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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,2024/11/21,1,2023/8/81,血液凈化,基礎(chǔ)知識(shí),血液凈化,療法,種類,血液凈化療法原理及臨床應(yīng)用,血液凈化進(jìn)展,血液凈化 基礎(chǔ)知識(shí)血液凈化療法種類,一、血液凈化,把患者血液引入體外并通過(guò)一種凈化設(shè)備，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。,體外循環(huán)設(shè)備、凈化設(shè)備、清除致病物質(zhì)。,一、血液凈化把患者血液引入體外并通過(guò)一種凈化設(shè)備，除去其中某,1,、體外循環(huán)設(shè)備,單

2、泵,灌流機(jī),透析機(jī),1、體外循環(huán)設(shè)備單泵,1,、體外循環(huán)設(shè)備,血濾機(jī),CRRT,機(jī),1、體外循環(huán)設(shè)備血濾機(jī),1,、體外循環(huán)設(shè)備,MARS,機(jī),人工肝機(jī),1、體外循環(huán)設(shè)備MARS機(jī),1,、體外循環(huán)設(shè)備,穿刺針及管路,1、體外循環(huán)設(shè)備穿刺針及管路,2,、凈化設(shè)備,透析器,血濾器,血漿分離器,血漿成分分離器,腹水濾過(guò)器,腹水濃縮器,樹(shù)脂吸附器,（灌流器）,2、凈化設(shè)備透析器,3,、清除致病物質(zhì),HD,：肌肝、尿素氮、電解質(zhì)、水及水溶性小分子毒性物質(zhì)。,HF/HDF,：截留分子量,60KD,的血漿溶質(zhì)（,PTH,、胰島素、溶菌酶、,2,-MG,等）。,PE,：清除血漿中的各種物質(zhì)（白蛋白、免疫球蛋白、

3、補(bǔ)體等）。,HP,：對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除,HFHPPE,，對(duì),HD,清除的小分子物質(zhì)及水、電解質(zhì)清除作用小。,3、清除致病物質(zhì)HD：肌肝、尿素氮、電解質(zhì)、水及水溶性小分子,二、血液凈化的方法,血液透析（,HD）,血液濾過(guò)（,HF）,血液灌流（,HP）,血漿置換（,PE）,人工肝支持系統(tǒng)（,ALSS）,連續(xù)性血液凈化療法（,CBP）,二、血液凈化的方法血液透析（HD）,1,、血液透析（,HD,）,是將血液引出體外，經(jīng)過(guò)裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進(jìn)入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則

4、進(jìn)入血液，從而達(dá)到清除水和毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。,1、血液透析（HD）是將血液引出體外，經(jīng)過(guò)裝有透析器的體外循,1,、血液透析（,HD,）,急、慢性腎衰竭,難治性充血性心力衰竭,嚴(yán)重的低鈉血癥,高鈉血癥,高鉀血癥,部分分子量較小、,水溶性高，與蛋白質(zhì)結(jié)合率低的藥物和毒物中毒,1、血液透析（HD）急、慢性腎衰竭,2,、血液濾過(guò)（,HF,）,其原理模仿了腎小球?yàn)V過(guò)功能,和腎小管重,吸收,功能。血液濾過(guò)無(wú)需透析液，溶質(zhì)和水的清除依靠對(duì)流作用，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，故需要補(bǔ)充相應(yīng)量的置換液。,2、血液濾過(guò)（HF）其原理模仿了腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收,2,、血液濾過(guò)（,H

5、F,）,常規(guī)血透時(shí),水鈉平衡維持不佳,高血壓,心功能較差,周圍神經(jīng)病變明顯等。,2、血液濾過(guò)（HF）常規(guī)血透時(shí),3,、血漿置換,將患者血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿和細(xì)胞成份，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病物質(zhì)。,3、血漿置換 將患者血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿,3,、血漿置換,治療范疇已涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病、肝臟疾病、代謝性疾病、結(jié),締,組織病及移植領(lǐng)域等。,血漿置換,缺陷：,在置換過(guò)程中損失了許多必要的有益物質(zhì)，消耗大量新鮮冰凍血漿。,每一例都出現(xiàn)嚴(yán)重程度不等的血漿過(guò)敏反應(yīng)；,新鮮冰凍血漿的膠體滲透壓為,

6、20mmHg,，對(duì)體內(nèi)血漿膠體滲透壓,2530mmHg,來(lái)說(shuō)相對(duì)低滲，由于失衡綜合癥的影響，不能阻止腦水腫的發(fā)生。,3、血漿置換治療范疇已涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病、肝臟,4,、血液灌流（,HP）,是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。,4、血液灌流（HP）是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑,4,、血液灌流（,HP）,血液灌流是血液凈化方法中最簡(jiǎn)單的一種凈化方法，適合在基層醫(yī)院及院內(nèi)多個(gè)科室開(kāi)展應(yīng)用,4、血液灌流（HP）血液灌流是血液凈化方法中最簡(jiǎn)單的一種凈化,5,、人工肝支持系統(tǒng)（,ALSS）,是借助體外機(jī)械

7、、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病的方法。,5、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性,6,、連續(xù)性血液凈化（,CBP）,連續(xù)性血液凈化（,CBP）,也稱為連續(xù)性腎臟替代治療（,CRRT），,是以緩慢的血液流速和（或）透析液流速，進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法。,臨床應(yīng)用范圍正日益擴(kuò)大，已經(jīng)從最初的提高危重急性腎功能衰竭的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重病例的急救治療。,6、連續(xù)性血液凈化（CBP）連續(xù)性血液凈化（CBP）也稱為,6,、連續(xù)性血液凈化（,CBP）,CBP,的特點(diǎn)：,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,溶質(zhì)清除率高,加快急性腎衰竭

8、的恢復(fù),清除炎癥介質(zhì),改善組織氧代謝,提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持,保持水電平衡,6、連續(xù)性血液凈化（CBP）CBP的特點(diǎn)：,三、各種組合型治療血液凈化方式,單純血漿置換：,Plasma Exchange,（,PE,）,雙重濾過(guò)血漿置換：,Double Filtration Plasmapheresis,（,DFPP,）,血漿吸附：,Plasma Adsorption (PA),全血灌流：,Hemoperfusion(HP),血液透析（,HD,）,血液透析濾過(guò)（,HDF,）,三、各種組合型治療血液凈化方式單純血漿置換：Plasma E,三、各種組合型治療血液凈化方式,血液濾過(guò)：,Hemofiltrati

9、on(HF),連續(xù)動(dòng),靜脈血液濾過(guò)（,CAVH,）,連續(xù)靜,靜脈血液濾過(guò)（,CVVH,）,連續(xù)動(dòng),靜脈血液透析濾過(guò)（,CAVHDF,）,連續(xù)靜,靜脈血液透析濾過(guò)（,CVVHDF,）,持續(xù)性血液透析濾過(guò)：,Continuous Hemodiafitration(CHDF),連續(xù)性腎替代性治療,:Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),三、各種組合型治療血液凈化方式血液濾過(guò)：Hemofiltra,四、血液凈化進(jìn)展的兩個(gè)趨勢(shì),血液凈化治療適應(yīng)癥涉足非腎病領(lǐng)域（吸附器進(jìn)展）。,血液凈化治療炎性疾病。,血液凈化可以通過(guò)彌散、對(duì)流和吸附作用清除細(xì)胞因子和炎癥介

10、質(zhì)，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，改善免疫系統(tǒng)功能，排除異常代謝產(chǎn)物和細(xì)胞裂解物，減輕組織水腫，糾正酸堿狀態(tài)異常和電解質(zhì)紊亂，改善組織供氧和器官功能。,近,10,年來(lái)，臨床上在非腎病領(lǐng)域及炎癥疾病中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。,四、血液凈化進(jìn)展的兩個(gè)趨勢(shì)血液凈化治療適應(yīng)癥涉足非腎病領(lǐng)域（,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,1,）、急性呼吸窘迫綜合征（,ARDS,）：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。,Cosentino,對(duì),ARDS,患者應(yīng)用血液凈化治療發(fā)現(xiàn)可以提高氣體交換參數(shù)，改善存活率。,Humphrey,等發(fā)現(xiàn)利尿劑、透析及超

11、濾等血液凈化治療可以降低肺毛細(xì)血管楔壓（,PCMP,），提高存活率。,血液凈化可以清除細(xì)胞因子，通過(guò)調(diào)整全身和局部炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)明顯改善急性肺損傷患者的心肺功能。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用1）、急性呼吸窘迫綜合征（A,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,2,）、心肺旁路（,CPB,）：患者常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,），術(shù)后行血液凈化可清除過(guò)多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流，防止發(fā)生,SIRS,和急性腎衰竭。,Journois,發(fā)現(xiàn)血液凈化治療可明顯降低,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,，改善凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換，減輕炎癥反應(yīng)，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。,1、血液凈化

12、在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用2）、心肺旁路（CPB）：患,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,3,）、擴(kuò)張性心肌?。?DCM,）：病毒感染，自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對(duì)心肌細(xì)胞蛋白的抗體。（幾種抗循環(huán)心肌抗體：心肌,-,受體、心肌收縮蛋白、線粒體蛋白,M,2,乙酰膽堿受體等抗體）,Staudt,行免疫吸附（血液吸附）術(shù)可以明顯降低上述抗體水平。血液凈化主要清除組織間液，避免有效循環(huán)血量的下降，降低心臟的前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，增加心排出量。還可清除心肌抑制因子，增加對(duì)強(qiáng)心藥物的反應(yīng)性。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用3）、擴(kuò)張性心肌病（DCM）,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,4,）、類風(fēng)濕

13、關(guān)節(jié)炎（,FA,）：免疫吸附。,Sasso,連續(xù)治療,19,周，有效率,41.7%,。,5,）、多發(fā)性神經(jīng)根炎：,Shinoda,用,PH-350,（吸附免疫復(fù)合物及抗,DNA,抗體）吸附治療,6,例，,5,例病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。,1,例輕度改善。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用4）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（FA）：,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,6,）、重癥肌無(wú)力：,Shibuya,用,TR-350,（,吸附抗神經(jīng)節(jié)抗體、抗乙酰膽堿受體抗體等,）吸附治療,2,例，,6,次，每次抗,AchR,抗體的下降率,53.785.8%,。該抗體滴度下降與患者的臨床癥狀改善有關(guān)。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)

14、用6）、重癥肌無(wú)力：,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,7,）、血友?。?Mansouri,用免疫吸附治療,4,例患者由于血漿,因子抑制物增多導(dǎo)致嚴(yán)重出血，其血漿滴度為,3138BU/ml,，吸附治療,312,月，持續(xù)緩解時(shí)間,2560,個(gè)月。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用7）、血友?。?1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,8,）、急性壞死性胰腺炎（,ANP,）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的組織，釋放出大量血管活性物質(zhì)（,5-,羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫性損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。,血

15、液凈化可以清除,TNF-,、磷脂酶和激肽等介質(zhì)；除能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素外，還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用8）、急性壞死性胰腺炎（AN,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,9,）、化學(xué)和（或）生物毒素中毒：,常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性或伴有嚴(yán)重肝腎功能損害，危及生命時(shí)，選擇血液凈化治療。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用9）、化學(xué)和（或）生物毒素中,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,10,）、乳酸酸中毒：組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。乳酸生成量代表器官的總?cè)毖趿?、低灌注與休克的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后有關(guān)。

16、,血液凈化利用透析液或置換液治療乳酸酸中毒效果明顯。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用10）、乳酸酸中毒：組織缺氧,1,、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用,11,）、急性腫瘤溶解綜合癥：腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過(guò)肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸、高血鉀、高血磷、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失?；蚣毙阅I功能衰竭而危及生命。,血液凈化可以預(yù)防和治療急性腫瘤溶解綜合癥。,1、血液凈化在非腎病領(lǐng)域中的應(yīng)用11）、急性腫瘤溶解綜合癥：,2,、血液凈化治療炎性疾病,血液凈化治療,SIRS,、膿毒癥和,MODS,臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。,SIRS,與,MODS,是一個(gè)病理過(guò)程的兩個(gè)階段，,SIRS,是基礎(chǔ)，,MODS,是后果，但,SIRS,始終貫穿其始終。,SIRS,是由感染或非感染因素刺激宿主啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎性反應(yīng)失控而引起的一種臨床綜合征。,SIRS,病因以感染（尤其是革蘭陰性桿菌感染）占總發(fā)病率的,50%,。其它包括多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、急性壞死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。,2、血液凈化治療