但在搶救時(shí)很難控制，有時(shí)低至,10%,以下。此時(shí)應(yīng)大量輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct升至,20%,以上。,37,（三）毛細(xì)血管滲漏性水腫,38,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人大量輸血輸液超過,10000ml,以

8、上者，手術(shù)后發(fā)生全身性水腫是難以避免的。創(chuàng)傷后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，,有多種炎癥介質(zhì)和機(jī)理促使毛細(xì)血管滲漏,。發(fā)生滲漏的原因相當(dāng)復(fù)雜，目前還沒有一種方法能夠抑制和堵住滲漏。,39,毛細(xì)血管滲漏時(shí)，大量液體進(jìn)入組織間隙，造成血容量在體內(nèi)重新分布，其準(zhǔn)確的量無法估計(jì)，循環(huán)也很難求得穩(wěn)定。,40,特別是病人繼續(xù)在滲血，又不斷在輸注液體和成分血，此時(shí)病人已經(jīng)開始,浮腫,，無奈只得依賴血管收縮藥等維持血壓。病人開始意識(shí)不清，肺部出現(xiàn)羅音，尿量也漸減少。,41,治療處于迷惘的三叉路口，體液過量，但,血管內(nèi)的血容量不足,，如果此時(shí),限制輸液和利尿,，企圖改善腦、肺、腎功能，血壓愈來愈難維持，只有加大升壓

9、藥的劑量。后果是,事與愿違,。,42,損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道大約是在,48至72小時(shí)左右,。,核心問題是要維持循環(huán)血容量，又要渡過滲漏階段的困境，,臟器的水腫并非是主要的矛盾方面。,43,什么是循環(huán)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)？,不依賴升壓藥,血壓,能自行維持在正常范圍，而且,脈壓差,能達(dá)到,40mmHg,，,心率,漸慢，,尿量,漸增。,44,此時(shí)只需保留一個(gè)靜脈通道，減慢輸液速度。取消含鈉的溶液。為了消除過多的水分可用,小劑量速尿,，,5-10mg,靜注。,45,利尿時(shí)注意二點(diǎn)：大量液體回收至血管內(nèi)，增加心肺負(fù)荷，注意給予強(qiáng)心藥。另一點(diǎn)是注意電解質(zhì)紊亂。,46,此種水腫在,4,天左右開始消褪，至遲也只,10,天左右。消退后對(duì)傷口愈合無影響。,47,謝謝,48,