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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,心血管病急重癥救護(hù)及流程,常見心血管急重癥及處理,第1頁,患者輕易出現(xiàn)心血管急重癥,高血壓危象,急性左心衰,急性心梗,惡性心律失常,常見心血管急重癥及處理,第2頁,一、高血壓危象,定義,高血壓危象,高血壓急癥,高血壓亞急癥,不伴有靶器官進(jìn)行性損害,伴有靶器官進(jìn)行性損害,常見心血管急重癥及處理,第3頁,高血壓急癥,(hypertensive emergencies),：,是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在一些誘因作用下，血壓

2、突然和顯著升高（普通超出,180/120mmHg,），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等主要靶器官功效不全表現(xiàn)。,高血壓亞急癥：（,hypertensive urgencies,）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊吣軌蛴醒獕猴@著升高造成癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)患者有服藥順從性不好或治療不足。,常見心血管急重癥及處理,第4頁,高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn),降低血壓,保護(hù)靶器官,治療藥品,早期目標(biāo),數(shù)分鐘,2,小時(shí)之內(nèi),將平均動(dòng)脈壓降低,25%,，然后在,2,6,小時(shí)以內(nèi)再遲緩地降到,160/100mmHg,。,為了不引發(fā)腎臟、,腦和冠狀動(dòng)脈缺血。,不將血壓直接將到,正常水平,標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該

3、選擇,降低血壓快速，,短時(shí)間作用型，,靜脈路徑給藥。,常見心血管急重癥及處理,第5頁,高血壓急癥治療標(biāo)準(zhǔn),高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；,盡快應(yīng)用適合降壓藥；,酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；,并針對(duì)不一樣靶器官損害給予對(duì)應(yīng)處理。,常見心血管急重癥及處理,第6頁,高血壓危象搶救流程,需緊急降壓治療嚴(yán)重血壓升高（可能高達(dá),200270/120160mmhg,）,緊急處理,吸氧：保持血氧飽和度,95%,以上,呋塞米：,20,40mg,靜脈注射,硝酸鹽制劑：硝酸甘油,0.5mg,舌下含服,排除應(yīng)激或其它影響,將患者安置于相對(duì)平靜環(huán)境后重新測(cè)量血壓,排除引發(fā)血壓升高相

4、關(guān)原因：疼痛、缺氧、情緒等,血壓是否有所下降、癥狀是否緩解,處理原發(fā)病,適當(dāng)處理高血壓,是,是否有以下任何靶器官損害證據(jù)之一,:,心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異,30mmHg,、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音,中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識(shí)水平改變、視野改變、視覺障礙,腎臟：少尿、無尿、水腫,子癇：孕期抽搐,否,否,按高血壓次急癥處理：,卡托普利：,6.25,25mg Tid,防止使用短效硝苯地平,是,按高血壓急癥處理：,依據(jù)受損器官選擇藥品，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),最初,1,小時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降不超出,20%,25%,隨即,2,6,小時(shí)降至安全血壓水平,160,180

5、/100110mmHg,常見心血管急重癥及處理,第7頁,藥品使用方法：,利尿劑：呋塞米，適合用于各種高血壓危象，靜脈慣用量為,40,120mg,，最大劑量為,160mg,作用于,受體藥品：,酚妥拉明：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)高血壓危象有特效。每,5,分鐘靜脈注射,5,20mg,，或,0.2,0.54mg/min,靜脈滴注,鹽酸烏拉地爾：可改進(jìn)心功效，治療充血性心衰，適合用于糖尿病、腎功效衰竭伴前列腺肥大老年高血壓病人,血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（,ACEI,）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次,2.5mg,；或首次劑量,1.25mg,，據(jù)血壓每,6,小時(shí)調(diào)整,1,次,鈣通道拮抗劑（,CCB,）：,雙氫吡啶類鈣

6、通道阻滯劑：尼卡地平對(duì)急性心功效不全者尤其低心輸出量適用，但對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功效不全并狹窄患者禁用。,5,10mg/h,靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者,非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還含有比較顯著擴(kuò)張包含側(cè)支循環(huán)在內(nèi)大小冠狀動(dòng)脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥品,血管擴(kuò)張劑,硝酸甘油：起始,5g/min,靜脈滴注，若無效，可每,3,5,分鐘速度增加,5,20g/min,，最大速度可達(dá),200g/min,硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始,0.3,0.5g/,（,kgmin,）靜脈滴注，

7、以,0.5g/,（,kgmin,）遞增直至適當(dāng)血壓水平，平均劑量,1,6g/,（,kgmin,）,常見心血管急重癥及處理,第8頁,各種高血壓與降壓目標(biāo)：,高血壓性腦病：,160,180/100,110mmHg,。給藥開始,1,小時(shí)將舒張壓降低,20%,25%,，但不能,50%,，降壓預(yù)防腦出血,腦出血：舒張壓,130mmHg,或收縮壓,200mmHg,時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在,6,12h,之內(nèi)逐步降壓，降壓幅度小于,25%,；血壓不能低于,140,160/90,110mmHg,。另外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥,蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓,130,160mmHg,，預(yù)防出

8、血加劇及血壓過分下降,腦梗死：普通不主動(dòng)降壓，稍高血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓,200/130mmHg,；,24,小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng),25%,，舒張壓,120mmHg,，如考慮緊急溶栓治療，為預(yù)防高血壓所致出血，血壓達(dá),185/110mmHg,就應(yīng)降壓治療,高血壓性急性左心功效不全：馬上降壓治療，凡能降壓藥品均可經(jīng)過降壓治療心衰,惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合各種藥品降血壓降到,160/100mmHg,急性主動(dòng)脈夾層：收縮壓,100,120mmHg,，心率,60,70,次,/,分。將血壓快速降低到維持臟器血液灌流量最低水平。常適用,受體阻滯劑。主動(dòng)脈根部病變,Stanford A,型

9、病人應(yīng)緊急手術(shù),兒茶酚胺過剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤,受體阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用,受體阻滯劑,圍手術(shù)期高血壓：血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快降壓藥品,子癇：盡快使舒張壓將至,90,100mmHg,嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓,30,次,/,分）,咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰,生命體征：,R,、,HR,，,BP,兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）,心音低、心雜音（,）、脈細(xì)弱,皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安,血?dú)夥治觯?PO,2,PCO,2,（過分通氣）,or,（呼衰）,常見心血管急重癥及處理,第12頁,急性左心功效衰竭搶救流程圖,患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功效衰竭,呼

10、吸困難,粉紅色泡沫樣痰,強(qiáng)迫體位,大汗煩躁,皮膚濕冷,雙肺干濕咯音,血壓改變,意識(shí)障礙,緊急評(píng)定,有沒有氣道阻塞,有沒有呼吸，呼吸頻率和程度,有沒有脈搏，循環(huán)是否充分,神志是否清楚,取坐位，雙腿下垂,高流量吸氧（內(nèi)加,30%,乙醇除泡），保持血氧飽和度,95%,以上,建立靜脈通道，控制液體入量,深入監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸,心理撫慰和輔導(dǎo),無上述情況或經(jīng)處了解除危及生命情況后,鎮(zhèn)靜,嗎啡,3,10mg,靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí),15,分鐘后重復(fù),常見心血管急重癥及處理,第13頁,藥品治療,（一）鎮(zhèn)靜劑,嗎啡：?jiǎn)岱戎饕涣挤磻?yīng)有呼吸抑制、低血壓。肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病是禁用

11、。,（二）支氣管解痙劑,（三）利尿劑,（四）血管擴(kuò)張藥品,（五）正性肌力藥品,常見心血管急重癥及處理,第14頁,搶救療效判斷,1-2hrs,內(nèi)應(yīng)排尿,500-1000ml,，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn),面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平,R,：（,30-25-20,次,/,分）,BP,：緩緩（,110/70mmHg,左右）,HR,：緩緩（,120-110-100-90-80,次,/,分）,兩肺干、濕羅音顯著降低，甚至消失,血?dú)猓簾o缺,O,2,、,CO,2,潴留和酸中毒,CXR,、肺水腫明量消退吸收（約,12hrs,后）,常見心血管急重癥及處理,第15頁,三、急性心梗,急性心肌梗死（,AMI,）是急性心肌缺血性

12、壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久急性缺血造成心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久胸骨后疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠狀動(dòng)脈綜合癥,(ACS),嚴(yán)重類型。,常見心血管急重癥及處理,第16頁,急性心肌梗死搶救流程圖,懷疑缺血性胸痛,緊急評(píng)定,有沒有氣道阻塞,有沒有呼吸，呼吸頻率和程度,有沒有脈搏，循環(huán)是否充分,神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無反應(yīng)，無脈搏,去除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰,氣管切開或者插管,心肺復(fù)蘇,停頓活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視,高流量吸氧，保持血

13、氧飽和度,95%,以上,阿司匹林,100-300mg,嚼服,硝酸甘油,0.5mg,（舌下含化），無效,5,20g/min,靜脈滴注,胸痛不能緩解則給予嗎啡,2,4mg,靜脈注射，必要時(shí)重復(fù),建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸,快速評(píng)定,（,QRS,頻,率，,PP,間隔與,RR,間隔各自規(guī)則,2,、,QRS,波群寬大畸形，倒置,T,波，為,室性逸搏心律,常見心血管急重癥及處理,第22頁,交界區(qū)逸搏心律,+,三度,AVB,經(jīng)典表現(xiàn)：,1,、,P,波與,QRS,波群無關(guān)，,P,波頻率（,60bpm,）,QRS,頻,率，,PP,間隔與,RR,間隔各自規(guī)則,2,、,QRS,波群時(shí)間，形態(tài)正常，為

14、,交界區(qū)逸搏心律,常見心血管急重癥及處理,第23頁,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,常見心血管急重癥及處理,第24頁,心室顫動(dòng),QRS,T,波群消失,代之以快速而不均勻,波幅大小不一,顫動(dòng)波,速率在,200-500,次,/,分,心臟停跳前短暫征象,常見心血管急重癥及處理,第25頁,1.,幫助病人取舒適臥位。如出現(xiàn)血壓下降、休克時(shí)取休克臥位。出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防分泌物流入氣管引發(fā)窒息。,2.,吸氧，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律改變，必要時(shí)護(hù)士床邊守護(hù)。,3.,建立靜脈通路，依據(jù)醫(yī)囑合理用藥。,嚴(yán)格掌握藥品劑量、注射路徑和注射時(shí)間。,嚴(yán)密觀察藥品作用及副作用，并注意病人個(gè)體差異。必須在監(jiān)護(hù)或親密觀察心電圖情況下使用抗心律失常藥。,床旁準(zhǔn)備除顫儀、暫時(shí)起搏器等各種搶救儀器及搶救藥品，處于備用狀態(tài)。,如病人出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟停搏，應(yīng)馬上進(jìn)行電復(fù)律和心肺腦復(fù)蘇術(shù)。,飲食給予低脂清淡飲食，多食蔬菜水果，忌飽餐和刺激性食物，戒飲酒。,做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，消除憂慮和恐懼情緒，發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床歇息，以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)刺激。,常見心血管急重癥及處理,第26頁,謝謝大家,常見心血管急重癥及處理,第27頁,