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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肝硬化文檔ppt,肝硬化,是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。,病理特點(diǎn)：,廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生。,臨床主要表現(xiàn),：肝功能損害和門(mén)

2、靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,肝硬化,2,病因,*,*,*,*,*,代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化,血吸蟲(chóng)性肝纖維化,*,*,*,*,*,病毒性肝炎酒精中毒,膽汁淤積循環(huán)障礙,工業(yè)毒物或藥物,3,發(fā)病機(jī)理,演變過(guò)程有四個(gè)方面,1.,廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷,2.,殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）,3.,纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性,4.,肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化,4,病理,大體形態(tài)：,肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面

3、呈大小不等的結(jié)節(jié),5,*,6,7,一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。,臨床表現(xiàn),肝功代償期 肝功失代償期,8,一、代償期：,1.,乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。,2.,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大,3.,肝功：正?；蜉p度異常,臨床表現(xiàn),9,二、失代償期：,主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。,（一）肝功能減退,1.全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，肝病面容；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等,

4、。,2.,消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；腹瀉、腹脹、腹水。,臨床表現(xiàn),10,臨床表現(xiàn),3.出血、貧血：,出血：凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān),貧血：營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),11,4.內(nèi)分泌紊亂：,肝功能減退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂體性腺軸,垂體腎上腺軸,雄激素減少,糖皮質(zhì)激素減少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睪丸萎縮,女 月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕,少尿,浮腫,腹水,水吸收增加,色素沉著,鈉重吸收增加,臨床表現(xiàn),12,圖示肝掌和蜘蛛痣,13,圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張,14,(二)門(mén)靜脈高壓,門(mén)V系統(tǒng)

5、阻力增加及門(mén)V血流量增多,是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)V高壓癥的診斷有特征性意義,臨床表現(xiàn),15,臨床表現(xiàn),1、脾腫大,16,2、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放,門(mén)靜脈壓力增高200mmH2O,時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立,食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,臨床表現(xiàn),17,3、腹水,肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。,表現(xiàn)：,蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水,臨床表現(xiàn),18,（三）肝觸診,肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān) 質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥（脾臟觸診）

6、,臨床表現(xiàn),19,并發(fā)癥,一、上消化道出血,二、肝性腦病三、感染 四、肝腎綜合癥五、原發(fā)性肝癌,六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,20,一、血常規(guī),二、尿常規(guī),三、肝功,代償期：正?；蜉p度異常失代償期：轉(zhuǎn)氨酶升高,四、免疫功能檢查,五、腹水檢查,實(shí)驗(yàn)及其他檢查,21,六、影像學(xué)檢查,七、內(nèi)鏡,八、肝穿活檢,九、腹腔鏡,實(shí)驗(yàn)及其他檢查,22,病史：肝炎、飲酒等,肝功能減退和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn),肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感,肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),肝活檢有假小葉形成（是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)）,診斷要點(diǎn),23,無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是

7、對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。,*門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療,*,并發(fā)癥治療,*,肝移植手術(shù),治療要點(diǎn),*,一般治療,*,藥物治療,*,腹水的治療,24,（3）營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。,血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。,出血：凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān),2、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放 門(mén)靜脈壓力增高200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立 食管、胃底V曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性4.,可有不規(guī)則低熱

8、、夜盲、浮腫等。,臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,*一般治療*藥物治療 *腹水的治療,食管胃底靜脈曲張者應(yīng)清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。,殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）3.,纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性4.,晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié),食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、維生素和某些礦物質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。,0g），進(jìn)水量限制在每天

9、1000ml左右。,(二)門(mén)靜脈高壓 門(mén)V系統(tǒng)阻力增加及門(mén)V血流量增多,是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：,低于機(jī)體需要量,與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān),體液過(guò)多：,與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān),常用的護(hù)理診斷,25,護(hù)理措施,1.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,（1）,飲食護(hù)理：,肝硬化病人的飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富且易于消化的食物為宜，避免硬的粗糙刺激性食物。,1,）蛋白質(zhì)：來(lái)源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量，應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品。,26,2,）維生素：新鮮蔬菜

10、水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等富含維生素C，日常食用以保證維生素的攝入,3,）限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。,護(hù)理措施,27,4）避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽。,（2）,營(yíng)養(yǎng)支持：,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,（3）,營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)：,經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。,護(hù)理措施,28,護(hù)理措施,（1）,體位：,平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，應(yīng)多臥床休息?？商Ц呦轮?，以減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以是膈

11、肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。,（2）,避免腹內(nèi)壓驟增：,大量腹水時(shí)，以避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。,（3）,限制水鈉攝入：,措施見(jiàn)飲食護(hù)理。,29,護(hù)理措施,（4）,用藥護(hù)理：,使用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。,（5）,腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：,術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，測(cè)體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察有無(wú)不適反應(yīng)；術(shù)畢以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位；術(shù)畢縛緊腹帶；記錄抽出腹水的顏色、性質(zhì)和量，標(biāo)本及時(shí)送檢。,30,護(hù)理措施,（6）,病情觀(guān)察：,觀(guān)察腹水與下肢

12、水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)患者正確的測(cè)量和記錄方法。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。,31,健康指導(dǎo),1飲食指導(dǎo),肝硬化病人的飲食既要保證營(yíng)養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結(jié)構(gòu)應(yīng)包括適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、維生素和某些礦物質(zhì)，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。肝硬化無(wú)并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。,肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸加量。,32,(二)門(mén)靜脈高壓 門(mén)V系統(tǒng)阻力增加及門(mén)V血流量增多,是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。,殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐

13、，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）3.,保持皮膚的清潔，沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類(lèi)或沐浴露，皮膚瘙癢者勿用手抓搔，以免皮膚破損。,肝功代償期 肝功失代償期,臨床主要表現(xiàn)：肝功能損害和門(mén)靜脈高壓，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,0g），進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。,*一般治療*藥物治療 *腹水的治療,（三）肝觸診 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān) 質(zhì)硬、通常無(wú)觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時(shí)可有壓痛并發(fā)癥（脾臟觸診）,每半年或1年體檢1次。,肝硬化無(wú)并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物，宜少量多餐。,記錄抽出腹水的顏色、

14、性質(zhì)和量，標(biāo)本及時(shí)送檢。,（3）限制水鈉攝入：措施見(jiàn)飲食護(hù)理。,進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；,保持皮膚的清潔，沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類(lèi)或沐浴露，皮膚瘙癢者勿用手抓搔，以免皮膚破損。,（一）肝功能減退 1.,（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。,肝硬化有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，水限制在每天1000mL左右。,食管胃底靜脈曲張者應(yīng)清淡、易消化、溫涼飲食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、較硬的食物，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，防止食管胃底靜脈破裂出血。,注意飲食衛(wèi)生，避免引起腸道感染，導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥，使肝腎功能迅速惡化。,健康指導(dǎo),33,健康

15、指導(dǎo),2休息與活動(dòng)指導(dǎo),肝硬化病人應(yīng)保證充足的睡眠，生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當(dāng)從事較輕的工作，注意勞逸結(jié)合，以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應(yīng)多臥床休息，臥床可以增加肝臟的血流量，利于受損肝臟的恢復(fù)，有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對(duì)臥床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，并要抬高下肢減輕下肢水腫。,34,3心理護(hù)理,肝硬化病人大多病史較長(zhǎng)，病情遷延不愈，并發(fā)癥多，病死率高，病人有焦慮、恐懼、悲觀(guān)心理。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼病人，耐心細(xì)致地做好病人的心理護(hù)理，告知病人只要聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達(dá)到終生不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。,健康指導(dǎo),35,4皮膚護(hù)理,預(yù)防皮膚破損和繼發(fā)感染。病人宜穿著寬松柔軟的衣物；床鋪保持干燥、平整、潔凈；臥床病人勤翻身，以防壓瘡的發(fā)生；保持皮膚的清潔，沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類(lèi)或沐浴露，皮膚瘙癢者勿用手抓搔，以免皮膚破損。,健康指導(dǎo),36,5出院指導(dǎo),根據(jù)病人出院時(shí)的病情狀態(tài)給予飲食、治療、休息等各方面的指導(dǎo)。每半年或1年體檢1次。病人感到自己在任何方面與平時(shí)相對(duì)正常狀態(tài)有所不同時(shí)都應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院咨詢(xún)醫(yī)生或做有關(guān)的檢查。,健康指導(dǎo),37,謝謝觀(guān)看！,感謝觀(guān)看,