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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,2008,嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南概要,Surviving Sepsis Campaign,SSC,Phase 1 Barcelona declaration,Phase 2 Evidence based guidelines,Phase 3 Implementation and education,注：本幻燈片中粉紅色背景的建議系,08,年新增或推薦級別升高的項目。而綠色背景建議系推薦級別降低的項目,證據(jù)分級系統(tǒng)標準重新修訂,新的,GRADE,分級系統(tǒng),推薦等級分為,1,級 強力推薦：做或不做,),2,級 弱度推薦：可能做或

2、可能不做,將證據(jù)分為,A,高質(zhì)量隨機對照研究,(RCT),或薈萃分析研究,B,中等質(zhì)量,RCT,或高質(zhì)量的觀察性及隊列研究,C,完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究,D,病例收集總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究,研究課題分級,標準,推薦級別,標準,大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低,A,至少有,2,項,級研究結(jié)果支持,小樣本、隨機研究,結(jié)果不確定,假陽性和,(,或,),假陰性的錯誤較高,B,僅有,1,項,級研究結(jié)果支持,非隨機、同期控制研究,C,僅有,級研究結(jié)果支持,非隨機、歷史控制和專家意見,D,至少有,1,項,級研究結(jié)果支持,病例報道,非控制研究和專家意見,E,僅有,級或,研究結(jié)

3、果支持,Delphi,分級系統(tǒng)標準,2004,嚴重感染和感染性休克治療指南,概 念,嚴重膿毒癥：,指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良,組織灌注不良：,膿毒性休克,(SBP,9,0mm Hg,、,MAP,40 mm Hg,）,、乳酸升高,(,4 mmol/L),或少尿,膿毒性休克：,充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,第一部分 嚴重膿毒癥的治療,第二部分 嚴重膿毒癥支持治療,指南概要,第一部分 嚴重膿毒癥的治療,早期復(fù)蘇,診斷,抗生素治療,感染源控制,液體療法,血管加壓類藥物,正性肌力藥物,糖皮質(zhì)激素,重組人類活化蛋白,C,血液制品使用,A,早期復(fù)蘇,早期復(fù)蘇最初,6,小時內(nèi)的復(fù)蘇目標（,EGDT,

4、）包括,(1C),：,CVP 8,12mmHg,（,1mmHg=1.357cmH2O,）,平均動脈壓,(MAP)65mmHg,尿量,0.5 ml/(kg,h),最初,6,小時復(fù)蘇過程中，盡管,CVP,已達到目標，但對應(yīng)的,ScvO2,或,SvO2,未達到目標，可輸入濃縮紅細胞達到,HCT30%,，同時,/,或者輸入多巴酚丁胺,最大劑量為,20g/(kg,min),來達到目標（,2C,）,中心靜脈,(,上腔靜脈,),氧飽和度,(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度,(SvO2)65%,B,診斷,1),推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本（包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源

5、的其他體液）（,1C,）,推薦,至少采集兩處,血液標本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過,48,小時的血管內(nèi)置管處的血液標本,2,）推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶，并及時取得其標本（,1C,）（床旁胸片或超聲是最有效的方法）,C,抗生素治療,1,）推薦在確認膿毒性休克,(,1B,),或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時,(,1D,),，在,1,小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適合的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用,(,1D,),2a,）推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細菌和,/,或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的

6、藥物濃度足夠高,(,1B,),2b,）推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用,(,1C,),2c,）對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療,(,2D,),2d,）建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（,2D,）,2e,）于嚴重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過,3-5,天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當?shù)膯我恢委煟?2D,）,3,）推薦抗生素治療療程一般為,7-10,天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）患者，應(yīng)適當延長療程（,1D,）,4,）如果患者現(xiàn)

7、有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風險（,1D,）,D,感染源控制,1a,）對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷,(,1C,),，在癥狀出現(xiàn),6,小時以內(nèi)完成,(,1D,),1b,）應(yīng)對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制,(,1C,),2,）建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進

8、行干預(yù),(,2B,),3,）在需要進行病原學治療時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進行經(jīng)皮引起而不是外科引流,(,1D,),4,）在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管,內(nèi)置入裝置,(,1C,),E,液體療法,1,）推薦用天然,/,人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體（,1B,）,實驗表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效,要達到同意的治療目標，晶體液量明顯多于膠體液量。晶體更便宜,注：見全文參考文獻,65-69,2),我們推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標是使,CVP,至少達到,8mmHg,（機械通氣患者需達到,

9、12mmHg,）。之后通常還需要進一步的液體治療（,1C,）,3a),推薦采用容量負荷試驗,持續(xù)補液直到血流動力學,(,例如動脈壓、心率、尿量,),得到改善（,1D,）,3b),對疑有血容量不足的患者進行容量負荷試驗時,在開始,30,分鐘內(nèi)至少要用,1000 ml,晶體液或,300,500 ml,膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療,(,參考最初的復(fù)蘇指南,)(,1D,),4),我們推薦當只有心臟充盈壓（,CVP,或者肺動脈楔壓）增加而沒有血流動力學改善時，應(yīng)該降低補液速度（,1D,）,F,血管加壓類藥物,1,）推薦將,MAP,保持在,65mmHg,（,1C

10、,）,在低血容量沒有得到糾正時，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注,另外，在制定,MAP,治療目標時應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥,血壓、血乳酸、尿量是重要的評價灌注的指標,充分的液體復(fù)蘇是膿毒性休克血流動力學管理的前提,2,）推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥）（,1C,）,3a,）不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（,2C,）,0.03U/min,的血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同,3b,）如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（

11、,2B,）,4,）推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（,1A,）,一項大的,隨機臨床試驗,和,薈萃分析,表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。,5,）推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（,1D,）,在休克時，動脈導(dǎo)管測血壓更準確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案,注：見全文參考文獻,97-98,G,正性肌力藥物,1,）在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（,1C,）,2,）反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法（,1B,）,當

12、患者左心室充盈壓及,MAP,足夠高（或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物,/,血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。,在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標,MAP,和心輸出量。,兩項有關(guān)伴膿毒癥的,ICU,重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益,注：見全文參考文獻,99-100,H,糖皮質(zhì)激素,1,）對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（,2C,）,法國一

13、項關(guān)于,對血管加壓藥無反應(yīng)的,膿毒性休克的多中心、隨機對照研究顯示：腎上腺機能相對不全患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低,而歐洲多中心試驗（,CORTICUS,*,）則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率,由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，,因此專家同意降低其推薦級別,。在對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥中是否應(yīng)用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向不用,2,）對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行,ACTH,興奮試驗（,2B,）,3,）如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（,2B,）,

14、地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長的,HPA,軸（下丘腦,-,垂體,-,腎上腺皮質(zhì)軸）抑制,4,）如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加每日口服氟可的松（,50g,）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（,2C,）,由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議,5,）當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（,2D,）,6,）針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松,300mg,當量（,1A,）,注：本指南未提及氫化可的松的用法及持續(xù)應(yīng)用的時間,隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結(jié)論，對

15、于嚴重膿毒癥患者或膿毒性休克，大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的,7,）對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（,1D,）,注：見全文參考文獻,111113,I,重組人類活化蛋白,C(rhAPC),1,）對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險,(,大多數(shù),APACHE 25,或有多器官功能衰竭,),的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受,rhAPC,治療,(,2B,),30,天內(nèi)手術(shù)患者為,(,2C,),注：見全文參考文獻,115-117,2,）對嚴重膿毒癥、低死亡危險,(,大多數(shù),APACHE 20,或

16、單個器官衰竭,),的成年患者,推薦不接受,rhAPC,治療,(,1A,),關(guān)于成年人應(yīng)用,rhAPC,的建議基于兩個隨機對照試驗,PROWESS,*,和,ADDRESS,。更多安全性信息來自,ENHANCE,研究。,ENHANCE,試驗提示早期給予,rhAPC,治療與患者預(yù)后較好相關(guān),J,血液制品使用,1,）一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于,70 g/L,時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在,70,90 g/L(,1B,),嚴重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平,100,200 g/l,相比,70,90 g/L,不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗,2,）不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細胞生成障礙時可用,(,1B,),3,）在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常,(,2D,),專業(yè)組織推薦,當證實有凝血因子缺乏,(,凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國