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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,1,意識障礙的評估,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1,病例導入,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,第一部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,病史摘要：,邱某，男，,77,歲，神志不清、鼾睡,4,小時。昨晚,20,時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨,0:10,保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于,1991,年患腦卒中、高血壓、糖尿病,第五部分,病例導入,該患者意識狀態(tài)如何？,退出,2,基礎回顧,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分

2、,第一部分,退出,退出,基礎回顧,意識,即對環(huán)境的知覺狀態(tài),意識清晰、反應敏銳準確,定向力正常,何為意識？,意識障礙？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,退出,意識內(nèi)容,“,開關系統(tǒng)”,意 識,外界剌激,大腦皮質(zhì),覺醒狀態(tài),激,活,維,持,腦干網(wǎng)狀結構,各種原因（顱腦疾病、顱外疾病）,意識障礙,基礎回顧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,3,新知學習,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,1,、意識狀態(tài)評估方法有哪些？,2,、意識障礙按程度可以分為哪幾種？分別有何特點？,觀看,思考：,新知學習,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分

3、,第五部分,退出,觀察與交談,痛覺試驗,神經(jīng)反射,痛覺試驗,神經(jīng)反射,觀察與交談,觀察與交談,新知學習,一、意識狀態(tài)評估方法,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,嗜睡,持續(xù)睡眠，,可被喚醒,，并,能正確回答問題,和作出各種反應，反應遲鈍,新知學習,看看,學學,二、意識障礙的程度及表現(xiàn),第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,對疼痛剌激有反應,深、淺反射可存在,生命體征平穩(wěn),對任何剌激無反應,深、淺反射消失,生命體征常改變,共同點：,持續(xù)意識喪失,任何刺激均不能喚醒,無自主運動,淺昏迷,深昏迷,新知學習,看看,學學,二、意識障礙的程度及表現(xiàn),第一部分,第二部分

4、,第三部分,第四部分,第五部分,退出,意識障礙,程度,可否喚醒,神經(jīng)反射,輕度刺激,痛覺刺激,持續(xù)睡眠，易喚醒，能準確回答,保持簡單精神活動，但定向力障礙,有痛苦表情、肢體退縮反應,強刺激可喚醒，回答不準確,刺激無任何反應,深、淺,反射存在,深、淺,反射消失,持續(xù)意識喪失,不能喚醒,無自主運動,意識障礙按程度可以分為哪幾種？,臨床表現(xiàn)分別有何特點？,輕,重,試試，填一填！,昏睡,意識模糊,嗜睡,昏迷,淺,深,意識障礙,程度,可否喚醒,神經(jīng)反射,輕度刺激,痛覺刺激,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷,淺,深,持續(xù)睡眠，,易喚醒,，能準確回答,保持簡單精神活動，但,定向力障礙,有,痛苦表情、肢體退縮,反應

5、,強刺激,可喚醒,，,回答不準確,刺激無任何反應,深、淺,反射存在,深、淺,反射消失,持續(xù)意識喪失,不能喚醒,無自主運動,意識障礙按程度可以分為哪幾種？,臨床表現(xiàn)分別有何特點？,輕,重,試試，說一說！,意識障礙程度,（動態(tài)觀察）,相關的疾病史或誘因,了解既往病史、發(fā)病前后情況,身體反應：,測量生命體征及瞳孔變化,意識障礙對機體的,影響,-,給予各種剌激，觀察患者反應,（前述）,格拉斯哥昏迷評分量表,(Glasgow coma scale,GCS),新知學習,三、護理評估要點,1,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,Glasgow,昏迷評分表,分測,3,個項目，求總和，即為意

6、識障礙程度的客觀評分,評價標準,正常,15,分,-,7,分為淺昏迷；,3,分為深昏迷,反 應,得分,睜眼反應,有目的和自發(fā)性睜眼,聞聲睜眼,疼痛剌激睜眼,任何剌激無睜眼反應,4,3,2,1,最佳運動,反應,可按指令動作,對疼痛剌激能定位,對疼痛剌激有肢體退縮反應,疼痛剌激時肢體過屈,(,去皮質(zhì)強直,),疼痛剌激時肢體過伸,(,去大腦強直,),對疼痛剌激無反應,6,5,4,3,2,1,語言反應,能準確回答時間、地點、人物等定向問題,能說話，但不能回答上述問題,用字不當，但字意可辨,言語模糊不清，字意難辨,任何剌激無語言反應,5,4,3,2,1,評分項目,實踐,GCS,評分,病例,1,病例,3,病

7、例,2,3+6+5=14,分,1+1+1=3,分,1+4+1=6,分,試試，評一評！,意識障礙程度,（動態(tài)觀察）,相關的疾病史或誘因,了解既往病史、發(fā)病前后情況,身體反應：,測量生命體征及瞳孔變化,意識障礙對機體的影響,-,給予各種剌激，觀察患者反應,（前述）,格拉斯哥昏迷評分量表,(Glasgow coma scale,GCS),新知學習,三、護理評估要點,2,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,咳嗽、吞咽反射減弱或消失,，不能經(jīng)口進食,不能控制排便、排尿,無自主運動,感知能力、環(huán)境識別能力改變,意識障礙,易受傷害、生活處理能力改變,壓瘡，肢體攣縮、畸形,口腔炎、營養(yǎng)不良

8、,肺部炎癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,相關護理診斷？,新知學習,三、護理評估要點,3,對機體的影響有哪些？,相關護理診斷？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,昏迷,壓瘡,口腔炎,肺炎、泌尿感染,不能進食，營養(yǎng)不良,咳嗽反射消失,小便失禁,摔傷、燙傷,窒息,急性意識障礙,清理呼吸道無效,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,有皮膚完整性受損的危險,口腔粘膜改變,完全性尿失禁,有外傷的危險,有誤吸的危險,有感染的危險,新知學習,四、相關護理診斷,選一選吧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,4,課堂小結、檢測,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,本

9、節(jié)課主要內(nèi)容及教學要求：,1,、學會意識障礙評估方法,2,、意識障礙的程度及判斷標準,3,、理解昏迷患者可能的身體反應并能提出主要相關護理診斷,，為今后學習臨床護理學，對昏迷病人實施護理打下基礎,課堂小結,課堂檢測,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,課堂小結,課堂檢測,填空：,1,、意識障礙由輕到重可分為（）,（）（）（）四種。,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,1,、下列哪項對區(qū)別昏睡與昏迷最有價值（）,A.,疼痛刺激防御反應,B.,生命體征,C.,吞咽反應,D.,聲、光刺激反應,E.,是否能被喚醒,課堂小結,課堂檢測,

10、C,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,2,、神志完全喪失，呼之不應，深淺反射均消失，考慮為（）,A.,昏睡,B.,意識模糊,C.,淺昏迷,D.,深昏迷,E.,譫妄,課堂小結,課堂檢測,D,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,病例討論,病史摘要：,邱某，男，,77,歲，神志不清、鼾睡,4,小時。昨晚,20,時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨,0:10,保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于,1991,年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復發(fā)腦中風，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。,體格檢查：,四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對光反射消失，雙瞳孔擴大，直徑,2mm,，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽性，腦膜刺激征陽性，鼾氏呼吸。,頭顱,CT,示：,左基底節(jié)區(qū)腦出血,課堂小結,課堂檢測,1,、該患者目前格拉斯哥昏迷評分為多少分？判斷其意識障礙的程度。,2,、該患者目前主要存在哪些護理問題（護理診斷）？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,5,、知識拓展,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,退出,課外拓展,知識鏈接,學習網(wǎng)站,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,