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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,全脊髓麻醉一例,匯報(bào)人：肖旭東 余婭,病例,介紹,李某，男性，,48,歲，,68.6kg,，,187cm,腰痛,4,+,年，加重伴右下肢放射痛,3,年,4,+,年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰部脹痛。,3,年前患者無明顯誘因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，彎腰及休息時(shí)加重，行走后緩解。,2017,年,9,月,7,日患者于重慶同康骨科醫(yī)院，行腰,5/,骶,1,節(jié)段,PELD,術(shù)，術(shù)后脹痛癥狀緩解。術(shù)后,2,周后患者再次出現(xiàn)上訴癥狀加重，表現(xiàn)為右臀部、右小腿外側(cè)疼痛，為靜息痛，疼痛在活動(dòng)后加重，無雙下肢麻木癥狀。,無

2、特殊,基本情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,心電圖、胸片、心臟超聲未見明顯異常,凝血酶時(shí)間,TT 22.3Hsec,腰椎微創(chuàng)術(shù)后，腰骶椎排列整齊，生理曲度存在，椎體形態(tài)大小正常，椎體邊緣呈唇樣改變，未見骨質(zhì)破壞。腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎間盤向后、右后方突出，硬膜囊和神經(jīng)根受壓移位。椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，椎旁軟組織內(nèi)無特殊發(fā)現(xiàn),腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎間盤平面可見向后、右后方突出于椎體邊緣的軟組織影，硬膜囊和神經(jīng)根受壓移位；側(cè)位定位片見椎體排列正常，椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生,病例,介紹,病例介紹,輔助檢查,凝血六項(xiàng),脊柱骨盆,MRI,脊柱骨盆,CT,1.,腰椎微創(chuàng)手術(shù)后,2.,腰椎間盤突

3、出癥,腰,5,骶,1,椎間盤鏡,MED,手術(shù),持續(xù)硬膜外麻醉,病例,介紹,病例介紹,診斷,手術(shù)名稱,麻醉方式,入室監(jiān)護(hù),三方核查,L2/3,硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管長(zhǎng)度,4.5cm,回抽無血或腦脊液，負(fù)壓試驗(yàn)陽性,硬膜外導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后注射,1%,利多卡因,3ml,患者訴下肢無知覺，測(cè)麻醉平面,T10,回抽硬膜外導(dǎo)管見清涼液體流出，測(cè)麻醉平面,T4,，患者訴咳嗽及呼吸無力,12:40,13:00,13:05,13:07,13:08,13:09,病例資料,判斷：全脊髓麻醉！,麻醉處理,13:10,13:12,13:15,14:05,15:35,15:54,15:59,16:10,抬

4、下頜面罩加壓給氧，,立即行頭高腳低，并加快液體輸注,立即測(cè)血壓,Bp124/83mmHg,，備全麻藥品及物品,靜吸復(fù)合麻醉,快誘導(dǎo),丙泊酚,90mg iv,羅庫(kù)溴銨,50mg iv,咪達(dá)唑侖,4mg iv,舒芬太尼,10ug iv,可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管,7.0,加固 深度,24cm,手術(shù)開始,手術(shù)結(jié)束,患者自主呼吸恢復(fù)，無特殊不適,拔出氣管導(dǎo)管,送入病房,全脊髓麻醉,：,多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的異常廣泛阻滯。,是硬膜外麻醉中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在,0.1%,左右，國(guó)內(nèi)報(bào)道最高為,0.55%,，最低為,0.013%,知識(shí)回顧,蛛網(wǎng)膜下腔：軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙,硬

5、脊膜外腔：硬脊膜與椎管的骨膜之間的腔隙,知識(shí)回顧,椎管內(nèi)麻醉的作用機(jī)制：局麻藥與蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔內(nèi)的脊神經(jīng)根結(jié)合后可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用,硬膜外腔內(nèi)的神經(jīng)被硬脊膜包繞，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的神經(jīng)未被包繞，容易被小劑量的局麻藥迅速阻滯,硬膜外麻醉的局麻藥用量為蛛網(wǎng)膜下腔的,5-8,倍，一旦誤入，局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，上行至延腦，致呼吸循環(huán)迅速抑制，后果極為嚴(yán)重,血壓下降，心動(dòng)過緩,自主神經(jīng)阻滯,由于交感神經(jīng)被阻滯引起小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張，有效血容量減少，心臟前負(fù)荷下降，引起血壓下降,交感神經(jīng)阻滯引起心動(dòng)過緩，心率下降心室做功減少,呼吸抑制,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,無痛覺,感覺神經(jīng)阻滯,病理生理,肋

6、間神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯使呼吸肌無力所致；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，引起呼吸抑制的原因與血壓下降，導(dǎo)致腦供血嚴(yán)重不足，延髓呼吸中樞神經(jīng)元缺血有關(guān),全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺,臨床表現(xiàn),雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，意識(shí)不清，昏迷,大腦麻痹,咳嗽無力，說話困難，甚至呼吸停止,呼吸肌麻痹,低血壓，心動(dòng)過緩，,甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐牟E停,循環(huán),麻痹,注射藥物后迅速出現(xiàn)（一般,5,分鐘內(nèi)）,時(shí)間,VS,全脊髓麻醉,硬膜外廣泛阻滯,阻滯范圍雖廣，但仍呈節(jié)段性,首量局麻藥后,20-30,分鐘（緩慢）,前驅(qū)癥狀：胸悶，呼吸困難，說話無力,呼吸抑制出現(xiàn)較晚,意識(shí)消失稍晚或不出現(xiàn),阻滯范圍廣,數(shù)分鐘內(nèi)（迅速）,無前驅(qū)癥狀,呼吸抑制出現(xiàn)較早

7、,意識(shí)消失較早出現(xiàn),區(qū)別,常見原因,01,未常規(guī)回抽,04,側(cè)臥位,注藥,03,針口,堵塞,02,局麻時(shí),進(jìn)針過深,05,脊柱骨折，局麻藥由破損處漏入,06,硬膜外間隙穿刺困難，多次刺傷了脊膜,2017,年,9,月,7,日患者于重慶同康骨科醫(yī)院，行腰,5/,骶,1,節(jié)段,PELD,術(shù),PELD:,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除術(shù),均可能損傷硬膜囊，導(dǎo)致硬膜外麻醉時(shí)局麻藥可從損傷的硬膜囊流入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉,可能原因,PELD,術(shù)的三種入路,治療原則與方法,01,建立人工氣道及人工通氣,02,靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,03,如發(fā)生心博驟停應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇,04,對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)

8、密監(jiān)測(cè)直至神經(jīng)阻滯癥狀消失,治療原則與方法,全脊麻時(shí)應(yīng)否灌洗蛛網(wǎng)膜下腔？,若注入局麻藥,20,分鐘內(nèi)可施行灌洗，可清除一部分尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的局麻藥，有助于病人恢復(fù)，超過,20,分鐘便無實(shí)際意義。,治療關(guān)鍵：維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定,預(yù)防措施,A,B,C,規(guī)范操作，確保局麻藥注入硬膜外腔,注射前回吸確認(rèn)無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸,強(qiáng)調(diào)采用試驗(yàn)劑量,a.,試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過脊麻用量，觀察時(shí)間足夠（不短于,5,分鐘）,b.,改變體位后若需再次注藥，還應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量,c.,局麻藥中加入腎上腺素，減緩局麻藥吸收速度，延長(zhǎng)作用時(shí)間，高血壓病人應(yīng)免加,如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法,不足之處,01,對(duì)于有腰椎手術(shù)病史的患者慎用硬膜外麻醉,02,硬膜外注藥要反復(fù)回抽確認(rèn),經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：全脊髓麻醉時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效處理是關(guān)鍵,預(yù)防措施,THANK,YOU,感謝您的聆聽，請(qǐng)各位老師指導(dǎo),思考題,1.,硬膜外阻滯麻醉局麻藥中加入腎上腺素的目的是什么？禁忌癥？,2.,硬膜外阻滯麻醉的禁忌癥？,3.,影響硬膜外阻滯麻醉平面的因素有哪些？,4.,硬膜外阻滯麻醉的并發(fā)癥？,5.,腰椎手術(shù)病史能否實(shí)施椎管內(nèi)麻醉？如何抉擇,