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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第七章,原蟲病,第二節(jié),瘧 疾,一、概述,二、病原學(xué),三、流行病學(xué),四、發(fā)病機制與病理,五、臨床,表現(xiàn),六、實驗室,檢查,七、診斷,和鑒別診斷,八、治療,與預(yù)后,九、預(yù)防,概 述,一,瘧疾,由按蚊叮咬人傳播瘧原蟲引起的,寄生蟲病。,發(fā)病機制：瘧原蟲,先后在肝細胞、紅細胞內(nèi)繁殖，引起紅細胞成批破裂而,發(fā)病。,臨床,特點：突發(fā),寒戰(zhàn)、高熱、繼之大汗后緩解，間歇性,發(fā)作。,一、概,述,傳染病學(xué)（第,9,版）,病原學(xué),二,瘧原蟲,間日瘧原蟲,（,Plasmodium vivax,）,卵形瘧原蟲,（,P.ovale,）,三日瘧原

2、蟲,（,P.malariae,）,惡性瘧原蟲,（,P.falciparum,）,二、病原學(xué),傳染病學(xué)（第,9,版）,瘧原蟲生活周期,二、病原學(xué),傳染病學(xué)（第,9,版）,l,ife,cycle,Text,Text,Text,Text,Text,Text,無性繁殖期,asexual,stage,有性繁殖期,sexual,stage,傳染病學(xué)（第,9,版）,感染性子孢子,-,裂殖子,-,裂殖體,-,裂殖子,環(huán)狀體,-,滋養(yǎng)體,-,裂殖體,-,裂殖子,+,代謝產(chǎn)物,紅細胞外期,紅細胞內(nèi)期,間日瘧、,卵形瘧：,48,小時,三日瘧：,72,小時,惡性瘧：,36,48,小時,瘧原蟲生活周期,二、病原學(xué),瘧原

3、蟲生活周期,二、病原學(xué),傳染病學(xué)（第,9,版）,血循環(huán),子孢子,紅細胞,（紅細胞內(nèi)期）,紅細胞,按蚊唾液腺,按蚊胃內(nèi),配子體,子孢子,肝臟,（紅細胞外期）,裂殖子,瘧原蟲子孢子多型性假說,二、病原學(xué),傳染病學(xué)（第,9,版）,間日瘧、,卵形瘧：,速發(fā)型子孢子、遲發(fā)型,子孢子（休眠子）,三日瘧、惡性,虐：,無遲發(fā)型子孢子,休眠子,=,復(fù)發(fā)根源,流 行 病 學(xué),三,三、流行病學(xué),傳染病學(xué)（第,9,版）,傳播途徑,傳染源,人群易感性,患者,帶瘧原蟲者,按蚊叮咬,輸血,母嬰傳播,普遍易感,感染后免疫不持久,各型間無交叉免疫性,流行,概況,瘧疾在全球致死性寄生蟲病居第一位。,目前,約,27,億人居住在流行

4、,區(qū)。,每年,新發(fā)瘧疾為,1.4,億,2.9,億例，病死約,21,萬,63,萬,例。,死亡,病例中約,2/3,為,5,歲以下的,幼兒。,地域分布,呈,世界性分布，熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴重，溫帶主要在夏秋季,流行。,超過,85%,的死亡病例發(fā)生在撒哈拉以南非洲,地區(qū)。,季節(jié)分布,夏,秋季發(fā)病較多，熱帶、亞熱帶地區(qū)四季,可見。,流行病學(xué)特點,傳染病學(xué)（第,9,版）,發(fā)病機制與,病理,四,傳染病學(xué)（第,9,版）,（一）發(fā)病機制,感染之初，肝內(nèi)期、紅內(nèi)期一般無,癥狀。,成批紅細胞破裂,釋放入血,裂殖子、代謝產(chǎn)物,寒戰(zhàn)、高熱,單核,-,吞噬細胞系統(tǒng)吞噬 大汗后緩解,瘧疾嚴重程度主要取決于感染瘧原蟲的種

5、類和,數(shù)量。,惡性瘧,：侵犯,任何年齡,RBC,，,血液中瘧原蟲密度很,高。,間日瘧,、,卵形瘧,：年幼,RBC,，,紅細胞受感染率,較低。,三日瘧,：衰老,RBC,，,紅細胞受感染率,低。,傳染病學(xué)（第,9,版）,惡性瘧,RBC,體積增大呈球形，胞膜出現(xiàn)微孔，黏附成團,RBC,黏附于微血管內(nèi)皮細胞 管腔狹窄、堵塞,組織細胞缺血、缺氧、壞死,腦,、腎、肺嚴重功能障礙,（一）發(fā)病機制,傳染病學(xué)（第,9,版）,（二）病,理,脾,急性期,輕度腫大，紅細胞含有瘧原蟲與,瘧色素。,長期,反復(fù)發(fā)作,脾腫脹明顯，較硬，切面呈青灰,色。,脾,髓網(wǎng)狀組織纖維化，脾髓多為大,單核細胞。,肝,輕微腫大，肝細胞混濁腫

6、脹與變性，,Kupffer,細胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲與,瘧色素。,腦,（惡性瘧）腦,組織水腫，充血，白質(zhì)小,出血點。,微血管明顯充血，充滿瘧原蟲與瘧色素，紅細胞凝集，阻塞微血管引起壞死,出血。,臨 床 表 現(xiàn),五,傳染病學(xué)（第,9,版）,五、臨床,表現(xiàn),潛伏期：,間日瘧,13,15d,；卵形瘧,13,15d,；三日瘧,24,30d,；,惡性瘧,7,12d,。,典型發(fā)作（,paroxysm）,寒戰(zhàn),期：,突發(fā),寒戰(zhàn)，持續(xù),10,分鐘,2,小時。,高熱,期：,體溫,迅速上升，可達,40,以上，全身酸痛,乏力。,神智,清楚，無明顯中毒癥狀，持續(xù),2,6,小時。,大汗,期：,大量,出汗，體溫驟降，仍感

7、乏力，持續(xù),30,分鐘,1,小時。,間歇,期,：,間日瘧,和卵形瘧,48,小時；三日瘧,72,小時；,惡性瘧,36,48,小時。,病程,早期間歇期可不規(guī)律，經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變,規(guī)律。,傳染病學(xué)（第,9,版）,五、臨床,表現(xiàn),腦型瘧（,cerebral malaria,）：,主要,是惡性瘧的嚴重臨床類型，偶見于重度感染的,間日瘧。,臨床表現(xiàn)：,急,起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、,抽搐。,實驗室,檢查,血,涂片中易見,瘧原蟲。,腦脊液,壓力增高，白細胞大多正?；蜉p度,增多。,蛋白質(zhì),輕度增高，糖與氯化物,正常。,預(yù)后,兇險,，病死率可達,9,%,。,嚴重,者可發(fā)生腦水腫，呼吸衰竭而,死亡。

8、,傳染病學(xué)（第,9,版）,五、臨床,表現(xiàn),惡性瘧,微血管堵塞,進食少、寒戰(zhàn)、高熱消耗較多能量 低血糖,細胞因子作用,腎臟：腎,功衰竭，可有醬油樣尿與少尿,肺部：非心源性肺水腫,腸道：腹痛,傳染病學(xué)（第,9,版）,五、臨床,表現(xiàn),再燃,經(jīng)治療癥狀受到控制，但在,28d,內(nèi)出現(xiàn)原蟲血癥及臨床,癥狀。,為體內(nèi)殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲重新大量增殖,引起。,四種瘧疾均有,再燃。,復(fù)發(fā),距初發(fā)半年,后。,見于間日瘧、,卵形瘧。,三日瘧、惡性瘧無遠期,復(fù)發(fā)（無,遲發(fā)型,子孢子）。,輸血后瘧疾、母嬰傳播的瘧疾不會,復(fù)發(fā)。,實驗室檢查,六,傳染病學(xué)（第,9,版）,實驗室檢查,血常規(guī)：,RBC,、,HB,下降，,WBC

9、,正?；驕p少,瘧原蟲,檢查：外,周血,涂片吉姆薩染色,厚片 尋找瘧原蟲,薄片,鑒定,瘧原蟲,種類,骨穿：陽性,率較高,血清學(xué),檢查：,感染,后,3,4,周才有特異性抗體出現(xiàn),臨床,應(yīng)用價值較小，僅用于流行病學(xué)調(diào)查,厚,血涂片,薄血涂片,診 斷,和,鑒 別 診,斷,七,傳染病學(xué)（第,9,版）,（一）診,斷,流行病學(xué)資料,發(fā)病,前瘧疾流行區(qū)居住或生活史，近期輸血,史。,臨床表現(xiàn),典型,瘧疾的臨床表現(xiàn)是間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量,出汗。,實驗室檢查,瘧疾,診斷的確立有賴于厚或薄血涂片，直接鏡檢,瘧原蟲。,診斷性治療,氯喹,3,日治療方案，,24,48h,控制,發(fā)作。,傳染病學(xué)（第,9,版）,（二）鑒別,

10、診斷,敗血癥,膽系、泌尿系感染,鉤體病,傷寒,恙蟲病,腎綜合征出血熱,鑒別,傳染病學(xué)（第,9,版）,（二）鑒別,診斷,流行性乙型腦炎,夏,秋季，小兒多發(fā)，急起持續(xù)高熱，意識障礙，昏迷，,抽搐。,當(dāng)?shù)?有該病,流行。,一般,無寒戰(zhàn)與大汗，脾不腫大，無,貧血。,白細胞,多增高，反復(fù)血片檢查找不到,瘧原蟲。,中毒型菌痢,小兒突起高熱，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭與休克。,白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加。,肛拭或灌腸取材鏡檢可見大量紅、白及膿細胞，培養(yǎng)可有病原菌生長。,腦型瘧疾,黑尿熱,與其他急性溶血性貧血鑒別：如蠶豆病多發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，發(fā)病前,1,2d,有吃蠶豆史，在溶血發(fā)生前無發(fā)熱。,治療與預(yù)后,八,

11、傳染病學(xué)（第,9,版）,（一）治,療,選藥原則,感染蟲種,原蟲密度,病情,局部地區(qū)的耐藥類型,當(dāng)?shù)乜晒┦褂玫乃幬?惡性,瘧疾：,聯(lián)合用藥,避免,產(chǎn)生耐藥,主要抗瘧藥物及特點,喹啉,衍生物：,大多數(shù),針對紅細胞內(nèi)期，控制癥狀,氯喹,、氨酚喹啉、甲氟喹、奎寧、鹵泛群、伯氨喹,青蒿素及衍生物：,破壞,原蟲膜系結(jié)構(gòu)，起效快，用于,兇險,瘧疾,搶救,青蒿素、雙氫青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚,抗葉酸類：,抑制,葉酸合成酶，主要用作聯(lián)合治療,周,效磺胺，乙胺嘧啶,核蛋白合成抑制劑：,抑制,核蛋白合成，常作預(yù)防用藥,四環(huán)素,、多西環(huán)素、克林霉素,傳染病學(xué)（第,9,版）,治療,-,主要,控制發(fā)作,的,藥物,青蒿素及

12、其衍生物：,對,紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速殺滅,作用。,青蒿,素（,artemisinin,）,多,用于兇險型瘧疾及耐氯喹,者。,毒,副作用較少，可用于體弱病者，妊娠早期婦女應(yīng)慎,用。,青蒿琥,酯（,artesunate,）,療效,顯著、不良反應(yīng)輕而少，耐藥率很,低。,適用于,孕婦和腦型瘧,疾。,氯喹,（,chloroquine,）：,對,紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速殺滅,作用。,是非,耐藥瘧疾控制發(fā)作的,首選,藥物。,高效,、耐受性好、不良反應(yīng),輕。,傳染病學(xué)（第,9,版）,（一）治,療,防止瘧疾復(fù)發(fā)和傳播的藥物,-,伯氨喹（,primaquine,）,殺滅肝細胞內(nèi)瘧原蟲裂殖體和“休眠子”，殺死紅細胞內(nèi),

13、配子體。,副作用：消化道,癥狀，可引起,G6PD,缺乏者,溶血。,預(yù)防的藥物,-,乙胺嘧啶（,pyrinethamine,）,殺滅各種瘧原蟲的裂殖體。,對紅細胞內(nèi)期未成熟的裂殖體也有抑制作用。,抑制各種瘧原蟲配子體在蚊體內(nèi)的生長發(fā)育，防止傳播。,副作用：消化道癥狀、頭暈。,傳染病學(xué)（第,9,版）,治療,-,抗瘧原蟲治療方案,原則：分別,應(yīng)用兩類藥物，先用殺滅紅細胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲,再用殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體和肝細胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子,耐氯喹,青蒿琥酯伯氨喹,奎寧伯氨喹,氯喹敏感,氯喹伯氨喹,青蒿琥酯伯氨喹,傳染病學(xué)（第,9,版）,特殊情況的抗瘧治療,腦型瘧,抗瘧,治療：,選用,青蒿琥酯、氯喹、奎

14、寧、磷酸咯萘啶四種藥物，國內(nèi)最常用青蒿琥酯,靜脈注射。,青蒿琥,酯：成人,1.2mg/kg,體重每次。首劑注射后,4,、,24,、,48,小時分別再注射,1,次。若患者的神志恢復(fù)，可改,口服。,氯喹：成人,16mg/kg,，,4,小時內(nèi)靜脈滴注，繼以,8mg/kg,，于,2,小時內(nèi)滴完。每天總用量不超過,35mg/kg,。,對癥治療,腦水腫與昏迷，及時積極脫水。,監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖。,低分子右旋糖苷，,有利于改善微血管堵塞。,高熱可給醋氨酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥，超高熱患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。,傳染病學(xué)（第,9,版）,特殊情況的抗瘧治療,耐藥的瘧原蟲,感染,青蒿琥酯和甲氟,喹：

15、,對,耐氯喹瘧原蟲感染效果好、不良反應(yīng)輕、價格便宜，在妊娠婦女及兒童中安全，前者為我國首選，后者為歐美無青蒿琥酯國家耐氯喹瘧疾,首選。,聯(lián)合用藥,方案：,甲氟喹加周效磺胺,蒿甲醚加鹵泛群,青蒿琥酯加苯芴醇,乙胺嘧啶加周效磺胺,咯萘啶加乙胺,嘧啶,耐氯喹惡性,瘧疾：,青蒿,素類聯(lián)合、甲氟喹聯(lián)合青蒿琥酯、奎寧聯(lián)合多西環(huán)素或克林霉,素。,傳染病學(xué)（第,9,版）,特殊情況的抗瘧治療,妊娠婦女瘧疾,妊娠,婦女：,對,瘧疾易感，并易發(fā)展為重癥，可導(dǎo)致流產(chǎn)或先天性,感染。,抗瘧治療,妊娠早期：,氯喹,敏感者用氯喹,耐,氯喹或惡性瘧感染者可選用奎寧聯(lián)合克林霉素,妊娠中,晚期：,青蒿,琥酯聯(lián)合克林霉素,奎寧,聯(lián)合克林霉,素,傳染病學(xué)（第,9,版）,（二）預(yù),后,差異較大,危險,因素：,原蟲,種類,嬰幼兒,感染,延誤診治（忽略,流行病學(xué),史）,耐,藥蟲株感染,預(yù) 防,九,傳染病學(xué)（第,9,版）,九、預(yù),防,管理傳染源,及時發(fā)現(xiàn)患者，根治瘧疾現(xiàn)癥,病人。,根治帶瘧原蟲,者（抗,復(fù)發(fā),治療）常,采用乙胺嘧啶與伯氨喹聯(lián)合,治療。,切斷傳播,途經(jīng)：,防,蚊、,滅蚊。,保護易感人,群：,疫苗接種,與藥物干預(yù)相,結(jié)合。,疫苗,預(yù)防：已,在非洲進行三期,臨床試驗。,預(yù)防性,服藥：氯喹（孕婦兒童）。,甲,氟喹或乙胺嘧啶或多西環(huán),素（耐氯喹）。,謝謝觀看,