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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,病例匯報(bào),患者xxx，女性，43歲，因“一氧化碳中毒一月余，意識(shí)不清一天”于2023-02-05由ICU轉(zhuǎn)入我科，既往有CO中毒史，高血壓病史、昏迷病史。CT示CO中毒性腦病，入院時(shí)患者神智淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，T36.5 P84次/分 R18次/分 血壓114/77mmHg,四肢肌張力偏高，肌力不協(xié)作。,患者皮膚不完整，骶尾部有一處期壓瘡面積4cmX4cm,外表枯燥，無(wú)滲液，左肘部皮膚破潰4cmX5cm,便面結(jié)痂，右小腿有一處皮膚破潰，面積5cmX1cm,左足跟期壓瘡2cmX3cm,予左

2、枕抬高，氣墊床應(yīng)用，壓瘡評(píng)分9分，患者帶入尿管，胃管，左鎖骨下中心靜脈置管，予一級(jí)護(hù)理病重，吸氧心電監(jiān)護(hù)，流質(zhì)飲食。10/2左腋后線散在水泡予碘伏涂抹，11/2壓瘡評(píng)分9分，骶尾部期壓瘡已局部結(jié)痂，外表枯燥，無(wú)滲液，右髖部大片紅疹已消逝，予拔除左鎖骨下中心靜脈置管，局部按壓，紗布掩蓋。治療予掌握腦水腫，活血化瘀，改善供血養(yǎng)分腦細(xì)胞，愛(ài)護(hù)胃黏膜，抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。,依據(jù)病情提出以下護(hù)理問(wèn)題，實(shí)行相應(yīng)的護(hù)理措施一,一、有窒息勿吸的危急與意識(shí)障礙有關(guān),1、預(yù)備好吸引器和吸痰管以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。,2、氧氣吸入,3、鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30留意鼻飼管輸注速度監(jiān)測(cè)胃潴留量吸痰時(shí)動(dòng)

3、作應(yīng)輕柔，盡量削減刺激,4、親密觀看生命體征瞳孔意識(shí)狀態(tài)的變化常常召喚患者以了解意識(shí)狀況,5、給患者保暖防止受涼,依據(jù)病情提出以下護(hù)理問(wèn)題，實(shí)行相應(yīng)的護(hù)理措施二,如發(fā)生誤吸,1、馬上平臥位頭偏向一側(cè)清理口鼻分泌物如有義齒者，應(yīng)馬上取出，以防止勿入氣管。,2、準(zhǔn)時(shí)吸除口鼻分泌物保持呼吸道通暢,3、通知醫(yī)生,二、皮膚完整性受損的危急與長(zhǎng)期臥床有關(guān),1、定時(shí)翻身，保持受壓部位清潔枯燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，常常按摩受壓部位。,2、翻身時(shí)避開(kāi)拖拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷,3、保持功能位4做好壓床護(hù)理每日評(píng)估壓瘡評(píng)分，低于6分者記錄護(hù)理單三養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體需要量與吞咽障礙有關(guān)1賜予鼻飼，進(jìn)食流質(zhì)飲食2賜予養(yǎng)分

4、豐富的食物3靜脈補(bǔ)充養(yǎng)分。,依據(jù)病情提出以下護(hù)理問(wèn)題，實(shí)行相應(yīng)的護(hù)理措施三,4、肢體運(yùn)動(dòng)障礙與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)1幫助病人翻身，每?jī)尚r(shí)一次2按摩皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)3留意肢體被動(dòng)熬煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形,5、泌尿系統(tǒng)感染的危急與保存導(dǎo)尿有關(guān)1保持會(huì)陰部清潔枯燥，每日會(huì)陰護(hù)理兩次2做好尿管護(hù)理，每日更換尿袋兩次，尿袋高度不得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日觀看記錄尿液的顏色性狀和量。,6、自理功能缺陷與意識(shí)障礙有關(guān) 臥床期間幫助病人洗漱，進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生。,7、下肢靜脈血栓的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 估量病人家屬按摩雙下肢，抬高床尾促進(jìn)血液循環(huán)。,參與查房的護(hù)士發(fā)言,一氧化碳中毒

5、性腦病的概念：,一氧化碳中毒 是指一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病 DEACMP(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒病癥恢復(fù)后經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周表現(xiàn)正?；蚪咏５摹凹儆凇焙笤俅蜗б约毙园V呆為主的一組神經(jīng)精神病癥?；蛘呔植考毙砸谎趸贾卸净颊咴诩毙云谝庾R(shí)障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的假愈期，突然消失以癡呆、精神和錐體外系病癥為主的腦功能障礙。一般發(fā)生在急性中毒后的兩個(gè)月內(nèi)。,引起一氧化碳中毒性腦病的緣由：,一氧化碳(CO)是無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味的氣體，比重0.967在自然界極穩(wěn)定，不

6、易自行分解，也不易被氧化，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有劇毒作用。引起CO中毒的病因特別明確是由含碳物質(zhì)在燃燒不充分時(shí)產(chǎn)生的CO被人體吸入所致。散發(fā)的患者最常見(jiàn)于室內(nèi)點(diǎn)燃煤爐或煤氣燃?xì)鉄崴鞫T窗密閉通風(fēng)不良，或陰天下雨氣壓低，大風(fēng)吹進(jìn)煙囪，CO氣體逆流于室內(nèi)，造成室內(nèi)濃度上升，引起中毒。近十幾年來(lái)，CO,中毒的散發(fā)病例由以前的城市多發(fā)，而轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村。由于生活水平的提高，土坯房改建成磚瓦房或別墅樓，而供熱設(shè)施相對(duì)滯后，仍以煤爐取暖為主或安裝土暖氣由于不留意通風(fēng)，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤氣熱水器不當(dāng)，引起中毒者也非鮮見(jiàn)。另外在工業(yè)生產(chǎn)中，如鋼鐵、水泥、建材化工等生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢氣的吸入，也是

7、造成CO中毒的緣由之一。,CO中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制:,CO一旦進(jìn)入體快速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)，CO與血紅蛋白的結(jié)合力量是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧力量。造成組織缺氧。另外，CO還可以與復(fù)原型細(xì)胞色素氧化酶的2價(jià)鐵結(jié)合，更加重了組織缺氧。由于腦組織對(duì)缺氧的耐受力量最差，最先受累的是腦組織，其次是心臟.,急性Co中毒性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反響性腦脊髓炎相像，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性，以額葉

8、或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮。,Co中毒性腦病的臨床表現(xiàn)：,1精神意識(shí)障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。,2椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情冷淡，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。,3錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽(yáng)性或小便失禁。,4大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇,腦神經(jīng)及四周神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽(tīng)神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難。,一氧化痰中毒的分型,煤氣中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時(shí)間的長(zhǎng)短，常分三型：,1輕型：,中毒時(shí)間短，血液中碳氧血紅蛋白為1020。表現(xiàn)為中毒的早期病癥，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力，甚至消失短暫的昏厥，一般神志尚糊

9、涂，吸入新穎空氣，脫離中毒環(huán)境后，病癥快速消逝，一般不留后遺癥。,2中型：,中毒時(shí)間稍長(zhǎng)，血液中碳氧血紅蛋白占3040，在輕型病癥的根底上，可消失虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救準(zhǔn)時(shí)，可快速糊涂，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無(wú)后遺病癥。,3重型：,覺(jué)察時(shí)間過(guò)晚，吸入煤氣過(guò)多，或在短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消逝，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會(huì)很快死亡。一般昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越嚴(yán)峻，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。,考慮遲發(fā)型腦病應(yīng)給與的鑒別診斷：,對(duì)于急性CO中毒的患者，臨床上經(jīng)過(guò)一段

10、時(shí)間的糊涂期再消失精神特別、智能轉(zhuǎn)變肌張力增高和大小便失禁等病癥為主的神經(jīng)機(jī)能障礙時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生了遲發(fā)性腦病，結(jié)合頭顱CT或MRI有廣泛性腦白質(zhì)損害可以確診此病。,試驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可增高。,2、血細(xì)胞中可查到碳氧血紅蛋白有兩種簡(jiǎn)易血紅蛋白測(cè)定法供參考：加堿法：取患者血液12滴，用蒸餾水34ml稀釋后10氫氧化鈉12滴混勻，正常血液呈綠色，當(dāng)血中有碳氧血紅蛋白時(shí)血液保持紅色不變。煮沸法：取適量血于小試管中置火煮沸后，假設(shè)為磚紅色提示Co中毒，正常為灰褐色。,其他幫助檢查,腦電圖可表現(xiàn)為布滿性波抑制或消逝對(duì)稱性布滿性高幅慢波等。,心電圖表示：局部患者可消失ST-T轉(zhuǎn)變

11、，亦可見(jiàn)室性期前收縮，傳導(dǎo)阻滯或一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速,腦CT:一氧化碳中毒典型轉(zhuǎn)變?yōu)殡p測(cè)大腦皮層下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊消失大致對(duì)稱的密度減低區(qū)。MRI早期可見(jiàn)雙測(cè)蒼白球、側(cè)腦室四周白質(zhì)T2加權(quán)像呈典型對(duì)稱性高信號(hào)，T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)。急性CO中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病部位以海馬、皮層和紋狀體為主。,Co中毒性腦病的治療一,1.現(xiàn)場(chǎng)急救,1應(yīng)盡快讓患者離開(kāi)中毒環(huán)境，流通空氣。,2患者應(yīng)安靜休息，避開(kāi)活動(dòng)后加重心、肺負(fù) 擔(dān)及增加氧的消耗量。,3充分給以氧氣吸入。,4對(duì)于病情危重者及早建立靜脈通道。,(5)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)。,Co中毒性腦病的治療二,2.后送病人轉(zhuǎn)運(yùn),1心肺復(fù)蘇盡量不中斷。,2對(duì)于危重病人

12、應(yīng)準(zhǔn)時(shí)建立靜脈通道。,3轉(zhuǎn)運(yùn)到就近、有高壓氧的醫(yī)院。,3.氧療,a)輕度中毒者，可賜予氧氣吸入及對(duì)癥治療；,b)中度及重度中毒者應(yīng)樂(lè)觀賜予常壓口罩吸氧治療，有條件時(shí)應(yīng)賜予高壓氧治療。重度中毒者視病情應(yīng)賜予消退腦水腫、促進(jìn)腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對(duì)癥及支持治療。加強(qiáng)護(hù)理、樂(lè)觀防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)腦病。,常壓氧：濃度、時(shí)間，盡早進(jìn)展高壓氧艙治療，削減后遺癥，使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)展高壓氧艙治療，應(yīng)留意過(guò)度氧療導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。吸氧、高壓氧高壓氧治療HBO的作用是一種綜合作用機(jī)制，可提高血氧分壓及血氧彌散度，提高血漿中物理溶解氧量，以訂正機(jī)體缺氧，解除腦組織乏氧狀態(tài)，減輕病理?yè)p傷。,C

13、o中毒性腦病的治療三,4.防治腦水腫,急性一氧化碳中毒患者發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性，對(duì)于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽(yáng)性的患者，提示已存在腦水腫，應(yīng)盡快應(yīng)用脫水劑。臨床上常用20%甘露醇，用法：125-250ml靜脈快速滴注，腦水腫程度較輕的患者選擇125ml，快速滴入，8小時(shí)1次。,5.改善循環(huán)、養(yǎng)分神經(jīng)及對(duì)癥支持治療：賜予金納多、丹參、銀杏葉等改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽等養(yǎng)分神經(jīng)治療，合并呼吸抑制時(shí)可用呼吸機(jī)支持，合并肺部感染可用抗生素等治療,并發(fā)癥,一氧化碳中毒時(shí)還可消失腦外其他器官的特別，如橫紋肌溶解致急性腎功衰竭、骨筋膜室綜合征、視神經(jīng)損害、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征。,飲食留意和護(hù)理,急性一氧化碳中毒昏迷患者應(yīng)插胃管鼻飼，糊涂患者可自主飲食。飲食方面可依據(jù)病情調(diào)整，如清淡飲食、富含維生素及抗氧化的食物、高蛋白食物。對(duì)昏迷患者應(yīng)2小時(shí)翻身、拍背、吸痰，留意防止褥瘡。,