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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,全科醫(yī)學,骨關節(jié)炎診療指南（2018版）要點,中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組聯(lián)合中華骨科雜志，于2018年6月發(fā)布了骨關節(jié)炎診療指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)炎診治指南的發(fā)布已有11年，相較于上一版指南，,一、定義,二、流行病學,三、臨床表現(xiàn),四、影像學表現(xiàn),五、實驗室檢查,六、診斷,七、治療,一、定義,OA,指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化,、,皸裂,、,潰瘍,、,脫失而導致的以關節(jié)疼痛為主要癥狀的退,行,性疾病。,病因尚不明確,，,其發(fā)生與年齡,、,肥胖,、,炎

2、,癥,、,創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。,病理特點為關節(jié)軟,骨,變性破壞,、,軟骨下骨硬化或囊性變,、,關節(jié)邊緣骨,質,增,生,、,滑膜病,變,、,關節(jié)囊攣,縮,、,韌帶松弛或攣,縮,、,肌 肉萎縮無力,等,。,OA,分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,原發(fā),性,OA,多發(fā),生,于中老年人群,，,無明確的全身或局部誘因,，,與遺,傳,和體質因素有一定的關系。,繼發(fā),性,OA,可發(fā)生于,青,壯年,，,繼發(fā)于創(chuàng),傷,、,炎,癥,、,關節(jié)不穩(wěn),定,、,積累性勞,損 或先天性疾病,等,。,二,、,流行病學,OA,好發(fā)于中老年人群,，,發(fā)病率高,，,65,歲以上,的,人,群,50%,以上,為,OA,患,者,。,膝關節(jié)癥狀,性

3、,OA,流行病學特點：,患病率,為,8,.1,%,；,女性高于男性,；,地域差異,，,即西,南,地,區(qū),（,13,.,7,%,）,和西北地,區(qū),（,10,.,8,%,）,最高,，,華北地,區(qū),（,5,.,4,%,）,和東部沿海地,區(qū),（,5,.,5,%,）,相對較,低,。,農(nóng)村地區(qū)膝關節(jié)癥狀,性,OA,患病率高,于,城市地,區(qū),。,其他部位,OA,流行病學特點：,在城市人口中,，,手部關,節(jié),OA,的患,病,率,為,3,%,（,男,性,）,和,5,.,8,%,（,女,性,）,；,髖關節(jié),OA,的患病率,為,1.1%,（,男,性,）,和,0.9%,（,女,性,）,，,農(nóng)村地區(qū)髖關,節(jié),O,A,患

4、病率,為,0,.,59,%,。,隨,著我國人口老齡化的進展,，,OA,的發(fā)病率還有逐,漸 上升的趨,勢,。,三、臨床表現(xiàn),關節(jié)疼痛及壓痛,關節(jié)疼痛及壓痛,是,OA,最,為,常見的臨床表現(xiàn),，,發(fā)生率,為,36,.,8,%,60,.,7,%,；,疼痛在,各,個關節(jié)均可出現(xiàn),，,其中以髖,、,膝及指間關節(jié)最,常,見,。,初期為輕度或中度間斷性隱痛,，,休息后,好,轉,，,活動后加重,；,疼痛常與天氣變化有關,，,寒,冷,、,潮,濕環(huán)境均可加重疼痛。,OA,晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性,疼,痛或夜間痛。,關節(jié)局部可有壓痛,，,在伴有關,節(jié)腫 脹 時尤其明顯,關節(jié)活動受限,：,常見于,髖,、,膝關節(jié)。,晨起時,

5、關,節(jié)僵硬及發(fā)緊感,，,俗稱晨僵,，,活動后可緩解。,關,節(jié),僵硬持續(xù)時間一般較短,，,常為幾至十幾分鐘,，,極,少,超,過,30,mi,n,。,患者在疾病中期可出現(xiàn)關節(jié),絞 鎖,，,晚期關節(jié)活動受限加,重,，,最終導致殘,疾,。,壹,貳,叁,肆,請輸入你的標題,請輸入你的標題,請輸入你的標題,請輸入你的標題,其他臨床表現(xiàn),壹,貳,叁,關節(jié)畸形,骨摩擦,音,肌肉萎縮,其他臨床表現(xiàn),x,線檢查,為,OA,診斷,的,“金標,準,”,受累關節(jié)非對稱性關節(jié)間隙變窄,軟骨,下,骨硬化,和,（或,）,囊性變,，,關節(jié)邊緣骨贅形成,部,分患者可有關節(jié)腫脹,，,關節(jié)內(nèi)可見游離體,，,甚至關節(jié)變形,四、影像學檢

6、查,表現(xiàn)為受累關節(jié)的軟骨厚度變薄,、,缺,損,，,骨髓水腫,、,半月板損傷及變性,、,關節(jié)積液及腘,窩,囊腫。,MRI,對于臨床診斷早,期,OA,有一定價值,，,目 前多用,于,OA,的鑒別診斷或臨床研,究,。,MRI,CT:,常表現(xiàn)為受累關節(jié)間隙狹窄,、,軟骨下骨硬,化,、,囊性變和骨贅增生,等,多用,于,OA,的鑒別診,斷,五、實驗室檢查,血常規(guī),、,蛋白電泳,、,免疫復合,物,及血清補體等指標一般在正常范圍內(nèi)。,若患者,同,時有滑膜炎癥,，,可出,現(xiàn),C,反應蛋,白,和紅細胞沉降,率,壹,貳,叁,髖關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準,膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準,指間關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準,六 診斷,髖關節(jié)骨

7、關節(jié)炎的診斷標準,序號,癥,狀,、,實驗室,或,X,線檢查結果,1,近,1,個月內(nèi)反復的髖關節(jié)疼痛,2,紅細胞沉降率,20,mm/1,h,3,X,線片示骨贅形成,，,髖臼邊緣增生,4,X,線片示髖關節(jié)間隙變窄,注,：,滿足診斷標,準,1+2+3,條,或,1+3+4,條,，,可診斷髖關節(jié)骨關,節(jié)炎,目前，對 OA 的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點的四級分期、根據(jù) X 線改變的 Kellgren&Lawrence 分級和根據(jù)關節(jié)鏡下關節(jié)軟骨損傷的Outbridge 分級(表 5)。但上述各類分級方法對于患者的臨床治療并無明確的指導意義，絕大部分被用于臨床研究。,OA,的臨床分期,骨關節(jié)炎的診

8、斷與評估流程,治療目標：,緩解疼痛,，,延緩疾病進展,，,矯 正畸形,，,改善或恢復關節(jié)功,能,，,提高患者生活質,量,。,治療原則,：,依據(jù)患者年齡,、,性別,、,體,重,、,自身危險因素,、,病變部位及程度等選擇階梯,化及個體化治,療,七、治 療,OA,階梯化治療示意圖,基礎治療,對病變程度不,重,、,癥狀較輕,的,OA,患者是首,選,的治療方式。,健康教育,改變不,良,的生活及工作習慣,，,避免長時間,跑,、,跳,、,蹲,，,同時,減,少或避免爬樓梯,、,爬山,等,。減輕體重不但可,以改善關節(jié)功,能,，,而且可減輕關節(jié)疼,痛,。,運動治療,低,強,度有,氧,運動,：,采,用,正確,合,理

9、的,有,氧運,動,方式,可,以,改,善關,節(jié),功緩,解,疼痛,。,關,節(jié),周圍,肌,肉力,量,訓練,：,股,四,頭肌,等,長,收,縮,訓練,；,直,腿,抬高,加,強股,四,頭肌,訓,練,；,臀,部,肌肉,訓,練,；,靜,蹲,訓,練,；,抗,阻,力訓練,。,關,節(jié),功能,訓,練,：,關,節(jié),被動,活,動；,牽,拉,；,關,節(jié),助力,運,動和,主,動運,動,。,基礎治療,物理治療,目的：,主要是通過促進局部血液循,環(huán),、,減,輕炎癥反應,，,進而,減輕關節(jié)疼痛,、,提高患者滿意,度,。,常用方法包括,：,水,療,、,冷,療,、,熱,療,、,經(jīng)皮,神,經(jīng)電刺激,、,按摩,、,針灸,等,。不同治療方法

10、適用,人,群不同,，,但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,、,針灸的使用尚,存,一定爭,議,，,臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情,況 選擇合適的治療方,法,。,行動輔助,通過減少受累關節(jié)負重來減輕,疼,痛和提高患者滿意度,，,但不同患者的臨床收益存,在,一定差異。,患者必要時應選擇合,適,的行動輔助器械,，,如手,杖,、,拐,杖,、,助行,器,、,關節(jié)支,具,等,對改變負重力線的輔助工具,，,如外側楔,形 鞋墊尚存在爭,議,，,應謹慎選,用,。,藥物治療,應根,據(jù),OA,患者,具體情況,進行個體,化,、,階梯化的藥物治,療,1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory dru

11、gs,NSAIDs 類）是OA 患者緩解疼痛、改善關節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應用藥物。,局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種 NSAIDs 類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應輕微，但需注意局部皮膚不良反應的發(fā)生。對中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服 NSAIDs 類藥物。,全身應用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。,用藥原則：用藥前進行危險因素評估，關注潛在內(nèi)科疾病風險；根據(jù)患者個體情況，劑量個體化；盡量

12、使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用；用藥 3 個月后，根據(jù)病情選擇相應的實驗室檢査。,非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估,2.,鎮(zhèn)痛藥物,：,對,NSAIDs,類藥物治療無效或不,耐,受者,，,可使用,非,NSAIDs,類藥物,、,阿片類鎮(zhèn)痛劑,、,對,乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制,劑,。但,需,強調的是,，,阿片類藥物的不良反應和成癮性發(fā)生,率相對較,高,，,建議謹慎采,用,。,3.關節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，但該方法是侵人性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規(guī)范操作。,(1)糖皮質激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復多次應用激素會對關

13、節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應用最多不超過 23 次，注射間隔時間不應短于36 個月。,(2)玻璃酸鈉：可改善關節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對早、中期 OA 患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個體情況應用。,(3)生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應，并可參與關節(jié)內(nèi)組織修復及再生，但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究。臨床上對有癥狀的OA 患者可選擇性使用。,4.緩 解 OA 癥 狀 的 慢 作 用 藥 物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADO

14、As）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關節(jié)功能、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對 OA 的臨床療效均尚存爭議，對有癥狀的 OA 患者可選擇性使用。,5.抗焦慮藥物：可應用于長期持續(xù)疼痛的 OA 患者，尤其是對 NSAIDs 類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達到緩解疼痛、改善關節(jié)功能的目的，但應用時需注意藥物不良反應，包括口干、胃腸道反應等。目前，尚需進一步的遠期隨訪研究證明其在 OA 治療中的作用，建議在?？漆t(yī)生指導下使用。,6、中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩 OA 的疾病進程、改善關節(jié)功能，但對于其作用機制和長期療效尚需高級別的研究證據(jù)。,手術治療,OA 手術目的：,減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關節(jié)功能和矯正畸形。,手術方式：,關節(jié)軟骨修復術,關節(jié)鏡下清理手術,截骨術,關節(jié)融合術及人工關節(jié)置換術手術的,謝謝,