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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,危重病人的風(fēng)險評估,Agenda,基本概念,2,3,1,基 本 概 念,危重病人存在那些方面的護理風(fēng)險（風(fēng)險識別）,危重病人護理風(fēng)險評估和處理,危重,病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快,兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭,病情發(fā)展可能會危及到病人生命,什么是醫(yī)療風(fēng)險？,醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任的風(fēng)險,什么是護理風(fēng)險管理？,是一種管

2、理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,風(fēng)險管理的基本步驟,風(fēng)險識別,風(fēng)險評估,風(fēng)險處理,風(fēng)險的識別,院前運送,院內(nèi)處置,院前,急診科處置,院內(nèi)運送,危重病人的住院處理流程識別,風(fēng)險處理,風(fēng)險處理,風(fēng)險預(yù)防,風(fēng)險轉(zhuǎn)移,風(fēng)險滯留,預(yù)防是解決危機的最好方法,有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：,“,天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！,”,野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：,“,森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險

3、你何必那么用勁磨牙呢？,”,預(yù)防是解決危機的最好方法,野狼停下來回答到：,“,我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了。,”,預(yù)防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機的最好方法?！?培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識,建立和健全風(fēng)險管理體系,風(fēng)險的預(yù)防,建立和健全風(fēng)險管理體系,建立高效的組織機構(gòu)，明確風(fēng)險處理機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù),對風(fēng)險進行識別、評估,健全風(fēng)險預(yù)防程序，制定切實可行的防范措施,建立應(yīng)急預(yù)案,訓(xùn)練和演習(xí),風(fēng)險識別方法,潛在風(fēng)險識別方法,護理過程中哪些因素影響了治療護理效果

4、,什么狀況常使我們處于尷尬的境地,什么常引起糾紛,什么使護理喪失信任度,曾經(jīng)發(fā)生過什么危機,其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象,分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等,風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風(fēng)險,病情危重、復(fù)雜，變化快,護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位,醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善,服務(wù)態(tài)度與溝通不良,制度不健全或有章不循,醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風(fēng)險,意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡,脫管,院內(nèi)感染,并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝,護理人員的權(quán)利和義務(wù),第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊

5、急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。,護士條例,相關(guān)要求,護理評估注重內(nèi)容,危重患者的評價,主要癥狀、體征,急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（,APACHE,）,A,項：急性生理學(xué)評分（,APS,）（見圖）,B,項：年齡評分（見表）,C,項：慢性健康狀況（,CPS,）,GCS,評分（見表）,急性生理參數(shù)評分表,年齡（歲）,44 45-54 55-64 65-74 75,分值（分）,0 2 3 5 6,慢性健康狀況（,cps,）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為,2-5,分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加,5,分，選擇性手術(shù)加,2,分。,器官系統(tǒng)功能不全

6、的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎,免疫抑制狀態(tài),年 齡 記 分 表,意識障礙,GCS,昏迷分級計分法,14-15,分為正常,8-13,分為意識障礙,7,分為淺昏迷,3,分為深昏迷,APACHE II,總分,A,項,B,項,C,項,，,其中,A,項,APS,（,15,GCS,評分）,APACHE II,總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。,危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估,關(guān)注以下?？?神經(jīng)系統(tǒng)的評估,呼吸系統(tǒng)的評估,心血管系統(tǒng)的評估,營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估,實驗室檢查,導(dǎo)管滑脫危險的評估等。,

7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估,1,、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。,2,、意識障礙患者使用,Glasgow,評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。,3,、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能,呼吸系統(tǒng)評估,1,、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧

8、合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。,2,、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。,3,、呼吸機運行情況。,4,、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。,5,、血氣分析情況。,6,、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。,心血管系統(tǒng)評估,1,、心電監(jiān)護連接情況。,2,、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血

9、壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。,3,、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。,排泄系統(tǒng)評估,1,、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。,2,、液體平衡、特殊化指標等情況。,3,、異常排尿觀察、記錄及處理。,4,、異常排便觀察、記錄及處理。,實驗室檢查,重點觀注實驗室檢查指標包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。,管道滑脫危險因素評分,按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。,責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。,1,、根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)

10、測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。,2,、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。,2.1,迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。,2.2,確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。,2.3,確認,ICU,所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當。,2.4,確認呼吸機連接正確。,2.5,檢查氣管插管的位置和氣囊容量。,2.6,確認胸引管開放并引流通暢。,2.7,檢查心率和心律。,2.8,檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。,2.9,檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的

11、引流量。,2.10,意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。,2.11,觀察尿量和尿的性質(zhì)。,2.12,確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。,2.13,測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。,2.14,檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。,2.15,觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、,PH,值、碳酸氫根,3,、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。,3.1,對患者情況感到擔(dān)心。,3.2,氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。,3.3,心率發(fā)生急性改變，,40,次,/,分或,150,次,/,分。,3.4,收縮壓發(fā)生急性改變，,90mmHg

12、,。,3.5,呼吸頻率發(fā)生急性改變，,8,或,30,次,/,分。,3.6,脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下,90%,。,3.7,意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。,3.8,尿量發(fā)生急性改變，,4,小時尿量,50ml,危重病人病情觀察不到位,風(fēng)險評估,不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機,原因分析,護士責(zé)任心不強,護士無菌觀念不強,護士人手不足,病人及家屬重視不夠,危重病人基礎(chǔ)護理不到位,危重病人病情觀察不到位,原因分析,危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。,護士責(zé)任心欠缺,基礎(chǔ)知識缺乏,?？浦R不足,不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良,危重病人病

13、情觀察不到位,風(fēng)險處理,嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。,正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關(guān)量表,(APACHE,GCS,）,密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變,注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）,風(fēng)險處理,嚴格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度,正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。,抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間,加強各項病人告知與溝通,按相關(guān)要求配備護士,危重病人基礎(chǔ)護理不到位,加強,感染的控制,危重患者因為病情嚴重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療

14、,容易感染,.,對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生,作好細菌學(xué)的監(jiān)測,ICU,的感染控制措施,醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手,采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染,限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度,遇有嚴重感染（如,MRSA,）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間,需隔離的病人應(yīng)有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開,危重病人搶救措施不及時,風(fēng)險評估,各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效,搶救治療達不到預(yù)期效果或無效,病人因搶救不力死亡,原因分析,用藥錯誤（時間、劑量錯誤）,急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，

15、藥品的儲存不符合要求,急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。,醫(yī)護人員應(yīng)急處理能力不足,?？铺幚砹鞒滩缓侠?、職責(zé)不明確,危重病人搶救措施不及時,風(fēng)險處理,建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如,搶救工作制度,、,查對制度,各項搶救流程等。,建立各項搶救流程及工作指引。,護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng),搶救物品做好,“,四定,”,等管理,搶救綠色通道的建立,搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求,危重病人搶救措施不及時,病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險處理,疾病發(fā)展的打擊,情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員,工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤,風(fēng)險評估,加強工作人員的心理調(diào)控,工作人員心理壓力主

16、要來源,個人方面,工作環(huán)境方面,工作性質(zhì)方面,社會環(huán)境方面,風(fēng)險處理,心理壓力應(yīng)對措施,減輕護理人員過度的工作負荷，維持護患適當?shù)谋壤?加強專業(yè)培訓(xùn)，提高專科護理技術(shù),在適宜的時間、空間下，適當抒發(fā)自己的情緒,安排適當?shù)男蓍e及社交活動多給予正向支持,適當給予獎賞與贊美,積極支持或提供進修和再教育的機會,管理者的獎懲要客觀且公正,管理者要通過正常渠道為,ICU,護士爭取相關(guān)的待遇,風(fēng)險處理,危重病人護理質(zhì)控評分標準,危重病人護理質(zhì)控評分標準,對病情掌握的程度,護理記錄及時、準確、完整和規(guī)范,生活護理落實情況,治療急救及時準確,培訓(xùn)護理人員風(fēng)險防范意識和能力,提高對風(fēng)險的認識,加強急救技能的培訓(xùn),加強專業(yè)培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平,增強護士責(zé)任心、加強病情觀察,謝謝,!,