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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,濰醫(yī)附院 放療科,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,輸血相關(guān)性急性肺損傷,1,輸血相關(guān)性急性肺損傷 1,急性肺損傷（,acute lung injury,ALI),急性肺損傷（,ALI,）是一種綜合征，其特點是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤,定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤，,2,2,(,),，,以及肺動脈壓,或無左房壓升高等,急性呼吸窘迫綜合征,（）,是最嚴重的形式,2,

2、急性肺損傷（acute lung injury,ALI)急,輸血相關(guān)性急性肺損傷（,TRALI,）,輸血相關(guān)性急性肺損傷,(transfusion related acute lung injury,，,TRALI),是輸血過程中或輸血后,6,小時甚至,48,小時內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達,6,-12,3,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）輸血相關(guān)性急性肺損傷,所有異體血制品均有可能導(dǎo)致,TRALI,，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等,4,所有異體血制品均有

3、可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、,病因與發(fā)病機制,5,病因與發(fā)病機制5,病因,輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致,TRALI,發(fā)生，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等,6,病因輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI發(fā)生，包括全血、,發(fā)病機制,確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說：一種為抗原抗體反應(yīng)學(xué)說；另一種假說為,“,二次打擊學(xué)說,”,7,發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說：一種為,抗原抗體學(xué)說,該學(xué)說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細胞抗體，輸血后發(fā)生

4、抗原抗體結(jié)合并激活補體，使中性粒細胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者,8,抗原抗體學(xué)說該學(xué)說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特,“,二次打擊學(xué)說,”,第一次打擊,(,膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等,),使內(nèi)皮細胞激活，釋放細胞因子和粘連素，細胞因子吸引中性粒細胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊,(,輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫存血,),致中性粒細胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細胞導(dǎo)致,TRALI,9,“二次打擊學(xué)說”第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等,臨床表現(xiàn),臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、

5、低血壓等，隨病程進展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見于重力依賴區(qū),10,臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進展,實驗室檢查,早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，并同時抽血，若水腫液,/,血漿蛋白,0.65,為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若,0.75,則是肺毛細血管通透性增加所致肺水腫。,血細胞分析：,TRALI,有一過性的白細胞減少，大量循環(huán)中的白細胞聚集在肺部，之后骨髓增生補充新的白細胞，若輸血過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細胞有助于診斷。,獻血者及受血者的抗原抗體檢測。,11,實驗室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，

6、,輔助檢查,胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤影，通常無心臟擴大征象,超聲心動圖、肺動脈導(dǎo)管等,12,輔助檢查胸片：前期可無異常或輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，,13,13,診斷與鑒別診斷,14,診斷與鑒別診斷14,輸血過程中或輸血后,6,小時甚至,48,小時內(nèi)發(fā)生的,呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮,TRALI,診 斷,15,輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血,診斷步驟,1,排除心源性肺水腫及容量過負荷,胸片,超聲心動圖，肺動脈導(dǎo)管,采未稀釋的肺水腫液，同時采血標本，做蛋白檢測,16,診斷步驟1排除心

7、源性肺水腫及容量過負荷16,2,仍然懷疑,TRALI,通知血液中心,保留輸血袋，送往血液中心,采病人血送往血液中心,17,2仍然懷疑TRALI17,3,血液中心措施,檢測女性供血者是否有粒細胞和,HLA,抗體,若無，檢測男性供血者,檢測病人的,HLA,及中性粒細胞抗原,抗原抗體交叉反應(yīng),18,3血液中心措施18,鑒別診斷,TRALI,要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導(dǎo)致的肺水腫區(qū)分，尤其是,ICU,的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過負荷時會出現(xiàn)頸靜脈擴張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關(guān)于心衰或心肌梗死的實驗室檢查如肌

8、酐、肌鈣蛋白、,BNP,等也有助于鑒別診斷；,19,鑒別診斷 TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導(dǎo)致,治 療,立即停止輸血,糾正缺氧：吸氧、機械通氣，維持,SaO2,90%,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前尚存在爭議,利尿劑：若無循環(huán)過度負荷不主張利尿，因有可能加重低血壓和休克,抗組胺藥,肺泡表面活性劑等,20,治 療 立即停止輸血20,TRALI,經(jīng)及時處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷,21,TRALI經(jīng)及時處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷 21,預(yù) 防,減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中是否存在抗白細胞抗體或抗粒細胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白

9、細胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫存時間,22,預(yù) 防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中,曾發(fā)生,TRALI,的受血者需再次輸血,濾過白細胞的紅細胞濃縮液或經(jīng)反復(fù)洗滌去除殘留血漿的紅細胞濃縮液,如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時，最好選用無輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻血者,自體血回輸,23,曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細胞的紅細胞濃縮液或,病例資料,患者：張某，男，,80,歲。因,“,嘔血、便血,2,小時,”,于,2013,年,6,月,27,日急入我院,ICU,病史：,2,小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約,600 mL

10、,，便血為暗紅色血便，量約,500 mL,。既往無輸血史及過敏史，無肺病史，,9,個月前因冠心病行冠狀動脈支架置入術(shù)，術(shù)后服用阿司匹林及氯吡格雷進行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。,24,病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于20,入院查體：體溫：,36.0,，心率：,110,次,/,分，呼吸頻率：,30,次,/,分，血壓：,90/40 mm Hg,，意識模糊，面色蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進。,25,入院查體：體溫：36.0，心率：110 次/分，呼吸頻率,輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：,

11、51 g/L,，白細胞：,10.7,109/L,，中性粒細胞數(shù)：,8.55,109/L,；生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶,:18 U/L,肌酸激酶,24 U/L,CK,同工酶：,3 U/L,乳酸脫氫酶：,83 U/L,肌鈣蛋白：,0.01 ng/L,；測量中心靜脈壓為,5 cmH2O,；鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下,PaO2:145 mm Hg,。心臟彩超：,EF:55,；床邊胸片示心肺無異常,26,輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51 g/L，白細胞：10.7,治療經(jīng)過,給予止血藥物應(yīng)用，于,13,小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細胞,12 U,、血漿,1000 mL,，之后患者意識轉(zhuǎn)清，血壓上升至,110/58 mm

12、 Hg,，中心靜脈壓上升至,10 cmH2O,，心率下降至,89,次,/,分。次日因患者仍存在活動性出血，故繼續(xù)于,24,小時內(nèi)給予輸注壓積紅細胞,12 U,、血漿,1600 mL,及冷沉淀,5 U,，其中血漿及冷沉淀輸注過程順利，患者無不良反應(yīng)，繼續(xù)輸注壓積紅細胞過程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，,SpO2,下降至,88,，口唇紫紺，聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細濕羅音，測量中心靜脈壓為,9 cmH2O,，立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應(yīng)用，之后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。,27,治療經(jīng)過給予止血藥物應(yīng)用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積,第三日給予同型血漿,400

13、mL,輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，,SpO2,下降至,89,，查體：心率：,126,次,/,分，呼吸頻率,33,次,/,分，周身未見皮疹，頸靜脈無怒張，聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測量為,9 cmH2O,，給予利尿劑及強心劑應(yīng)用，效差。急查動脈血氣分析示：,PaO2:59 mm Hg,；血常規(guī)示：血紅蛋白：,100 g/L,白細胞：,0.32,109/L,，中性粒細胞：,0.19,109/L,；急查心肌酶及肌鈣蛋白無異常；床邊胸片示心影正常，雙肺紋理增多；心臟彩超示,EF:58,，考慮輸血相關(guān)性急性肺損傷可能，故停止血漿輸注，給予儲氧面罩吸

14、氧，給予人粒細胞刺激因子及解痙平喘藥物應(yīng)用。,28,第三日給予同型血漿400 mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼,第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動脈血氣分析示：,PaO2:90 mm Hg,，血常規(guī)：血紅蛋白：,105 g/L,白細胞：,2.78,109/L,中性粒細胞：,2.33,109/L,，故停止儲氧面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧，并繼續(xù)給予重組人粒細胞刺激因子應(yīng)用。,29,第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動脈血氣分析示：PaO2:90,第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：,102 g/L,白細胞：,10.56,109/L,中性粒細胞：,9.16,109/L,，復(fù)查床邊胸片心肺無異常。經(jīng)綜合治療,10,天后

15、患者康復(fù)出院,30,第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：102 g/L,白細胞：10.5,分 析,本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，其低氧血癥經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧不能糾正，需進行儲氧面罩吸氧。查體聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細濕羅音。血常規(guī)示粒細胞減少；,X,線胸片示心影正常，雙肺紋理增多。以上均符合,TRALI,的臨床特點。而查體無頸靜脈怒張，聽診心律齊，未聞及病理性雜音，測量中心靜脈壓無升高，急查心肌酶無異常，,X,線胸片示心影正常，心臟彩超測定,EF,值較入院時無下降，經(jīng)強心利尿治療無效，可排除心源性肺水腫及循環(huán)負荷過重，故診斷,TRALI,可能性大,31,分 析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，,本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組人粒細胞刺激因子治療效佳，轉(zhuǎn)歸符合,TRALI,治療規(guī)律。,32,本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組,thank you,33,thank you 33,