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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式

2、,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,糖尿病的護(hù)理,1,基本資料,患者,王勝，男性,43,歲，,油漆工，家住銅陵縣馬沖倚綠山莊,37-4

3、03,。,主訴：,血糖控制不佳,2,月余,2,既往史,：,患者既往有血糖升高病史,10,余年，具體情況不詳，未行特殊處理，有,“,右下肢外傷手術(shù),”,史。否認(rèn),”,高血壓病、冠心病,”,等慢性疾病史。否認(rèn),“,肝炎、結(jié)核,”,等傳染疾病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。,3,現(xiàn)病史,患者因血糖控制不佳,2,月余,，,于,2015-6-16,日,10:51,入住我科，查體：,T,：,36.2 P,：,72,次,/,分,R,：,16,次,/,分,BP,：,140/90mmhg,神志清楚，步入病房，,呼吸平穩(wěn)。,輔檢：即時(shí)血糖為,14.2 mmol/l,。醫(yī)囑給予監(jiān)測(cè)血糖、血壓，降

4、血糖，改善微循環(huán)等對(duì)癥處理。指導(dǎo)糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，配合治療，勿緊張，穿棉布襪，襪邊不要太緊，保持鞋內(nèi)衛(wèi)生，勤洗鞋和襪子，保持鞋內(nèi)干燥。,4,病情經(jīng)過(guò),2015年6月17日患者血糖波動(dòng)中，醫(yī)囑給予改善微循環(huán)、降血糖藥、監(jiān)測(cè)血糖變化等處理。,6月18日查房患者血糖控制欠佳，有口干、多飲、多尿癥狀，醫(yī)囑給予改善胃循環(huán)、降血糖藥、調(diào)血脂、抗血小板聚集及需糖尿病飲食并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降血糖治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化等處理。,6月21日查體其血糖波動(dòng)中，血壓正常范圍，口干、多飲癥狀較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑給予繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。,5,輔助檢查,：,HBA1c,糖化血紅蛋白 6.1,%,；空腹血糖：9.36,mmol/L,；肝

5、功能：總膽紅素22.4umol/,L,、間接膽紅素16.6umol/,L,。,彩超檢查：甲狀腺檢查：甲狀腺稍大并血流信號(hào)稍多；雙下肢動(dòng)脈檢查：雙下肢足背動(dòng)脈少許硬化斑塊形成,6,疾病相關(guān)知識(shí),7,定 義,糖尿病是一組由于胰島素分泌絕對(duì)不,足或胰島素的生理效能降低引起，以高血,糖為特征的代謝紊亂綜合癥,8,病因及發(fā)病機(jī)制,是一組由于胰島素分泌絕對(duì)不足或胰島素的生理,效能降低引起，以高血糖為特征的代謝紊亂綜合癥,（,1,）,I,型糖尿病：,B,細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素缺乏,免疫介導(dǎo)性糖尿病,：發(fā)病機(jī)制是遺傳因素加上胰島,B,細(xì)胞的自身免疫性破壞，往往有病毒感染促發(fā),特發(fā)性糖尿病,：其病因?qū)W不十分清

6、楚，有很強(qiáng)的遺傳性，缺乏,B,細(xì)胞自身免疫性損傷的免疫學(xué)依據(jù),（,2,）,II,型糖尿?。?遺傳和環(huán)境因素,9,代謝紊亂癥候群：,三多一少：多飲、多尿、多食和體重減輕,急性并發(fā)癥：,糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染等。酮癥酸中毒表現(xiàn)為：極度煩躁，尿量增多，酮癥時(shí)食欲減退，惡心、嘔吐，神志淡漠，煩躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有嚴(yán)重失水，呼吸深快，丙酮爛蘋(píng)果氣味，脈速，血壓下降,慢性并發(fā)癥：,心血管病變，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠心病、心肌梗死，缺血性或出血性腦血管及肢端壞疽等。四肢對(duì)稱性感覺(jué)異常，眼病變及黃斑部水腫、玻璃體出血，最后造成視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障,臨床表現(xiàn),10,兩次以上的空腹血糖大于

7、,7mmol/L,一次空腹血糖大于,7mmol/L,，加一次餐后,2,小時(shí)血糖大于,11.1mmol/L,兩次餐后,2,小時(shí)血糖大于,11.1mmol/L,葡萄糖耐量,2,小時(shí)血糖大于,11.1mmol/L,診斷標(biāo)準(zhǔn),11,1,、,1,型糖尿病,免疫介導(dǎo),1,型糖尿病,：包括,IDDM,，,1,型或青少年發(fā)病糖尿病。有自身免疫參與，需要胰島素治療,特發(fā)性,1,型糖尿病,：在某些人種所見(jiàn)的特殊類(lèi)型，常有明顯家族史，起病早,2,、,2,型糖尿病,：多見(jiàn)于成人，尤其在,4.,歲后起病，發(fā)病緩慢癥狀較輕,3,、,妊娠糖尿病,：妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)任何程度的糖耐量異常，不論是否需要胰島素或但用飲食治療，也

8、不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均認(rèn)為妊娠期糖尿病,4,、,特殊類(lèi)型糖尿病,分 型,12,急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,高滲性非酮癥酸中毒,感染,13,慢性并發(fā)癥,心血管并發(fā)癥,糖尿病腦血管病,糖尿病眼病,糖尿病腎病,糖尿病足,糖尿病骨關(guān)節(jié)病,糖尿病與口腔疾病,14,糖尿病的治療,15,糖尿病治療的五架馬車(chē),飲食,治療,血糖監(jiān)測(cè),藥物,治療,運(yùn)動(dòng),健康,教育,治療,16,飲食原則,：控制總熱量，平衡膳食，維持標(biāo)準(zhǔn)體重,主食類(lèi),13,份 水果類(lèi),1,份 肉蛋類(lèi),4,份 油脂類(lèi),2,份 乳類(lèi),2,份 蔬菜,2,份,每日早中晚食物可按,1,：,1,：,1,或,1,：,2,：,2,分配,治療,飲食,17,

9、1,、運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病人的,好處,增加心肺功能，減少高血壓及冠狀動(dòng)脈疾病,保持體重,促進(jìn)胰島素在身體內(nèi)的作用，避免或延遲各糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,松弛身心，消除壓力,2、運(yùn)動(dòng)的,注意事項(xiàng),先做熱身運(yùn)動(dòng),15,分鐘,注意心率變化及發(fā)熱、出汗等感覺(jué)，感覺(jué)不適及時(shí)停止,注意飲水,治療,運(yùn)動(dòng),18,結(jié)束前做,10,分鐘左右恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng),定時(shí)定量運(yùn)動(dòng),監(jiān)測(cè)血糖隨身攜帶糖果與糖尿病卡,每天檢查雙腳,3、運(yùn)動(dòng),方法,：心率,=,（,220-,年齡）*,60-70%,達(dá)到血糖下降的輕度運(yùn)動(dòng)：餐后,1,小時(shí)散步、家,務(wù)、體操等，以,45,分鐘左右為宜，一周,2-3,次,4、運(yùn)動(dòng)療法,禁忌,病情控制不好，血糖很高或波動(dòng)很

10、大,急性發(fā)作：感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷,慢性并發(fā)癥：冠心病、心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重下肢大血管病變、植物神經(jīng)病變,19,1,、促胰島素分泌劑,(1),磺脲類(lèi)口服降糖藥,代表藥物：格列苯脲（優(yōu)降糖）；格列齊特（達(dá)美康）；格列吡嗪（美吡達(dá)）；格列吡嗪控釋片（瑞易寧）；格列喹酮（糖適平）；格列美脲,不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，胃腸道癥狀，惡心，腹脹等，皮膚過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn),注意事項(xiàng)：格列美脲一般一天一次頓服，服藥時(shí)間為早餐前或早餐中服用,(2),非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑,代表藥物：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）,不良反應(yīng)：偶有輕度低血糖發(fā)生,注意事項(xiàng)：應(yīng)在餐前,30,分鐘口

11、服，不進(jìn)餐不服藥,治療,藥物,20,2,、,雙胍類(lèi)口服降糖藥,代表藥物：二甲雙胍（格華止、鹽酸二甲雙胍）、二甲雙胍緩釋片,不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，食欲下降、金屬味、惡心、腹瀉、乳酸性酸中毒,注意事項(xiàng)：餐時(shí)或餐后馬上服藥，可減輕胃腸道反應(yīng),3,、,葡萄糖苷酶抑制劑,代表藥物：阿卡波糖（拜唐平、卡博平）,不良反應(yīng)：腹脹、排氣多等消化道癥狀最常見(jiàn)，出現(xiàn)上述癥狀無(wú)須停藥，在繼續(xù)使用后消失,注意事項(xiàng)：餐前吞服或與食物一起咀嚼服用，相對(duì)固定服藥時(shí)間,4,、,噻唑烷二酮類(lèi)口服降糖藥,代表藥物：羅格列酮（文迪雅）,不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶增高、水腫、體重增加,注意事項(xiàng)：每天服用一次，可于餐前、餐中或進(jìn)餐后服用，服藥的時(shí)

12、間盡可能固定,21,胰島素治療,22,適應(yīng)證,：,1,型糖尿病,經(jīng)用口服降糖藥無(wú)效者,并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒,合并各種感染,出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變,各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等,妊娠及分娩,23,使用原則,1.,在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行,2.,胰島素用量、用法個(gè)體化,3.,從小劑量開(kāi)始,4.,穩(wěn)步調(diào)整劑量,5.,可與口服降糖藥合用,胰島素治療不良反應(yīng),1),低血糖,(,用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng),),表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷,2),注射部位皮下脂肪萎縮,3),過(guò)敏反應(yīng),(,極少,),：

13、皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性休克,4),胃腸道反應(yīng),24,胰島素注射部位,最常見(jiàn)的腹、上臂,的側(cè)面及稍向后面、,臀部上緣、大腿前,側(cè)及外側(cè)。,胰島素注射部位應(yīng)輪流更換，,兩次之間必須間隔,2.5,厘米以,上以免影響胰島素的吸收。,25,胰島素的保存方法,胰島素應(yīng),避免高溫,和日光直曬,胰島素應(yīng)保存在,2-8,的冰箱中，未開(kāi)啟的胰島素應(yīng)在保質(zhì)期前使用,開(kāi)啟的胰島素放在冰箱內(nèi)的保質(zhì)期一般為,1,月,，注明開(kāi)啟時(shí)間,切記不要把胰島素放在冰箱的冷凍層，結(jié)冰的胰島素不能使用，只能放在,冷藏室內(nèi),注射前從冰箱中取出胰島素后在室溫放置,20,分鐘,后注射,安裝了胰島素筆芯的注射筆，可不需放在冰箱內(nèi)保存，放在,陰

14、涼處,即可。可隨身攜帶保存,4,周,乘飛機(jī)旅行時(shí)應(yīng)將胰島素,隨身攜帶,，不要放在寄托的行李,26,糖尿病,低血糖,癥,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。,當(dāng)血糖小于,2.8mmol/L,，可診斷為低血糖癥。,一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn),低血糖三聯(lián)征,，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。,27,低血糖的臨床表現(xiàn),低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括：,神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀：,肌肉顫抖、心悸、焦慮、出冷汗、饑餓感、皮膚感覺(jué)異常等,神經(jīng)組織糖缺乏癥狀：,神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、

15、昏迷等,28,酮癥酸中毒,發(fā)病機(jī)理,糖尿病酮癥酸中毒,DKA,代謝紊亂加重時(shí)脂肪動(dòng)員、分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng),氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、,-,羥丁酸和丙酮（三者統(tǒng)稱為酮體）,血清酮體積聚超過(guò)正常水平時(shí)會(huì)出現(xiàn)酮血癥和酮尿 統(tǒng)稱為酮癥,乙酰乙酸和,-,羥丁酸均有較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，代謝進(jìn)一步加劇，血酮升高超過(guò)機(jī)體處理能力,29,誘因,常見(jiàn)感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉、急性心梗等,.,30,臨床表現(xiàn),多數(shù)病人發(fā)生意識(shí)障礙前有糖尿病癥狀加重表現(xiàn),初感疲乏軟弱、四肢無(wú)力、極度口渴、多尿多飲,酸中毒時(shí) 食欲減退、惡心嘔吐、伴頭痛、嗜睡、煩躁呼吸深快有爛

16、蘋(píng)果味（丙酮味）,進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降、等,晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷,部分糖尿病病人以,DKA,為首發(fā)表現(xiàn),31,糖尿病酮癥酸中毒治療原則,大量補(bǔ)液,小劑量胰島素抑制酮體,謹(jǐn)慎糾正酸中毒,積極補(bǔ)鉀,尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染,32,護(hù)理問(wèn)題,1.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān),2,.,焦慮,：與病情治療，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),3.,知識(shí)缺乏,：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)有關(guān),4.,有感染的危險(xiǎn),：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān),5,.,潛在并發(fā)癥,低血糖,33,一,.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān),護(hù)理目標(biāo),：病人體重恢復(fù)至接近正常水平并保持穩(wěn)定。,護(hù)理措施,：,1.,指導(dǎo)糖尿病飲食，根據(jù)患者的體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算出每日所需總熱量及碳水化合物，蛋白質(zhì)，脂肪的比例，按要求提供食物，鼓勵(lì)患者按時(shí)按量進(jìn)餐。,2.,按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)照良好的進(jìn)餐環(huán)境。,3,遵醫(yī)囑給予胰島素治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥