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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,23,抗心律失常藥,Antiarrhythmic drugs,心律失常分類,緩慢型,(100,次,/,分）,房性早搏、心動過速、,心房纖顫、心房撲動、,陣發(fā)性室上性心動過速,室性早搏、,室性心動過速、,心室顫動。,心律失常對循環(huán)的影響,心率變化,：,心動過速,舒張期縮短,冠脈供血,；,心動過緩,心搏量,外周重要臟器供血,心動規(guī)律變化：,房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等,心室充盈量,心臟收縮功能喪失：,房顫,心室舒張期充盈量,心搏量,；,室顫,功能上等于,停搏,。,第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ),工作細(xì)胞,:,特殊傳

2、導(dǎo)系統(tǒng)：,竇房結(jié)、房室交界、,房室束支（,His,束）、,浦肯野纖維,心肌,細(xì)胞,正常心肌電生理,1.,靜息電位,（,resting membrane potential,，,RMP,）,細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。,2.,動作電位,（,action potential,，,AP,）,心肌細(xì)胞興奮引起膜去,極和復(fù)極過程形成動作,電位。,心肌細(xì)胞膜電位,K,+,Cl,-,Channel currents,Pump,Exchanger,K,+,Ca,2+,Na,+,Na,+,Ca,2+,100ms,Outside,0mV,Na,+,inside,Membr

3、ance,-85mV,0,1,2,3,4,心肌動作電位與心電圖,mv,30,0,-70,-90,0,相,Na,+,內(nèi)流,1,相,K,+,外流,2,相,K,+,外流,Ca,2+,內(nèi)流,3,相,K,+,外流,4,相,APD,SA,結(jié)細(xì)胞膜電位,(mV),0,-50,200 msec,I,f,or,起搏電流,Ca,2+,通道,K,+,通道,竇房結(jié)細(xì)胞,AP,的形成,1,）自律性：,4,相自動除極速率決定自律性,快反應(yīng)自律細(xì)胞,：,心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維,除極是,快速,Na,+,內(nèi)流,所致。,慢反應(yīng)自律細(xì)胞,：,竇房結(jié)、房室結(jié)等,，,除極由,緩慢,Ca,2+,內(nèi)流,所致,。,2,）傳導(dǎo)性,0,

4、相去極化速率,決定傳導(dǎo)性；,速度快,幅度大,傳導(dǎo),快,心肌細(xì)胞電生理特性,3,）不應(yīng)期（與興奮性）,ERP(effective refractory period),ERP,圖解,ERP,尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng),ERP,終了,4,相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但,0,相上升慢,低,4,相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。,心律失常的發(fā)生機(jī)制,(,一,),沖動形成障礙,1.,自律性異常,2.,后除極與觸發(fā)活動,(,二,),沖動傳導(dǎo)障礙,1.,單純性傳導(dǎo)障礙,2.,折返激動,(,三,),分子機(jī)制,(,一,),沖動形成障礙,1.,自律性異常：,正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)

5、、電解質(zhì)、缺氧等,速率；,異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞,RP,減小到,-60mV,以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。,(,一,),沖動形成障礙,2.,后除極和觸發(fā)活動,（,triggered activity,）,后除極,：在一個,AP,中，繼,0,相,除極后的除極。,頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異,常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。,根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：,早后除極,（,early afterdepolarization,EAD,）,遲后除極,（,delayed afterdepolarization,DAD,）,早后除極,(EAD,),特點(diǎn),：,發(fā)生在完全復(fù)極

6、之前的,2,相或,3,相中,；,主要由,Ca,2+,內(nèi)流,增多所引起；藥物、低血鉀均可引起,最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小,),除極頻率快，振幅小。,C,早后除極與觸發(fā)活動,A,B,B,A,1000ms,60/min,750ms,80/min,遲后除極與觸發(fā)活動,遲后除極,(DAD),特點(diǎn)：,發(fā)生在完全復(fù)極的,4,相中,（舒張早期）；,細(xì)胞內(nèi),Ca,2+,超載而誘發(fā),短暫,Na,+,內(nèi)流,所致；,最大舒張電位水平較低（負(fù)值大,),除極振幅較大。,(,二,),沖動傳導(dǎo)障礙,1.,單純性傳導(dǎo)障礙,可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。,2.,折返激動（,reentry,）,病理基礎(chǔ)：

7、,解剖上的環(huán)形通路,(reentry circuit),某分支發(fā)生單向阻滯,鄰近心肌細(xì)胞的,ERP,長短不一,19,折返激動（,reentry,）發(fā)生機(jī)制,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,第二節(jié) 抗心律失常藥物分類,根據(jù),Vaughan Williams,分類法，分為以下幾類：,類：,鈉通道阻滯藥,，又分,Ia,、,Ib,、,Ic,三個亞類,Ia,適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺,Ib,輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉,Ic,重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮,類：,受體阻斷藥,；普萘洛爾,類：,延長,APD,的藥物,；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺,類：,鈣通道阻滯藥,；維拉帕米、地爾硫卓,其他類：,腺苷,第三

8、節(jié)常用抗心律失常藥,類 鈉通道阻滯藥,a,類,共性：,適度,阻滯鈉通道；,K,+,、,Ca,2+,通透性，延長,ERP,；膜穩(wěn)定,/,局麻,奎尼?。?Quinidine,）,普魯卡因胺（,Procainamide,）,丙吡胺（,disopyramide),奎尼丁,（,Quinidine,）,【,Pharmacologic effects,】,低濃度：,阻滯,I,Na,、,I,kr,;,高濃度,：阻滯,I,ks,I,k1,I,to,I,Ca,L,;I,kur,;,抗膽堿,;,阻斷,受體,自律性,：,傳導(dǎo),：抗膽堿用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。,不應(yīng)期,：延長,APD

9、,及,ERP,。,ECG Q-T,間期延長；取消折返。,負(fù)性肌力,Q,R,S,T,AP,與,Electrocardiogram(ECG),的關(guān)系,QRS:,0,相,J,點(diǎn)：,1,相,S-T,段：,2,相,T,波：,3,相,T,波,下,I,個興奮開始：,4,相,Q-T,間期：,APD,J,0,1,2,3,4,Quinidine,對心室肌細(xì)胞,APD,ERP,和,ECG,的影響,：,給藥前,：,給藥后,奎尼丁,（,Quinidine,）,【,Therapeutic Uses,】,廣譜,治療各種快速心律失常,【,Adverse effects,】,1.,消化道癥狀,2.,各種心律失常：,室性心動過速

10、，室顫,“,奎尼丁暈厥,”,搶救措施,:,異丙,/,阿托品,/,電復(fù)律,3.,金雞納反應(yīng),：,頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等,4.,低血壓：,阻斷,-,受體，心肌收縮力。,心率,60,次,/,分,；,SBP,90mmHg,；,Q-T,30%,停藥！,普魯卡因胺,（,Procainamide,）,【,藥理作用,】,：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）,對心肌作用與奎尼丁相似；無抗,受體及膽堿作用。,【,臨床應(yīng)用,】,：,主要用于,室性心動過速，作用快；,iv,【,不良反應(yīng),】,：,較奎尼丁少且輕,丙吡胺,（,disopyramide),與奎尼丁作用相似，延長,APD,、,ERP,程度同；有明顯抗膽堿

11、作用。用于室早、室性、室上性心動過速,b,類（輕度阻滯鈉通道）,共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定,/,局麻,利多卡因,(lidocaine),【,藥理作用,】,主要作用于,希,-,浦系統(tǒng),機(jī)制,:,Na,+,，,K,+,;,I,K(ATP),1.,自律性：,K,+,外流最大舒張電位遠(yuǎn)離閾電位,自律性,Na,+,內(nèi)流,4,相去極斜率,-,自律性,利多卡因,（,lidocaine,）,2.,傳導(dǎo)性：,治療量,:,無影響,高濃度,:,傳導(dǎo),3.APD,和,ERP,：,K,+,外流,復(fù)極加快,-,APD,；,2,相少量,Na,+,內(nèi)流,2,相平臺期縮短,-,ERP,K,+,外流輕度,2,相,Na,+,內(nèi)流,-A

12、PD,ERP,ERP/APD,比值（相對延長）,（,折返,）,細(xì)胞外高,K,+,傳導(dǎo),細(xì)胞外低,K,+,/,損傷,傳導(dǎo),心梗缺血,傳導(dǎo),Lidocaine,對心室肌細(xì)胞,APD,和,ERP,及,ECG,的影響,：,給藥前,：給藥后,-85mV,0mV,利多卡因,（,lidocaine,）,【,體內(nèi)過程,】,首過消除明顯，靜脈給藥,【,臨床應(yīng)用,】,主要用于,室性心律失常,，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致,室性心動過速或室顫,。,【,不良反應(yīng),】,1,中樞神經(jīng)系統(tǒng),：,2,心臟抑制：過量,心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓,3,禁用于,、,度,房室傳導(dǎo)阻滯,。,苯妥英鈉,phenytoin sodium,【

13、,藥理作用,】,膜穩(wěn)定作用（,Na,+,，,K,+,）,1.,僅作用于希,-,浦系統(tǒng)；,自律性，,APD、ERP,2.,增加房室結(jié),0,相除極速率，加快傳導(dǎo),3.,加快強(qiáng)心苷中毒所致,0,期除極減慢，改善傳導(dǎo),【,臨床應(yīng)用,】,主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致,室性心律失常（,首選）,【,不良反應(yīng),】,靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩,孕婦禁用（致畸）。,又稱慢心律、脈律定,化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，,可口服，常用于,維持利多卡因的療效。,美西律（,mexiletine,）,c,類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮（,propafenone,，心律平,）,【,藥理作用,】,具局麻

14、作用,1.,浦氏纖維,自律性,；,2.,心房、心室、浦氏纖維,傳導(dǎo)速度,；,3.,延長,APD,和,ERP,；,4.,輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯,普羅帕酮,propafenone,【,體內(nèi)過程,】,首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合,率,90%,【,臨床應(yīng)用,】,室上性和室性早搏、心動過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫。,【,不良反應(yīng),】,消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；,由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長,ERP,程度，抑制,折返，引發(fā)心律失常。,氟卡尼（,flecainide,）,對,I,Na,、,I,kr,、,I,to,及,I,ks,明顯抑制。,I,k(ATP),明顯阻鈉，心房、心

15、室及希,-,浦系統(tǒng),Vmax,而傳導(dǎo)；自律性；延長,APD,。,用于頑固性心律失常或其他藥無效時。,該藥,致心律失常發(fā)生率高,，主要和抑制,I,Na,及,I,kr,有關(guān)。,恩卡尼（,encainide,),廣譜,類,腎上腺素受體阻斷藥,【,藥理作用,】,機(jī)制：競爭性阻斷,受體，心率、房室傳導(dǎo),抑制,Na,+,內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。,1.,竇房結(jié)、心房和浦氏,f,自律性,，運(yùn)動和情緒激動時明顯；兒茶酚胺所致,DAD,而防止觸發(fā),2.,房室結(jié)、浦氏纖維,傳導(dǎo),，,3.,房室結(jié),ERP,。,普萘洛爾,propranolol,共性：阻斷,受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程,普萘洛爾,propranolol,

16、【,臨床應(yīng)用,】,主要用于,室上性心律失常,對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好,【,不良反應(yīng),】,竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,類,延長動作電位時程藥,共性：,又稱鉀通道阻滯藥，延長,APD,和,ERP,，對,AP,幅度和去極化速率影響小。,胺碘酮,amiodarone,【,藥理作用,】,阻滯,I,kr,、,I,ks,、,I,to,、,I,k1,、,Ik,（,ACh,）,，非競爭性阻斷,、,受體。抑制,Na,+,、,Ca,2+,通道,1.,竇房結(jié)和浦氏纖維,自律性,；,2.,房室結(jié)、浦氏纖維,傳導(dǎo)速度,；,3.,顯著,APD,和,ERP,；,4.,擴(kuò)張血管，冠狀,A,，冠脈血流量，,心肌耗氧量,胺碘酮,amiodarone,【,臨床應(yīng)用,】,廣譜,用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好，對預(yù)激綜合征引起者效更佳。,對室性心動過速，室早亦有效。,【,不良反應(yīng),】,與劑量及用藥時間有關(guān),常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，,Q-T,間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。,長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退