《2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—MODS病例救治體會(huì)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—MODS病例救治體會(huì)（42頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,MODS病例救治,(jizh),體會(huì),姚華國(guó),(hu u),第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。,病史,(bn sh),介紹,患者，林某，女，32歲，孕41,+3,周，順產(chǎn)一活女?huà)耄?因“產(chǎn)后大出血16小時(shí)，心肺腦復(fù)蘇后13小時(shí)”由外院轉(zhuǎn)入,入院查體,：T:36.8 P:117次/分 R

2、:18次/分BP:142/75 mmHg（大量血管,(xugun),活性藥物維持），神志淺昏迷，,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反射遲鈍；機(jī)械通氣,呼吸音粗,雙肺聞及大量濕羅音；全身可見(jiàn)散在瘀斑，重度水腫；腹部膨隆，腹部傷口滲血，叩診稍濁，腸鳴音消失；陰道填塞止血，少量外滲,無(wú)尿。,第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,凝血功能,：,PT 19.9,S,，F(xiàn)IB 1.98g/L,APTT54.35,S,D二聚體顯著升高，3P(+),血常規(guī),：WBC 10.510,9,/L,GR 68.1%,RBC 4.5610,12,/L,HGB 62g/L,PLT 13310,9,/L.,肝腎,(n shn),功

3、能,：,ALT 1056.2 AST 981.4,TB 47.3直膽 29.0,間膽 18.3 TP 57.1 ALB 37.6,Scr222umol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治?：,pH7.16,PO,2,93mmHg,PCO,2,18mmHg,K,+,3.0mmol/L,Na,+,142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L,Lac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L,凝血系統(tǒng)、肝腎功能障礙，失血性休克，,電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒,第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。,入院診斷,(zhndun),：,1、順產(chǎn)(G3P1),產(chǎn)后失血性休克（軟產(chǎn)道損傷),2、心肺腦復(fù)蘇后,3、子宮次全切術(shù)后,4、,MOD

4、S,（腦 腎 凝血 肺）,第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。,第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。,DIC的救治體會(huì),1,急性,(jxng),腎功能衰竭的救治體會(huì),2,急性,(jxng),肝功能衰竭的救治體會(huì),3,第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。,患者,(hunzh),凝血功能及腹腔出血的動(dòng)態(tài)變化,DIC的救治,(jizh),第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。,治療,(zhlio),策略,1.輸注大量新鮮血漿、冷沉淀以補(bǔ)充,(bchng),凝血因子。,2.輸注血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能,3.靜注凝血因子（諾其3.6mg），補(bǔ)充Vitk1（由于合并肝衰）,第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。,DIC形成,(xngchng),機(jī)制,第

5、九頁(yè)，共四十二頁(yè)。,DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜，,以下幾個(gè)環(huán)節(jié)較確定,組織損傷（感染、腫瘤溶解等）導(dǎo)致組織因子釋放入血；,血管內(nèi)皮的損傷；,血小板的損傷；,纖溶系統(tǒng)的激活,(j hu),及失調(diào)。,凝血酶及纖溶酶的形成兩大關(guān)鍵。,第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。,1.,目前,(mqin),還沒(méi)有指導(dǎo)DIC治療的確鑿依據(jù)，很多有關(guān)DIC最佳治療還有爭(zhēng)論。,2.,由于DIC患者存在血小板或凝血因子減少引起的廣泛血栓形成和出血的危險(xiǎn)，臨床醫(yī)生不容易直接選擇適合的治療。,DIC的救治,(jizh),體會(huì),第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。,3.,治療,(zhlio),DIC的關(guān)鍵是治療,(zhlio),引起DIC的基礎(chǔ)疾病

6、，DIC的支持治療,(zhlio),也是必要的，主要包括血漿或血小板的替代治療,(zhlio),、抗凝治療,(zhlio),及使用生理性凝血抑制劑等,第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,血漿,(xujing),和血小板替代療法,治療原則：,不能只根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行血漿和血小板替代治療。只有在患者出現(xiàn)活動(dòng)性出血、需要侵入性操作、不治療就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況,(qngkung),時(shí)才進(jìn)行替代治療,新鮮血漿：含有全部的血漿蛋白及凝血因子，,推薦每次,1015ml,/kg,血小板懸液：一般血小板計(jì)數(shù)應(yīng)大于,20 10,9,/L；,若有出血癥狀者，應(yīng)達(dá),50 10,9,/L以上；,第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。,治療原

7、則：在處理基礎(chǔ)病前提下，與凝血因子,同步,補(bǔ)充,指征：高凝期，微血栓塞（器官功能衰竭）明顯的患者,主要使用低分子肝素，半衰期長(zhǎng)，出血并發(fā)癥少,常規(guī)劑量（,75150IUAxa,/kg.d),隨機(jī)臨床研究表明低分子肝素同肝素治療DIC相比，,出血癥狀減少和器官功能不全評(píng)分降低，但病死率無(wú)明,(w mn),顯差別,抗凝治療,(zhlio),第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。,濃縮,(nn su),的凝血系統(tǒng)抑制劑,AT-是最重要的生理性凝血抑制劑，其在降低DIC評(píng)分、縮短DIC的持續(xù)時(shí)間、改善器官的功能等方面具有有益的作用,(zuyng),，可顯著降低患者的病死率，但還不能確定抗凝血酶-治療對(duì)哪些患者在降低病

8、死率和器官衰竭發(fā)生率方面最有效。,第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。,纖維蛋白原：首劑可用,24,克，靜脈滴注，,24h內(nèi)可給,812,克，應(yīng)使血漿,纖維蛋白原升至,1g/L,以上,冷沉淀,(chndin),：主要含有豐富的纖維蛋白原和不穩(wěn)定,的,V、VIII,因子；,凝血酶原復(fù)合物：在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)使用,第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。,抗纖溶藥的使用：適用于基礎(chǔ)病因去除，,于抗凝藥同時(shí)使用（抑肽酶）,溶栓療法:使用于DIC后期，器官,(qgun),功能衰,竭，上述治療無(wú)效者,激素的使用并非常規(guī),DIC治愈率5080，死亡率2040。,第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。,關(guān)于,(guny),DIC治療的研究進(jìn)展,1）特

9、異抑制組織,(zzh),因子-因子a及a組成的三聚體的抑制劑（,rNAPc,），有關(guān)rNAPc2的研究已進(jìn)入期或期臨床研究。,2）,活化蛋白C,濃縮制劑治療DIC的研究已經(jīng)啟動(dòng)或正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)可取得較好的效果。,第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。,3）,重組組織因子通路抑制劑,（TFPI）可能有利于DIC的治療，動(dòng)物,(dngw),研究顯示TFPI可顯著減少纖維蛋白沉積，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重組TFPI可減少內(nèi)毒素引起的凝血酶的生成，用TFPI治療DIC患者的臨床研究最近也已啟動(dòng)。,第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。,4）,重組血栓,(xushun),調(diào)節(jié)蛋白,可增強(qiáng)凝血塊激活蛋白-C，抑

10、制凝血塊上凝血酶的活性。動(dòng)物模型研究也證實(shí)重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC十分有效,并且不依賴(lài)抗凝血酶-。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類(lèi)DIC患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)已在醞釀之中。,第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。,患者,(hunzh),肝腎功能的動(dòng)態(tài)變化,CRRT,白蛋白透析,急性,(jxng),肝腎功能衰竭的救治,第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。,急性腎功能衰竭,(shuiji),的救治,保守療法,(bo shu lio f),透析療法,營(yíng)養(yǎng)療法,第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,少尿期,“,量出為入,”，每日液體入量=前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、傷口滲出量+500ml。發(fā)熱者體溫每升高1,，增加入水量0.1ml/kg

11、/h,嚴(yán)密檢測(cè) 中心靜脈壓、電解質(zhì),嚴(yán)格控制 鉀入量,積極,(jj),控制 感染,避免輸注 庫(kù)存血,積極糾正 酸中毒、低鈣、高磷及高鎂,第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。,防止脫水和電解質(zhì)紊亂,逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量以利細(xì)胞,(xbo),修復(fù),和再生,逐漸減少CRRT次數(shù)至停透,多尿期,第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。,恢復(fù)期,無(wú)需特殊治療,避免使用腎毒性藥物,受損的腎細(xì)胞完全恢復(fù)結(jié)構(gòu),(jigu),和功能約需半年到一年,第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。,CRRT治療,(zhlio),指征,少尿或無(wú)尿2天,尿毒癥癥狀明顯,Ccr較正常,(zhngchng),下降超過(guò)50%，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上有下降超過(guò)15%，,血鉀6

12、.5mmol/L,有肺水腫、腦水腫等先兆,第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。,CRRT目的,(md),清除體內(nèi)過(guò)多的水分，避免水中毒,清除體內(nèi)毒素，利于損傷細(xì)胞的修復(fù),(xif),，,減少臟器并發(fā)癥,預(yù)防和糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,保證營(yíng)養(yǎng)攝入，利于細(xì)胞的修復(fù)和再生,減少并發(fā)癥和死亡率，提高存活率,第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。,營(yíng)養(yǎng),(yngyng),療法,熱卡需要量=25-35千卡,(qink),/Kg,碳水化合物每日至少100克,脂肪占總熱卡的30%40%,富含必需氨基酸的高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。,血透者另補(bǔ)充0.5g/kg/d,靜脈高營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供足夠熱卡，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，降低尿素

13、氮升高速度，增加抗感染能力,第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。,急性,(jxng),肝功能衰竭的救治,急性,(jxng),肝功能衰竭的常見(jiàn)病因,1.病毒性肝炎(重型)：,A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。,2.急性藥物性肝炎：,氟烷、苯妥英鈉、四環(huán)素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇藥等。,第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。,3.急性中毒：,毒蕈、黃曲霉素、魚(yú)膽、蛇膽、磷等。,4.其 它：,急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高溫、部分肝切除,(qich),或肝移植、肝惡性腫瘤浸潤(rùn)、肝豆?fàn)詈俗冃愿稳毖?、休克、炎癥反應(yīng)等,肝細(xì)胞壞死以及肝細(xì)胞病理性凋亡,第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。,治療,(zhlio)

14、,策略,1.急性肝衰竭的營(yíng)養(yǎng)管理,高糖低脂，適量蛋白,以長(zhǎng)中鏈脂肪酸及支鏈氨基酸為主,2.維持,(wich),水電酸堿平衡,3.支持治療 新鮮血漿、白蛋白、新鮮血、丙種球蛋白,第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。,4.輔助肝臟解毒功能,(gngnng),葡醛內(nèi)脂 (肝太樂(lè))、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（肝得?。?、N-乙酰半胱氨酸,5.免疫增強(qiáng)劑,6.,改善肝臟微循環(huán) 前列腺素E1,第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。,7.促進(jìn),(cjn),肝細(xì)胞再生,HGF-刺激DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生,8.阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥,1）促進(jìn)腸道內(nèi)毒素排瀉：,乳果糖 麗珠腸樂(lè)，灌腸,2）應(yīng)用廣譜抗菌藥物,第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。,9

15、利膽藥物,(yow),的應(yīng)用：,熊去氧膽酸、金膽片等,10 人工肝支持系統(tǒng),清除內(nèi)毒素和各種炎性細(xì)胞因子,第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。,（用于本患者治療）,透析器：雙面植入白蛋白的高通量聚砜膜濾器,(lq),(HF12000,百特）,透析液：20%白蛋白溶液900ML,單純,(dnchn),白蛋白透析,（SAD),第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。,SAD可清除,(qngch),的肝源性毒素,膽酸,膽紅素,細(xì)胞因子,硫醇,酚類(lèi),內(nèi)毒素,GBAB,短鏈脂肪酸,芳香族氨基酸,吲哚,Na-K ATP酶抑制物,細(xì)胞毒性,(d xn),物質(zhì),第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。,第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。,HF12000,第三十八

16、頁(yè)，共四十二頁(yè)。,Igor M等多項(xiàng)研究表明,(biomng),：?jiǎn)渭儼椎鞍淄肝觯⊿PADF）和人工肝（MARS）較CVVHDF可顯著降低血漿膽紅素水平，對(duì)水溶性代謝產(chǎn)物氨、尿素和肌酐的清除作用相似。,國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究也支持這一結(jié)論,本患者的治療效果也證實(shí)了這一結(jié)論,第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。,小結(jié),(xioji),基礎(chǔ)疾病的治療是MODS救治成功的關(guān)鍵,“缺什么補(bǔ)什么”是糾正DIC的主要策略,CRRT以及白蛋白透析在治療急性肝腎,(n shn),功能衰竭方面具有顯著的優(yōu)越性,營(yíng)養(yǎng)支持、器官功能保護(hù)、早期廣譜抗感染必不可少,第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。,Thanks for your attention!,第四十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。,內(nèi)容,(nirng),總結(jié),MODS病例救治體會(huì)。組織損傷（感染、腫瘤溶解等）導(dǎo)致組織因子釋放入血。新鮮血漿：含有全部的血漿蛋白及凝血因子，。血小板懸液：一般血小板計(jì)數(shù)應(yīng)大于20 109/L。隨機(jī)臨床研究表明低分子肝素同肝素治療DIC相比,(xin b),，。DIC治愈率5080，死亡率2040。發(fā)熱者體溫每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h。肝細(xì)胞壞死以及肝細(xì)胞