《2022年醫(yī)學專題—ICU病人發(fā)熱!解讀》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《2022年醫(yī)學專題—ICU病人發(fā)熱!解讀（35頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,ICU病人發(fā)熱,(f r),原因的識別、處理思路,青島市市立醫(yī),院(yyun,)ICU,曲彥,第一頁，共三十五頁。,提要,(tyo),定義,啟動發(fā)熱的評估,發(fā)熱的病因,(bngyn),分析,熱度、熱型與疾病,體溫變化與疾病,ICU不典型感染病例的診斷,ICU,內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱

2、的處理指南,第二頁，共三十五頁。,第三頁，共三十五頁。,發(fā)熱,(f r),的定義,一些文獻把發(fā)熱定義為,核心溫度38（100.4F）。,另外一種定義則是,兩次連續(xù)的體溫38.3（101F），對于粒細胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度38.3，或者38.0并且時間超過,(chogu),1小時。,通常認為正常體溫為37（98.6F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3。,許多ICU將體溫38.3看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫,（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液

3、濾過）。,體溫調(diào)節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。,第四頁，共三十五頁。,啟動發(fā)熱,(f r),的評估,測量體溫,不同體溫測量方法的準確性,最準確的方法 肺動脈導管、膀胱內(nèi)導管、食道探頭、直腸探頭,可選的方法（依準確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量,其他不可靠的方法 顳動脈測溫、腋下測溫、化學指示劑測溫,建議：,在ICU內(nèi)不應使用腋下、顳動脈估算、化學指示劑等測溫方法,(級),。對于中性粒細胞減少,的患者，應避免使用直腸體溫測量法,(級),。,確定發(fā)熱閾值,1.重癥監(jiān)護病人體溫38.3就當考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病 人，機體不能像免疫

4、力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個,(y),比較低的發(fā)熱閾值。,2.新出現(xiàn)383的體溫或36的低體溫而無明確的原因，均應進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像,學檢查尋找感染證據(jù),（,級,）,。,第五頁，共三十五頁。,發(fā)熱的病因,(bngyn),分析,構成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5，結(jié)締組織病約占20，腫瘤,(zhngli),占10。在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。,有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,吸收熱,體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常,藥物熱,非感染性炎癥狀態(tài)等,羅百靈 朱錦棋

5、 胡成平 發(fā)熱原因待查102例臨床,(ln chun),分析 J .中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231233D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill.,JIntensive Care Med,2004,30:811-816McGowan JE,Jr.,Rose RC,Jacobs NF,Schaberg DR,Haley RW(1987)Fever in hospitalized patients.,With special reference to

6、the medical service.Am J Med 82:580586,第六頁，共三十五頁。,熱度,(rd),、熱型與疾病,重癥監(jiān)護病房病人,(bngrn),的發(fā)熱可表現(xiàn)有：,低熱（又稱微熱，41）,常見熱型有:,馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等,第七頁，共三十五頁。,低熱,疾病處于恢復狀態(tài)中,危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴重不足，當機體從低反應狀態(tài)逐步恢復的過程,(guchng),中可以出現(xiàn)低熱,中、重度貧血,創(chuàng)傷和嚴重感染所致的中重度貧血,長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血,術后一周,內(nèi)出血的吸收,第八頁，共三十五頁。,合

7、并結(jié)核感染,近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結(jié)核感染的病例時有報道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤,(ci mi),采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性,病人體質(zhì)衰弱而感染較重,一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機體的低反應狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；,另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態(tài)作出評估后，高度懷

8、疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀,態(tài)。,第九頁，共三十五頁。,中等度熱或高熱,各種微生物感染,(gnrn),（一種或二種以上）,基礎疾病多且嚴重,住院時間長,反復應用多種抗生素,有創(chuàng)性的操作多且頻繁,據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21為在ICU中獲得。,輸液或輸血反應,惡性腫瘤,惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱,藥物熱,臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后714天出現(xiàn)的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。,第十頁，共

9、三十五頁。,超高熱,體溫中樞受累,如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭,(shuiji),而死亡。,膿毒癥,膿毒癥（sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發(fā)癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。,散熱障礙,多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等,產(chǎn)熱過多,該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、

10、惡性高熱等。,第十一頁，共三十五頁。,馳張熱,（高熱在24小時內(nèi)波動達2以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。,稽留熱,（高熱持續(xù)于3940上下，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期,(zoq),）、恙蟲病等,第十二頁，共三十五頁。,再發(fā)熱,高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相,(h xing),交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。,間歇熱,體溫突然上升至39以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋

11、漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。,不規(guī)則熱,發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎及風濕熱等。,第十三頁，共三十五頁。,體溫變化,(binhu),與疾病,病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？,有效抗生素停用過早,感染處出現(xiàn)局部,(jb),膿腫形成,如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。,合并二重感染,由于應用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。,新發(fā)菌株感染,常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。,藥物熱,常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。,第十四頁，

12、共三十五頁。,發(fā)熱持續(xù)不退,(b tu),時需考慮？,由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥,感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足 感染基礎上合并藥物熱，或合并二重感染 系中樞性高熱,系非感染性疾病,第十五頁，共三十五頁。,體溫在近日內(nèi)突然,(trn),驟降或體溫不升？,疾病本身在接受治療過程中的應有表現(xiàn),如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象,膿腫切開徹底引流后,應用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素,疾病突然加重，機體缺乏應有的防御反應,合并休克的存在,測量體溫處置冰袋,第十六頁，共三十五頁。,感染部位,(bwi),與致病菌的評估-,2008美國重癥學會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的

13、評估指南,血培養(yǎng),菌血癥/真菌血癥,血管內(nèi)導管與發(fā)熱,肺部感染,(gnrn),和ICU獲得性肺炎,大便檢查,泌尿道感染,鼻竇炎,手術部位感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,其他感染,第十七頁，共三十五頁。,血培養(yǎng),(piyng),(1)在發(fā)熱開始的24 h內(nèi)留取34份血標本進行培養(yǎng)。,盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標本。,血標本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應該,(ynggi),間隔一段時間取,不同部位,的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥,(級),。,(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復發(fā)的細菌真菌血癥，或者在進行適當?shù)目辜毦婢委?896 h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養(yǎng)。,

14、再次血培養(yǎng)不能單取1份標本，必須同時抽取2份標本(級),。,(3),如果患者沒有留置血管內(nèi)導管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。,每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴格按照無菌技術來操作,(級),。,(4)進行皮膚消毒，首選2葡萄糖酸氯已定和70異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30 s以上。也可以使用,聚維酮碘,，但必須,干燥2 min以上(I級),。,第十八頁，共三十五頁。,血培養(yǎng),(piyng),(5)將血標本注入培養(yǎng)瓶前，要用7090的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少,污染的可能,(級),。,(6)若患者留置血管內(nèi)導管，則其中1份血培養(yǎng)標本必須由外周靜脈穿

15、刺獲得，并,且至少從血管導管內(nèi)抽取l份血標本。,單純從血管導管抽出標本的培養(yǎng)結(jié)果，,不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(級),。,(7)每個培養(yǎng)標本要標明獲取的確切時間,(shjin),、日期和具體的部位,(級),。,(8)每個培養(yǎng)標本需要抽取,2030 mL,的血液,(級),。,(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標本進行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更,有臨床意義。,除外新生兒不建議只進行單個血標本的培養(yǎng)(II級),。,(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，,如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細菌,真菌感染，應該再次進行血培養(yǎng)(級),。,第十九頁，共三十五頁。,血管內(nèi)導管,(dogu

16、n),與發(fā)熱,由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風險最大的是短期無套囊的中心靜脈導管，,每天每千個導管中有2-5個發(fā)生感染,。相對而言，外周靜脈導管引起的感染的風險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。,一直以來，拔除導管并行導管培養(yǎng)已成為導管相關性血行感染診斷的金標準，對于留置時間短的導管更是如此。研究表明，導管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導管相關菌血癥的診斷是可靠的。,至少每日一次檢查病人的導管口,處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且,(bngqi),評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象,（級）,。插管部位的任何膿液都應行革蘭染色和培養(yǎng),（級）,。,如果考慮到病人可能出現(xiàn)導管相關性的膿毒癥，此時應,拔去導管并行導管培養(yǎng)。同時應行血培養(yǎng)（I 級）,。至少應同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標本分別來自外周和導管,（I 級）,。,沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導管都常規(guī)進行培養(yǎng)，,僅需對可疑是感染源的導管進行培養(yǎng)（級）。,第二十頁，共三十五頁。,肺部感染,(gnrn),和ICU獲得性肺炎,肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因,，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機