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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,放射性肺損傷,1,概念,肺組織受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。,并發(fā)癥,急性放射性肺炎、放射性肺纖維化,相關(guān)因素,放療劑量、照射體積、基礎(chǔ)肺功能、化療藥物、年齡、吸煙等,2,發(fā)病機(jī)制,形態(tài)學(xué)改變,病理改變分為滲出 期、肉芽生長期、纖維增生期和膠原化期。,肺內(nèi)充血、肺泡間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)充滿滲出液 氣體交換障礙,炎性細(xì)胞浸潤、肺泡上皮細(xì)胞脫落,間質(zhì)肺水腫轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維 肺泡間隔增厚,肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中逐漸形成肺纖維化。,3,發(fā)病機(jī)制,組織學(xué)改變

2、,肺泡,型上皮細(xì)胞損傷,合 成和分泌肺泡表面活性物質(zhì),肺泡上皮的干細(xì)胞,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,超微結(jié)構(gòu)改變,微血栓形成,4,發(fā)病機(jī)制,分子生物學(xué),細(xì)胞損傷后一系列細(xì)胞因子合成增加,細(xì)胞因子的放大效應(yīng),遺傳因素導(dǎo)致內(nèi)在反應(yīng)性差異,炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng),5,肺,型細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子（,IL-1,、,IL-6,、,TNF,）,巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子（,TGF,、,PDGF,）,通過自分泌、旁分泌過程刺激成纖維細(xì)胞增生，合成細(xì)胞基質(zhì)蛋白,6,TGF,是多功能細(xì)胞因子,細(xì)胞生長調(diào)節(jié)作用：抑制腫瘤細(xì)胞生長，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞）增殖,免疫抑制活性：抑制,T,、,B,

3、、,NK,細(xì)胞的生長和免疫球蛋白的生成,調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)：刺激細(xì)胞外基質(zhì)合成，減低基質(zhì)降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因子生成,7,目前認(rèn)為放射性肺炎是一種由免疫介導(dǎo)引起的淋巴細(xì)胞性肺泡炎，是由于大量,T,淋巴細(xì)胞受到激活，發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。,炎性細(xì)胞因子介導(dǎo),“,遠(yuǎn)地伴隨效應(yīng)”,8,相關(guān)因素,臨床因素,9,相關(guān)因素,生物學(xué)因素,致炎因子,上皮相關(guān)標(biāo)志物,血管相關(guān)因子,纖維增生因子,10,相關(guān)因素,劑量學(xué)因素,正常肺組織接受的放療劑量，是公認(rèn)的放射性肺炎相關(guān)因素。,11,RTOG 9311,試驗(yàn),以,V,20,作為三維治療計(jì)劃主要?jiǎng)┝矿w積限制因素進(jìn)行劑量爬坡,照射肺體積 劑量,V20,25%,從,

4、70.9Gy,增至,90.3Gy,V20,25%-36%,從,70.9Gy,增至,77.4Gy,V2037%,提前關(guān)閉,結(jié)論：,V20,值穩(wěn)定前提下，放療劑量提高重度放射性肺炎發(fā),生率并未明顯上升,12,Graham,等報(bào)道一組,99,例肺癌,3DCRT,治療患者，以,2,級(jí)（,RTOG,標(biāo)準(zhǔn)）放射性肺炎作為觀察指標(biāo)，多因素分析顯示，,V,20,是,2,級(jí)以上放射性肺損傷的唯一相關(guān)因素。,Tsujino,等研究了,71,例同步放化療肺癌患者，單因素與多因素分析均顯示,V,20,是唯一,2,級(jí)以上放射性肺損傷的影響因素。,中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院對(duì),107,例局部晚期,NSCLC,接受,3DCRT,治

5、療患者研究，其中,V,5,、,V,13,、,V1,5,、,V,20,、,V,25,、,V,30,、,MLD,均顯示與放射性肺炎發(fā)生有很強(qiáng)相關(guān)性，,2,級(jí)以上放射性肺損傷陽性結(jié)果中最具代表性的指標(biāo)是,V,20,、,V,25,、,MLD,。,13,近年來，越來越多研究提示放射性肺損傷的發(fā)生于低劑量區(qū)體積密切相關(guān)。,MSKCC,報(bào)道了,78,例,NSCLC,患者，采用增量放療，分析顯示全肺和同側(cè)肺,V,5-40,均與重度放射性肺炎發(fā)生相關(guān)，關(guān)系最密切的是同側(cè)肺,V,5-13,。,Anderson,中心研究發(fā)現(xiàn)雙肺,V,5,是多因素分析中,3,級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生的唯一因素。,Sephenwoodle

6、,等提出,V,13,是最好的預(yù)測(cè)放射性肺炎的,V,dose,參數(shù)。,14,診斷,臨床表現(xiàn),一般可表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶等非特異性呼吸道癥狀。,重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、持續(xù)性干咳、少量白痰或痰中帶血絲等。,肺部體征多不明顯，有時(shí)聽診可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音、叩診濁音等。,急性期過后，臨床癥狀減輕但組織學(xué)改變將繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。,15,診斷,肺功能,肺活量和肺容量下降，小氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低；,彌撒功能障礙，氣血屏障增加,彌撒功能是最敏感的指標(biāo),16,診斷,影像學(xué)檢查,急性放射性肺炎：急性期主要為毛玻璃樣改變，放射肺野內(nèi)片狀均勻絮狀模糊影，病變密度淡，內(nèi)可見肺紋理。與正常組織分界不清，周

7、圍胸膜無改變。炎癥一般按肺段分布，邊緣模糊，密度較淡，內(nèi)可見支氣管充氣征。,放射性肺纖維化：肺放射野內(nèi)為較纖細(xì)的網(wǎng)狀或細(xì)索條陰影，可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴(kuò)大，可融合成致密的塊狀影,17,放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。,纖維索條影為慢性期表現(xiàn)。包括含氣不全征和濃密纖維化。,含氣不全征：照射野內(nèi)跨肺葉段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內(nèi)可見支氣管充氣征。,濃密纖維化：放射野內(nèi)正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現(xiàn)“刀切樣”改變，肺容積縮小，內(nèi)可見支氣管擴(kuò)張伴同側(cè)胸膜肥厚及支氣管、肺門和縱隔的牽拉移位。對(duì)側(cè)肺野出現(xiàn)代償性肺氣腫。,18,RTOG,急性放射性肺炎的分

8、級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,0,級(jí)無變化,1,級(jí)輕度的干咳或用力時(shí)呼吸困難,2,級(jí)持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時(shí)呼吸困難,3,級(jí)嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時(shí)呼吸困難，臨床及影像學(xué)有急性放射性肺炎的證據(jù)，需要間斷吸氧或激素治療。,4,級(jí)呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣,5,級(jí)放射性肺炎直接導(dǎo)致的死亡,CTC3.0,放射性肺纖維化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),0,級(jí)無變化,1,級(jí)微小的放射影像學(xué)改變（或斑塊或雙基底部位改變），放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積,25%,2,級(jí)斑塊狀或雙基底部位放射影像學(xué)的改變，放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積,25%-50%,3,級(jí)密度增高或廣泛浸潤,/,實(shí)變，放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積,50

9、%-75%,4,級(jí)放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積,75%,；蜂窩樣,5,級(jí)放射性肺炎直接導(dǎo)致的死亡,19,治療,目前認(rèn)為放射性肺炎可以是一種由免疫介導(dǎo)引起的超敏反應(yīng)。,急性放射性肺損傷及時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療能減少肺實(shí)質(zhì)損傷的程度。,20,糖皮質(zhì)激素,抗炎作用，能抑制多種原因造成的炎癥反應(yīng),炎癥初期：增高血管緊張性，減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性，減少各種炎癥因子（,TNF,、,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IL-8,等）釋放，減輕滲出、水腫。,炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成、肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。,21,免疫抑制與抗

10、過敏作用,干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，阻斷致敏,T,淋巴細(xì)胞所誘發(fā)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集，,減少組胺、,5-,羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏癥狀。,22,潑尼松或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素，每天,0.5mg/Kg,，連用,4,周，逐漸減量，每,3-5,天按,20%,劑量遞減，直至最小有效維持量。經(jīng)觀察病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者，可停藥。,反跳現(xiàn)象：患者對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快，致使原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。,23,阿米福汀,(amifostine),在分次放射治療時(shí),能增加肺組織對(duì)放射性損

11、傷的耐受。,放線菌素,D,具有改善肺纖維化作用。,非甾類消炎藥阿司匹林、乙胺嗪、布洛芬、消炎喜定等可降低放射性肺損傷的死亡率。,丹參制劑具有抗血小板聚集，改善肺內(nèi)循環(huán)、增加肺血流量、抑制自由基產(chǎn)生，防止細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化、保護(hù)脂質(zhì)等細(xì) 胞成分，維護(hù)細(xì)胞膜的完整性。,24,一般治療：,對(duì)癥治療：吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物，保持呼吸道通暢。,抗生素應(yīng)用,25,病例討論,患者，女，,47,歲，,9+,月前診斷“左上肺腺癌，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（,2R,、,4R/L,、,7,、,10R/L,區(qū)）轉(zhuǎn)移，左側(cè)惡性胸腔積液，雙肺轉(zhuǎn)移，,T1N3M1,期”，予,IL-2,胸腔灌注,1,次（,2014,年,03,月

12、,10,日，,300,萬單位），治療后胸腔積液控制可，行,5,周期“培美曲塞,+,順鉑”方案化療（,2014,年,03,月,08,日,-2014,年,06,月,11,日），,4,周期“多西他賽,+,恩度”方案化療（,2014,年,07,月,31-2014,年,11,月,05,日），同期完成肺部病灶,+,縱膈腫大淋巴結(jié)放療,DT,：,58Gy/32f,（,2014,年,08,月,06,日,-2014,年,09,月,12,日），療效評(píng)價(jià)為,NC,。,2,天前患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，咳嗽、咳白色黏痰，胸部,CT,示雙肺感染征象。,26,放療后即刻,9.10,27,放療后,2,月,11.5,（地塞米松,1

13、0mg,）,28,29,V5=70%,，,V20=32%,，,MLD=1853.2cGy,30,激素治療后,1,周,11.11,（潑尼松,50mg-40mg,）,31,激素減量后,1,周,11.27,（潑尼松,40mg-50mg,）,32,激素加量后,1,周,12.1,（潑尼松,50mg,）,33,激素治療后,1,月，放療后,3,月,12.5,（地塞米松,15mg,）,34,小結(jié),放射所致的炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加和信息傳遞是放射損傷的本質(zhì),目前認(rèn)為放射性肺炎是一種超敏反應(yīng)，淋巴細(xì)胞性肺泡炎，可以累及放射性以外區(qū)域,肺的放射性損傷預(yù)防比治療重要,早診斷、早治療，盡可能控制在,1-2,級(jí)內(nèi)，避免發(fā)展到,3-4,級(jí),35,謝謝！,36,