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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,妊娠高血壓綜合征,1,妊娠高血壓綜合征 1,妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征，是妊娠期特有的疾病。發(fā)生于妊娠,20,周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為基本征象，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、抽搐、昏迷及心腎功能衰竭。是孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。,2,妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征，是妊娠,一、病因：至今尚未明確。但隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使妊高征的病因?qū)W研究有了新的進(jìn)展。,(,一,),發(fā)病的好發(fā)因素：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查。,

2、1,、精神緊張,子癇因精神因素發(fā)作者占首位。文化程度高的發(fā)病高于文化低的；腦力勞動(dòng)者發(fā)病高于體力勞動(dòng)者；工作緊張、孕末期休息不好的孕婦發(fā)病率高。,3,一、病因：至今尚未明確。但隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使妊高征的病,2,、寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大：四季如春的昆明及北方有取暖設(shè)備的地區(qū)發(fā)病低,.,子癇發(fā)作常于氣溫突變有關(guān),.,3,、初孕婦：以年齡過(guò)大或過(guò)小為多,.,4,、有高血壓、腎炎、糖尿病等病史,.,5,、營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白、貧血發(fā)病率高,.,6,、體重指數(shù),0.24,者,.,7,、家族史,.,4,2、寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大：四季如春的昆明及北方有取暖設(shè)備的,（二）病因?qū)W說(shuō),:,。,1,、免疫學(xué)說(shuō)：

3、,胚胎是一個(gè)半同種異物，妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植，其成功有賴于母兒間的免疫平衡。如平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致排斥反應(yīng)，引起一系列的血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變，從而發(fā)生妊高征。,妊娠高血壓綜合征與夫妻間組織相容性抗原（,HLA,）的相關(guān)性,母體所產(chǎn)生的封閉抗體不足，不能抗衡胎兒抗原的負(fù)荷而發(fā)病。,5,（二）病因?qū)W說(shuō):。5,細(xì)胞免疫的變化,正常妊娠時(shí)，,T,輔助細(xì)胞（,Th,）減少，而,T,抑制細(xì)胞（,Ts,）增加，使,Th,Ts,比值下降是維持正常妊娠、防護(hù)胎兒免受排斥的重要因素。妊高征時(shí),Ts,減少，,Th,Ts,升高，與母兒間免疫平衡失調(diào)有關(guān)。,體液免疫的變化,妊高征患者血清,IgG,、補(bǔ)體,C3

4、,、,C4,明顯減少。說(shuō)明體液免疫有改變,6,細(xì)胞免疫的變化6,2,、子宮胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō),子宮張力高，影響血供，使子宮及胎盤(pán)缺血、缺氧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是病變的結(jié)果。,3,、妊高征與血漿內(nèi)皮素（,ET,）,內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽激素，有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，其縮血管作用是血管緊張素的,10,倍，是去甲腎上腺素的,1000,倍，是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。,7,2、子宮胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō)7,在正常狀態(tài)下內(nèi)皮素與血栓素,A2(TXA2),一同調(diào)節(jié)血管收縮效應(yīng)；但這種效應(yīng)為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（,EDRFs,）及前列環(huán)素（,PGI2,）所減弱。因此四者均在體內(nèi)有比例的釋放，以維持機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡。如

5、果內(nèi)皮細(xì)胞受損，,ET,及,TXA2,合成過(guò)多則可導(dǎo)致出現(xiàn)妊高征的臨床表現(xiàn)。,正常時(shí)四種物質(zhì)保持動(dòng)態(tài)平衡，控制血壓及血流速度。妊高征時(shí)收縮物質(zhì)增多，舒張物質(zhì)減少，兩者失衡而發(fā)病。,8,在正常狀態(tài)下內(nèi)皮素與血栓素A2(TXA2)一同,4,、妊高征與一氧化氮（,NO,）,NO,是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種舒血管物質(zhì)，能降低全身平均動(dòng)脈壓，增加局部血流，正常孕婦體內(nèi),NO,隨妊娠的進(jìn)展有規(guī)律地升高，這對(duì)妊娠期血管功能調(diào)節(jié)具有重要意義。妊高征患者的,NO,明顯低于正常孕婦，越來(lái)越多的研究表明血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中的重要作用，并且,妊高征時(shí)其,NO,合成能力受損，使血管擴(kuò)張能力下降。,9,4、妊高征與一

6、氧化氮（NO）9,5,、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)正常妊娠時(shí)凝血與纖溶之處于一種動(dòng)態(tài)平衡，失衡時(shí)可能發(fā)病。,6,、近年來(lái)研究認(rèn)為妊高征的發(fā)病與缺鈣有關(guān)。,7,、其他：遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)等等。,10,5、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)正常妊娠時(shí)凝血與纖,二、病理生理變化：,本病的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。特別是直徑在,200um,以下的小動(dòng)脈，尤易發(fā)生痙攣。由于管腔狹窄，使血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，臨床表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。,低血容量是重度妊高征的又一病理生理變化，其程度與全身小動(dòng)脈痙攣呈正比，且彼此互相影響形成惡性循環(huán)。主要表現(xiàn)在循環(huán)血容量減少、血液濃縮

7、、黏度增加。,11,二、病理生理變化：本病的基本病變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。特別是直徑,全身腦、心、肝、腎及胎盤(pán)等因缺血缺氧而受到損害，出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。這些病理改變促使多臟器功能受損及胎盤(pán)血容量減少，出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦水腫、胎盤(pán)早剝等。,三、主要臟器病理組織學(xué)變化,1,、腦 組織缺血、缺氧、水腫等，嚴(yán)重者可致腦出血。,2,、心 心肌缺血，間質(zhì)水腫等，心臟負(fù)擔(dān)加重，而致心衰。,3,、腎 腎小球水腫、梗死，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，出現(xiàn)蛋白尿。,4,、肝 肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死,.,12,全身腦、心、肝、腎及胎盤(pán)等因缺血缺氧而受到損害,5,、胎盤(pán) 子宮肌層與部分蛻膜血管發(fā)生急性動(dòng)脈粥

8、樣硬化，使血管管腔狹窄，胎盤(pán)血流量減少，胎盤(pán)功能下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。嚴(yán)重時(shí)由于螺旋動(dòng)脈栓塞，蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝,。,四、分類(lèi),輕度妊高征,：血壓,140/90mmHg,，,150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓升高,30/15mmHg,可有輕微蛋白尿,(,0.5g/24h,）和,(,或,),水腫。,中度妊高征：,血壓,150/100mmHg,160/110mmHg,，蛋白尿,+(0.5g/24h),和,(,或,),水腫，無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈等。,13,5、胎盤(pán) 子宮肌層與部分蛻膜血管發(fā)生急性動(dòng)脈粥,重度妊高征,:,1.,先兆子癇,:,血壓,160/110mmHg,，蛋白尿,+-+,

9、，,(5g/24h),和,(,或,),水腫，有頭痛、眼花、胸悶等自覺(jué)癥狀。,2.,子癇：在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷。分類(lèi)中注意血壓的標(biāo)準(zhǔn)。,五、臨床表現(xiàn)：,主要是程度不同的血壓升高，水腫、蛋白尿。重度妊高征在高血壓及蛋白尿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一些自覺(jué)癥狀，這些癥狀表示病情進(jìn)一步惡化，特別是顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)示將發(fā)生抽搐，故稱(chēng)先兆子癇。在先兆子癇的基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步發(fā)展可有抽搐發(fā)作，稱(chēng)為子癇。分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。,14,重度妊高征:14,六、診斷,病史,:,了解患者孕前及妊娠,20,周前有無(wú)高血壓、蛋白尿、和（或）水腫，以排除原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等。,臨床表現(xiàn),:,高血壓、蛋白尿

10、、水腫、自覺(jué)癥狀、抽搐與昏迷。,輔助檢查,:,1,、血液檢查包括血常規(guī)、血液粘稠度的檢查及凝血功能方面的檢查，以了解血液濃縮的情況及凝血功能有無(wú)異常。,2,、肝、腎功能的測(cè)定等,3,、眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣的程度，以便估計(jì)病情，指導(dǎo)治療。,4,、其他如心電圖、胎盤(pán)功能的測(cè)定等。,15,六、診斷15,七、鑒別診斷：,主要與妊娠合并原發(fā)性高血壓、妊娠合并慢性腎炎鑒別,八、對(duì)母兒的影響,1,對(duì)孕產(chǎn)婦的影響,2,對(duì)胎兒的影響,九、預(yù)防,1,加強(qiáng)孕前保健,2,預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)陽(yáng)性者要密切隨診。,預(yù)測(cè)內(nèi)容：平均動(dòng)脈壓（,MAP,）、翻身試驗(yàn),(ROT),、血液流變學(xué)試驗(yàn)、尿鈣排泄量測(cè)定。,16,七、鑒別

11、診斷：主要與妊娠合并原發(fā)性高血壓、妊娠合并慢性腎炎鑒,十、處理：,輕度妊高征 注意休息，攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，密切注意病情變化，為保證休息及睡眠，可口服鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥,0.03,或地西泮,2.5mg,，每日三次。,中、重度妊高征 一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，防止病情惡化。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。,1,、解痙藥物硫酸鎂：可預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。,作用機(jī)理：,用藥方法：臀肌深部注射：,25%,硫酸鎂,20ml+2%,利多卡因,2ml,，每,6,小時(shí)一次。靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量,25%,硫酸鎂,20ml+25%,葡萄糖液,20ml,，緩慢靜脈注入

12、（不少于,10,分鐘），繼以,25%,硫酸鎂,60ml+10%,葡萄糖液,1000ml,靜脈滴注，滴速,1g/h,為宜，最快不超過(guò),2g,，每日用量,15-20g,。,17,十、處理：17,毒性反應(yīng)：硫酸過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，嚴(yán)重者危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。,正常孕婦血清鎂離子濃度為,0.75-1mmol,治療有效濃度為,1.7-3mmol,，若高于,3mmol,即可發(fā)生中毒癥狀。,注意事項(xiàng)：,用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)注意以下事項(xiàng)：,1,、呼吸每分鐘不少于,16,次。,2,、尿量不少于,600ml/24

13、,小時(shí)，不少于,25ml/,小時(shí)。,3,、治療時(shí)備鈣劑作為解毒劑。,2,、鎮(zhèn)靜藥物,3,、降壓藥物 舒張壓,110mmHg,或平均動(dòng)脈壓,140mmHg,時(shí)可應(yīng)用降壓藥。選用藥物以不影響心博出量、腎血流量及子宮胎盤(pán)灌注量為宜。,18,毒性反應(yīng)：硫酸過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，嚴(yán)重者,（,1,）肼屈嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑，能增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤(pán)血流量。,口服劑量：,10-20mg,，,2-3,次,/,日。,靜脈滴注：,40mg+5%,葡萄糖液,500ml,靜滴。用藥維持舒張壓在,90-100mmHg,為宜。有妊高征心臟病心衰者不宜用此藥。,（,2,）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。,可,

14、10mg,口服，,4,次,/,日，,24,小時(shí)量不超過(guò),60mg,。急用時(shí)咬碎舌下含服。,（,3,）拉貝洛爾：腎上腺素能,、,受體阻斷劑。,用量為,50mg+5%,葡萄糖液靜脈滴注，待血壓穩(wěn)定后改為口服,100mg,，,2,次,/,日。,（,4,）硝普鈉：為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，因其代謝產(chǎn)物 對(duì)胎兒有毒性作用，不宜于妊娠期使用。,用法為,50mg+10%,葡萄糖液,1000ml,，緩慢靜脈滴注。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。,19,（1）肼屈嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑，能增加心排出量、腎血,4,、擴(kuò)容治療 擴(kuò)容的指征為血液濃縮。禁忌癥為心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重、肺水腫、全身性水腫、腎功能不全等。擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基

15、礎(chǔ)上進(jìn)行。常用的擴(kuò)容劑有人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。,5,利尿藥物 僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫等。,呋噻米：,20mg-40mg+25%,葡萄糖液,20ml,中緩慢靜脈注射。,甘露醇：,20%,甘露醇,250ml,，快速靜脈滴注。,15-20,分鐘內(nèi)滴完。,20,4、擴(kuò)容治療 擴(kuò)容的指征為血液濃縮。禁忌癥為,6,、適時(shí)終止妊娠指征：,先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療,24-48,小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者,先兆子癇孕婦，胎齡已超過(guò),36,周，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)者,先兆子癇孕婦，胎齡不足,36,周，胎盤(pán)功能檢查提示胎盤(pán)功能減退，經(jīng)查胎兒已成熟者,子癇控制后,6-12,小時(shí)的孕婦。,終止妊娠的方式：,引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。,7,、子癇的處理：,1,）控制抽搐,2,）護(hù)理,3,）嚴(yán)密觀察病情,21,6、適時(shí)終止妊娠指征：21,參考文獻(xiàn)：,1.,曹澤毅主編,.,中華婦產(chǎn)科學(xué),.,北京,.,人民衛(wèi)生出版社,.1999.366,2.,李巨主編,.,產(chǎn)科理論與手術(shù),.,沈陽(yáng),.,遼寧科學(xué)技術(shù)出版社出版,.1998.218,謝 謝,22,參考文獻(xiàn)：22,