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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),心力衰竭治療當(dāng)代觀點(diǎn),山東省立醫(yī)院,呂琳,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第1頁,序言,在過去十年中，心力衰竭治療概念有了根本性轉(zhuǎn)變，即從短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)辦法，轉(zhuǎn)為長久修復(fù)性策略，目標(biāo)是改變衰竭心臟生物學(xué)性質(zhì),心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第2頁,20世紀(jì)90年代中期以后，已認(rèn)識(shí)到造成心力衰竭發(fā)生和發(fā)展基本機(jī)制是心肌重塑。,心肌重塑是因?yàn)橐幌盗袕?fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。這些改變包含：心肌重量增加、心室容量增加和心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。,心力衰竭發(fā)生機(jī)理（一）,心力衰竭治療的現(xiàn)

2、代觀點(diǎn)講解,第3頁,心力衰竭發(fā)生機(jī)理（=）,長久以來，心衰治療一直是從增加心肌收縮力和減輕心臟負(fù)荷著手。1986年-1997年十年間，有很多臨床試驗(yàn)應(yīng)用非洋地黃類正性肌力 藥品和血管擴(kuò)張劑，然而，結(jié)果都是令人失望。這些藥品在早期，都能改進(jìn)臨床癥狀，但長久應(yīng)用卻造成死亡率增加。一些試驗(yàn)還使心律失常造成猝死率增加。其確切機(jī)理雖還不太清楚，但普通認(rèn)為：是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌激活，加速了心衰進(jìn)展，對(duì)心肌生物學(xué)功效產(chǎn)生了不良作用。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第4頁,心力衰竭發(fā)生機(jī)理（三）,從80年代末期到90年代早期開始，越來越多證據(jù)表明：一些內(nèi)科針對(duì)心肌重塑機(jī)制治療方法，可延緩或預(yù)防心肌重塑發(fā)展，對(duì)心肌有

3、長久生物學(xué)效應(yīng)，即使在治療早期，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，甚至惡化。比如,ACE-I,和,受體,阻滯劑。當(dāng)前也有大量試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)資料證實(shí)，能夠預(yù)防心肌重塑發(fā)展并降低死亡率。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第5頁,心力衰竭發(fā)生機(jī)理（四）,心衰生物學(xué)治療就是抑制心室重塑相關(guān)刺激、介導(dǎo)原因，從而改進(jìn)心肌生物學(xué)功效，現(xiàn)將相關(guān)介導(dǎo)原因介紹以下：,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第6頁,一、腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（,RAS）,RAS,以組織內(nèi)分泌和循環(huán)內(nèi)分泌方式起作用。心衰時(shí)，心肌內(nèi),ACE,活性增高，血管擔(dān)心素,II,受體密度增加，,試驗(yàn)研究更表明：血管擔(dān)心素,II,引發(fā)培養(yǎng)細(xì)胞凋亡、增加心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞,

4、DNA,和蛋白合成。,ACE-I：,當(dāng)前,ACE-I,已經(jīng)有39個(gè)臨床治療心衰試驗(yàn)。全部入選病人均為收縮功效減退心衰，,LVEF35%-45%，,除了同時(shí)應(yīng)用利尿劑，部分還并用地高辛，試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)輕、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效,。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第7頁,亞組分析深入表明，,ACE-I,能延緩心室重塑、阻止心腔擴(kuò)大發(fā)展，更主要是，,ACE-I,使死亡危險(xiǎn)性下降24%?；谏鲜龃罅吭囼?yàn)，美國和歐洲心衰治療指南一直認(rèn)為：,全部心衰患者，包含,NYHA I,級(jí)、無癥狀性心衰，均需應(yīng)用,ACE-I，,除非有禁忌癥或不能耐受，且需無限期終生使用。,血管擔(dān)心素,II,受體

5、拮抗劑（,ARB）：,關(guān)于,ARB,在心衰治療中作用，世界著名,VAL-HEFT,試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)揭曉并公布于世，,其主要結(jié)果是心衰患者死亡率和致殘率危險(xiǎn)性下降了13.3%。次要重點(diǎn)如再住院率下降了27%。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第8頁,二、,腎上腺素能系統(tǒng),心衰患者機(jī)體內(nèi),腎上腺素能系統(tǒng)大多成激活狀態(tài)，所以，NE水平顯著增高，且與心衰程度成正相關(guān)。,試驗(yàn)表明：NE 可使心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、纖維化增生。截至當(dāng)前為止，國際上已經(jīng)有20個(gè)以上應(yīng)用,受體阻斷劑治療心力衰竭隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。,其中最著名臨床試驗(yàn)以下：,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第9頁,*,Lechat,等1997年前匯總分

6、析總死亡數(shù)危險(xiǎn)物品治療組對(duì)照組降低32%（0.003),因?yàn)椴∏閻夯枳≡喝藬?shù)降低41%(0.001),1.,受體阻滯劑治療,CHF,患者匯總分析,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第10頁,2.1 40例擴(kuò)張型心肌病患者卡維地洛治療前后血液動(dòng)力學(xué)改變,2.,Carvedilol,試驗(yàn),心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第11頁,Packer,匯報(bào)一組大型臨床試驗(yàn),共1094例,CHF,患者,其中缺血性心臟患者48%，,NYHA,心功效-,LVEF,值35%,結(jié)果總死亡率顯著較對(duì)照組低，危險(xiǎn)性降低66%(,P0.001),病情惡化需住院者降低72%,2.2,Carvedilol,美國多中心試驗(yàn),:,心力衰

7、竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第12頁,3.1,CIBIS,用比索洛爾治療,CHF,大型前瞻性雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，共入選2647里患者均屬,NYHA,心功效-，其中缺血性心臟病患者50%，,LVEF,值均35%，結(jié)果總死亡率較對(duì)照組降低34%，病情惡化住院降低20%,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第13頁,CIBIS,研究結(jié)果,3.2,CIBIS,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第14頁,4.1,Merit-HF,（,受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)）,由歐洲及美國共14國參加入選3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前結(jié)束。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第15頁,4.2,Mer

8、it-HF,（,受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)）,入選病人特征：,平均年紀(jì),64歲,平均射血分?jǐn)?shù),0.28,NYHA/,59%,男性案,77%,缺血性心臟病,62%,有,MI,史,47%,高血壓,44%,糖尿病,25%,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第16頁,4.3,Merit-HF,（,受體阻滯劑倍他洛克治療心力衰竭隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)）,MERIT-HF,結(jié)果：,顯著降低總死亡率,34%,顯著降低心血管病總死亡率,38%,顯著降低心臟性猝死發(fā)生率,41%,顯著降低心衰惡化造成死亡率,49%,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第17頁,卡維地洛前瞻性隨機(jī)累計(jì)生存率（COPERNICUS)

9、試驗(yàn)(1),入選2289例，,LVEF25%(,平均19.8%）嚴(yán)重心力衰竭患者（三級(jí)或四,a,級(jí)）,平均63歲。入選時(shí)正在服用利尿劑和,ACEI,卡維地洛組：1156例,撫慰劑組：1133例,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第18頁,卡維地洛前瞻性隨機(jī)累計(jì)生存率（COPERNICUS)試驗(yàn)(2),卡維地洛起始劑量為,3.125,mg Bid,該試驗(yàn)也因主動(dòng)治療組總死亡率顯著降低而提前終止,，在平均10.4個(gè)月隨訪中，卡維地洛組死亡率降低,35%,（,p=0.0014)。,另外，卡維地洛組全部原因死亡和住院并發(fā)率降低,24%,（,p0.001)。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第19頁,上述試驗(yàn)均因

10、治療組死亡率顯著降低而提前結(jié)束，,值得注意上述試驗(yàn)還對(duì)心衰患者猝死危險(xiǎn)性降低尤其顯著，約為41%-44%。當(dāng)前,阻滯劑已確立在心衰治療中地位，1999年，美國提議全部NYHAII、III級(jí)病情穩(wěn)定患者均需應(yīng)用,阻滯劑，除非有禁忌癥，而且要盡早應(yīng)用，不要等到其它療法無效時(shí)再用。,阻滯劑急性藥理學(xué)作用與長久治療作用是截然不一樣，這被稱為是對(duì)內(nèi)源性心肌功效“生物學(xué)效應(yīng)”，而且是一個(gè)長時(shí)間依賴性生物學(xué)效應(yīng),。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第20頁,受體阻滯劑治療心力衰竭方法及注意事項(xiàng),長久應(yīng)用,受體阻滯劑劑，因?yàn)樗?fù)性肌力作用及交感活性減退，可使左心室功效短暫減退，臨床上有可能出現(xiàn),CHF,惡化,心力

11、衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第21頁,受體阻滯劑治療心力衰竭方法及注意事項(xiàng),1、患者沒有,受體阻滯劑禁忌癥,2、劑量宜小，增量要慢，可在6-8周到達(dá)所需要用量,3、務(wù)必與常規(guī)治療,CHF,藥品如地高辛，利尿劑聯(lián)用,4、嚴(yán)密觀察,CHF,患者癥狀，體征，血壓，心率等改變，并調(diào)整劑量,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第22頁,受體阻滯劑選取問題,當(dāng)前,受體阻滯劑可分為三代,第一代，普萘洛爾和噻嗎洛爾，無心臟選擇性，在,CHF,時(shí)耐受性差，不宜應(yīng)用,第二代，美托洛爾和比索洛爾有心臟選擇性而沒有附加特征，在,CHF,時(shí)耐受性相當(dāng)好,第三代，系非選擇性，但有附加特征，理論上講，第三代非選擇性阻滯劑優(yōu)于第二代選擇

12、性者,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第23頁,受體阻滯劑作用,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第24頁,受體阻滯劑作用,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第25頁,1、心力衰竭病因與療效是否相關(guān),2、哪些心臟病患者不宜使用,受體阻滯劑,3、,受體阻滯劑是否能夠取代,CHF,某種常規(guī)治療,4、,受體阻滯劑治療,CHF,是改進(jìn)癥狀，提升其功效，還是能夠挽救生命,受體阻滯劑治療心力衰竭還有待探索問題,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第26頁,5、,受體阻滯劑主要是降低泵衰竭引發(fā)死亡，還是降低心律失常所致死亡,6、早期應(yīng)用,受體阻滯劑可否阻抑心衰進(jìn)程，推遲心衰到來,7、嚴(yán)重,CHF,患者（,NYHA,級(jí)），治療風(fēng)險(xiǎn)較

13、大是否應(yīng)作為,受體阻滯劑適應(yīng)癥,受體阻滯劑治療心力衰竭還有待探索問題,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第27頁,B,受體阻滯劑只適合用于慢性心衰長久治療，,“絕對(duì)”不能作為搶救治療急性失代償性心衰，難治性心衰需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)心利尿者。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第28頁,三、醛固酮；,已證實(shí)人體心肌有醛固酮受體，研究表明，醛固酮有獨(dú)立于,AII,和相加于,AII,對(duì)心肌結(jié)構(gòu)和功效不良作用，除引發(fā)低鉀、低鎂外，,醛固酮可造成自主神經(jīng)功效失調(diào)，及交感激活而副交感活性降低，尤其在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起主要作用，而促進(jìn)心衰發(fā)展。心衰患者短期應(yīng)用,ACE-I，,可降低醛固酮水平，

14、但長久應(yīng)用?？沙霈F(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象，及血中醛固酮水平不能保持穩(wěn)定連續(xù)降低。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第29頁,1999年,RALAS,試驗(yàn)，入選1663例,NYHA IV,級(jí)患者，應(yīng)用醛固酮拮抗劑-螺旋內(nèi)脂治療，結(jié)果心源性死亡危險(xiǎn)性降低了31%。這一試驗(yàn)因療效顯著而提前結(jié)束。,當(dāng)前提議：小劑量螺旋內(nèi)脂可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用于,NYHA IV,級(jí)心衰患者,。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第30頁,利尿劑,：適合用于所用有癥狀心衰，,NYHA I,級(jí)，無癥狀性心衰無須應(yīng)用。,利尿劑必須與,ACE-I,聯(lián)合應(yīng)用，因,ACE-I,可抑制利尿劑引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌激活，而利尿劑可加強(qiáng),ACE-I,緩解心衰

15、作用。,利尿劑普通也需無限期使用，劑量宜選緩解癥狀最小劑量。,輕度心衰選取雙氫克尿塞，中度以上心衰，選取速尿，必要時(shí)，二者聯(lián)合應(yīng)用，因二者有協(xié)同作用。真正難治性心衰，可用速尿連續(xù)靜脈滴注（1-5,mg/hr),。,保鉀利尿劑糾正低鉀血癥，因?yàn)檠a(bǔ)充鉀鹽。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第31頁,與,ACE-I,適用，需注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，每5-7天1次，直到穩(wěn)定為止。螺旋內(nèi)脂是醛固酮受體拮抗劑，在心衰治療中有特殊地位，試驗(yàn)證實(shí)，小量（50,mg/,天）與,ACE-I,以及速尿聯(lián)合使用是安全，不引發(fā)高血壓。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第32頁,地高辛,：1997年發(fā)表,DIG,試驗(yàn)，入選竇性心律

16、心衰病人6801人，平均,LVEF 28%，NYHA II,級(jí)者占50%，,IV,級(jí)者占2%，在標(biāo)準(zhǔn)治療（,ACE-I,和利尿劑）基礎(chǔ)上，加地高辛治療28-58個(gè)月，平均37個(gè)月，70%病人用地高辛0.25,mg/,天。,結(jié)果：總死亡率是中性，在3,.5年隨訪中，心衰惡化而死亡危險(xiǎn)性，地高辛組有降低趨勢(shì)，地高辛顯著降低了因心衰住院危險(xiǎn)性28%（,P0.01）。,深入分析表明，高?；颊撸?LVEF 25%NYHA III,或,IV,級(jí)，或心臟顯著擴(kuò)大者），危險(xiǎn)性降低更顯著。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第33頁,這一試驗(yàn)表明，即使地高辛對(duì)總死亡率影響是中性，但它是正性肌力藥品中唯一能長久治療不增加死亡率藥品。其次，必定了地高辛長久臨床療效，尤其是重癥患者，還深入確立了對(duì)竇性心律患者療效，美國,FDA 1997,年正式同意了這一爭議了200多年老藥，用于治療心衰問題。,國際上，心衰治療指南意見：地高辛可用于治療心衰患者伴心房顫動(dòng)和有癥狀竇性心律患者。,心力衰竭治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)講解,第34頁,當(dāng)前有爭議或不主張用于治療心衰藥品,一、消心痛+肼苯噠嗪,二、鈣通道阻滯劑,三、,cAMP,依賴性正性