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人感染H7N9診療方案(版)培訓(xùn)課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,etert,ertert,第三級,第四級,第五級,SKL,Respir Dis,#,/52,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級

2、,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,人感染H7N9禽流感診療方案2021年版,赫山區(qū)婦幼保健院副院長 徐衛(wèi)東,人感染,H7N9,禽流感是由,H7N9,禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病,其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。,早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療,加強(qiáng)重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,H7N9禽流感的診療,H7N9禽流感的診療,病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。,顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜。

3、,基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。,依據(jù)其外膜血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型H1H16和9個(gè)N亞型N1N9。,除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。,可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,編碼HA的基因來源于H7N3,編碼NA的基因來源于H7N9,其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。,H7N9禽流感的診療,病原學(xué),對熱敏感,對低溫抵抗力較強(qiáng)。,65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。,病毒在較低溫下可存活,1,周,在,4,水中或有甘油存在的情況下可保持

4、活力,1,年以上,H7N9禽流感的診療,傳染源,目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和別離到H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前,大局部為散發(fā)病例,有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。,H7N9禽流感的診療,傳播途徑,具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,H7N9禽流感的診療,高危人群,在發(fā)病前,1,周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者,特別是老年人。,H7N9禽流感的診療,發(fā)病機(jī)制和病理,H7N9禽流

5、感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體禽流感病毒受體和唾液酸-2,6型受體人流感病毒受體,較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,6型受體為主結(jié)合,相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸-2,3型受體為主。H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反響,可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,H7N9禽流感的診療,臨床表現(xiàn),潛伏期:一般為7天以內(nèi)。,病癥、體征和臨床特點(diǎn):患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身病癥。重癥患者病情開展迅速,多在發(fā)病37

6、天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。??焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,局部患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。,H7N9禽流感的診療,實(shí)驗(yàn)室檢查。,1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,可有血小板降低。,2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反響蛋白升高,肌紅蛋白可升高。,H7N9禽流感的診療,實(shí)驗(yàn)室檢查。,3.病原學(xué)及相關(guān)檢測??共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物,氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性

7、率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測,無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。,1核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR或普通RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測,直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物ETA。,2甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。,3病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。,4動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體

8、水平呈4倍或以上升高。,H7N9禽流感的診療,(,三,),胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生,ARDS,時(shí),病變分布廣泛。,H7N9禽流感的診療,預(yù)后,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、并發(fā)癥等。,H7N9禽流感的診療,診斷,根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性

9、,或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,H7N9禽流感的診療,1,.,流行病學(xué)史。,發(fā)病前,1,周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場,或者與人感染,H7N9,禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。,H7N9禽流感的診療,2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。,(1)疑似病例:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽性,或有流行病學(xué)史。,(2)確診病例:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學(xué)接觸史,并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,H7N9禽流感的診療,

10、3重癥病例:符合以下任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:,1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50%;,2.呼吸困難,呼吸頻率24次/分;,3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在35升/分條件下,患者SpO292%;,4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS多器官功能障礙綜合征。,H7N9禽流感的診療,易開展為重癥的危險(xiǎn)因素包括:,1.年齡60歲;,2.合并嚴(yán)重根底病或特殊臨床情況,如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;,3.發(fā)病后持續(xù)高熱T393天及3天以上;,4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;,5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;,6.胸部影像學(xué)提示肺炎。,出現(xiàn)以上任一條情況的患

11、者,可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。,H7N9禽流感的診療,鑒別診斷,應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感含甲型H1N1流感、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎SARS、中東呼吸綜合征MERS、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,H7N9禽流感的診療,治療,一隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。,二對癥治療。可吸氧,根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫,或應(yīng)用解熱藥物??人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。,三抗病毒治療。應(yīng)盡早

12、應(yīng)用抗流感病毒藥物。,H7N9禽流感的診療,1.抗病毒藥物使用原那么。,1在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。,2抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。,重點(diǎn)在以下人群中使用:,人感染H7N9禽流感病例;,甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;,H7N9禽流感的診療,甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例,具有以下情形者,亦應(yīng)使用抗病毒藥物:,A.與疑似或確診病例有密切接觸史者包括醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)流感樣病癥;,B.聚集性流感樣病例;,C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例;,D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;,E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例

13、;,F.其他不明原因肺炎病例。,3對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。,H7N9禽流感的診療,2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:,1奧司他韋Oseltamivir:成人劑量75mg每日2次,療程57天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重缺乏15Kg者,予30mg每日2次;體重1523Kg者,予45mg每日2次;體重2340Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。,H7N9禽流感的診療,2帕拉米韋Peramivir:重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化

14、鈉注射液,成人用量為300600mg,靜脈滴注,每日1次,15天,重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。,3扎那米韋Zanamivir:成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時(shí);每次10mg分兩次吸入。,H7N9禽流感的診療,3.離子通道M2阻滯劑:,目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺Amantadine和金剛乙胺Rimantadine耐藥,不建議使用。,H7N9禽流感的診療,中醫(yī)藥辨證論治,1.疫毒犯肺,肺失宣降證疑似病例或確診病例病情輕者。,病癥:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,脈數(shù)滑。舌紅苔薄,脈滑數(shù)。,治法:清熱解毒,宣

15、肺止咳。,參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。,金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、,知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、,黃芩15g、生甘草6g,用法:水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服一次。,加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,H7N9禽流感的診療,中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳成效的藥物。,中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,H7N9禽流感的診療,2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。,病癥:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或

16、見咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚那么神昏譫語。舌暗紅,脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。,治法:解毒瀉肺,益氣固脫。,參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。,生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、,炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、,虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g,H7N9禽流感的診療,用法:水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服或鼻飼一次。,加減:,1高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;,2肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;,中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。,H7N9禽流感的診療,加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。,注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給予易消化的飲食,維持水電解質(zhì)平衡。,如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。,對于低鉀血癥,應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。,須密切觀察病情,監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。,抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。,H7N9禽流感的診

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