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1、*,*,LOGO,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,無憂,PPT,整理發(fā)布,P,o,w,e,r,B,a,r,中國專業(yè),PPT,設(shè)計交流論壇,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,肋骨骨折,病史,:,患者 張某,男,76,歲,因行走不慎被車撞傷致胸部疼痛,1,小時,.,于,2012,年,3,月,20,日,16:25,由,120,出診接回急診科入院。輪椅推入，患者意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓約,3mm,對光

2、反射靈敏,感惡心無嘔吐，頭部左額有一長約,4cm,裂口,(,已在門診縫合,),無活動性出血,傷口敷料有少許鮮紅滲血。自訴胸痛，呼吸時加重,氣緊,不能平臥休息，呼吸動度差，左上臂腫脹，四肢活動尚可,腹平軟,.,無壓痛。,P 92,次,/,分,.BP 115/72mmhg SPO2 90%.,指尖隨機血糖,6.5mol/L,既往有慢性支氣管炎、吸煙史，每天抽煙支,否認(rèn)有藥物過敏史,.,輔助檢查：,X,線提示左側(cè)第,-,肋骨折，斷端無錯位，未見有血氣胸,B,超提示,:,肝膽胰脾無異常,.,診斷：,.,左胸第,-,肋骨折,.,全身多處軟組織挫傷,【,臨床表現(xiàn),】,胸痛：,受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動

3、體位時加重,呼吸淺促：,呼吸表淺，無發(fā)紺。,骨折處有壓痛及擠壓痛,可觸及骨折斷端或骨擦感。,反常呼吸運動：,為多根多處肋骨骨折。,【,體征,】,血腫或瘀斑,骨折部位可見局部腫脹,壓痛、異?；顒踊蚬遣烈?骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異常活動或骨擦音。,胸廓擠壓試驗,即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。,浮動胸壁,連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。,處理原則,閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥,閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，,處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，,預(yù)防感染,開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，,胸膜腔閉式引流術(shù),抗感染,治療措施,鎮(zhèn)痛,預(yù)

4、防感染,保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能,護(hù)理措施,:,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄,.,建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管,3L/,分吸氧,.,安置心電監(jiān)護(hù),.,保持呼吸道通暢,鼓勵病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動痰液以利排出,.,根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。,.,為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑地塞米松,5mg+,糜蛋白酶,5mg+N.S,ml,氧氣霧化，,Bid.,.,觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變,.,觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要

5、時遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡,.,.,做好飲食護(hù)理,多食水果蔬菜忌辛辣油膩,防止便秘,.,做好心理護(hù)理解除患者焦慮緊張情緒,.,該患于,21,日,8:00,查房時發(fā)現(xiàn)呼吸急促,表淺,口唇紫紺，,喉間可聞痰鳴,協(xié)助叩背,氧氣霧化后,因胸痛仍無力咳痰,監(jiān),測血氧飽和為,70%,立即通知醫(yī)生查看。醫(yī)囑：做環(huán)甲膜穿刺,協(xié)助準(zhǔn)備用物,.,安爾碘,、,棉簽、,5ml,空針、,N.S250ml,、無菌手,套。穿刺注入,mlN.S,患者反射性引起咳嗽，咳出少量粘稠,痰液，予以按壓胸壁骨折部位、輕叩背部，半坐位休息胸肋,帶固定穩(wěn)妥，面罩吸氧,L/,分,分鐘后測

6、血氧飽和為,90%,呼吸趨于平穩(wěn)。,護(hù)理問題,（一）疼痛,與胸部組織損傷有關(guān),措施：絕對臥床，減少活動，防止骨折斷端摩擦引起疼痛，咳,嗽時，雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動。外,露腫脹部位可貼水凝膠冷敷貼，祛瘀止痛。,（二）病人臥位不易保持,與呼吸不暢時體位有關(guān),措施：患者呈半坐位，由于重力原因易下滑，應(yīng)抬高床頭背部,及腘窩處墊軟枕，加床欄，防止墜床，忌用熱水袋避免,燙傷。,（三）呼吸形態(tài)的改變,與肋骨骨折導(dǎo)致疼痛、胸廓運動受限有關(guān),措施：由于呼吸時牽動肋間肌的運動，使患者負(fù)痛而只有做表,淺的呼吸，增加頻率來緩解，這樣就會造成過度通氣，,氧氣攝入不足應(yīng)給予,l/,分的氧氣吸入。,（四）潛

7、在的骨折移位造成內(nèi)臟損傷,措施：告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，教會其床上,用餐，及使用便。注意多食水果、蔬菜，鼓勵飲水，勿,用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血氣胸。,肋骨骨折的處理原則,少數(shù)肋骨一處骨折,膠布固定法尼龍扣帶或彈力繃帶固定法,多根多段骨折,加壓包扎法：局部應(yīng)用敷料加壓包扎，使浮動胸壁下陷，反常呼吸消,失。,床旁重力牽引固定法,胸壁牽引固定板固定法,呼吸機內(nèi)固定法,【,相關(guān)理論,】,肋骨共有,12,對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與,胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。,胸廓的上,7,對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第,810,肋骨

8、連接到第,7,肋軟骨,，第,11,、,12,肋骨前端游離，稱為浮肋。第,49,肋較長且固定，在外力作,用下較易發(fā)生骨折。,【,病因和病理,】,直接暴力,棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，,骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣,胸、血胸、或血氣胸。,傳達(dá)暴力,塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前,后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中,部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線,斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。,3.,混合暴力,直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果,.,肌肉收縮,劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導(dǎo)致,肋骨發(fā)生骨折，這種

9、類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì),疏松患者。,單處骨折,是指肋骨僅一處折斷者。,多處骨折,是指每肋兩處以上折斷者。,多發(fā)骨折,指多根肋骨發(fā)生骨折。,浮動胸壁和反常呼吸：,多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生,浮動胸壁（亦稱連枷胸），,吸氣時因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為,反常呼吸,連枷胸,【,并發(fā)癥,】,若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。,如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為,閉合性氣胸；,如胸膜穿破口未閉合，

10、空氣仍自由流通，則稱為,開放性氣胸,；,如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也,愈來愈大，則稱為,張力性氣胸,。,病理生理,患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 肺委陷,雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等 縱隔移位 健側(cè)肺壓,吸氣時 健側(cè)負(fù)壓升高 縱隔向健側(cè)移位,缺氧,呼氣時 兩側(cè)壓力差減小 縱隔撲動,靜脈回流障礙,循環(huán)功能障礙,張力性氣胸,常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷

11、增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞,),，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克，直至心臟驟停而死亡。,血胸,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為,血胸。,1,、小量血胸（,150350ml,）,無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀,、中量血胸（,3501500ml,）,有明顯失血性休克癥狀,、大量血胸（大于,1500ml,）,有嚴(yán)重失血性

12、休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,檢查方法,X,線攝片：,常規(guī)拍攝胸部,X,線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。,CT,掃描：,可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。,血胸血的來源,（,1,）,肺,（,2,）心臟或大血管,（,3,）胸壁的血管,1,、非進(jìn)行性血胸：,量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。,2,、進(jìn)行性血胸：,及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血,3,、凝固性血胸：,經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。,4,、機化性血胸：,手術(shù)治療。,胸腔閉式引流術(shù),處理原則,胸腔閉式引流,目的：,引流胸腔積氣、積血和積液,重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置,促進(jìn)肺膨脹,適應(yīng)癥：,外傷性或自發(fā)

13、性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,胸腔閉式引流的注意事項,水封瓶位置,不可高于,胸部，在病人胸部水平下,60-100cm,處,，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng),低于膝關(guān)節(jié),。,搬動病人時，先用兩把止血鉗,雙重夾住胸腔引流管,，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于,低于,胸腔的位置，再松鉗。,胸管與水封瓶之間的,引流系統(tǒng)，均應(yīng),

14、完全密封,，固定牢固，切勿漏氣。,水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下,1,2,cm,保持直立位。,引流管周圍要用,油紗布條嚴(yán)密包蓋,。,水封瓶被打破或更換時，,必須鉗夾引流管,，以免造成張力性氣胸,。,引流管脫落，立即用手,捏閉,傷口處皮膚。,引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它,垂直降到引流瓶為宜。,拔管指征和方法,指征：,無氣體,液體,50ml/24,小時，膿液,10ml/24,小時,無呼吸困難,方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎,觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,預(yù)防感染,引流裝置保持無菌。,防止引流液的逆流。,保持傷口敷料的清潔干燥。,定時更換引流瓶。,嚴(yán)格無菌操作。,謝謝！,