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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,創(chuàng)傷性,ED,的診治,CIA-3-20120801-248,創(chuàng)傷性,ED,定義與分類,定義,：,由于外傷或外科手術(shù)損傷陰莖勃起相關(guān)神經(jīng)及血管后，導(dǎo)致的陰莖勃起功能障礙。,分類：,外傷相關(guān)性,ED,：,腦外傷、脊髓外傷、骨盆外傷、陰莖外傷等。,手術(shù)相關(guān)性,E

2、D,：,腦部手術(shù)、脊髓手術(shù)、膀胱及前列腺根治性切除術(shù)、直腸癌根治性手術(shù)、尿道手術(shù)等。,創(chuàng)傷性,ED,的病理生理,神經(jīng),靜脈,動(dòng)脈,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷后,ED,發(fā)病率,脊髓外傷：,發(fā)達(dá)國(guó)家為,3,10000,，美國(guó),10000,例,/,年 新發(fā),SCI,病例。,男性占,82%,，大部分年齡在,30,歲以下，平均為,26,歲，正處于性功能活躍期。,國(guó)外,SCI,患者,ED,發(fā)生率,25-47%,，國(guó)內(nèi)為,36.03%,，嚴(yán)重影響患者及配偶的生活質(zhì)量。,骨盆骨折：,中國(guó)交通事故傷殘：,2007,年,327209,起：死亡,81649,人，受傷,380442,人。,生產(chǎn)安全事故：,2009,年上半年：,186

3、775,起，死亡,36370,人。,傷者未報(bào)，,10,？,100,？,ED,發(fā)生率：,30%,與骨盆骨折類型相關(guān)：,TILE ABC,功能恢復(fù)：,18,個(gè)月，,1-2,年,前列腺癌根治術(shù)后：,最常見術(shù)后并發(fā)癥尿失禁和,ED,ED,發(fā)生率,10%-100%,。,EF,恢復(fù)比例,6-86%,。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,病史,IIEF,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,NPT+AVS-RIGISCAN,神經(jīng)檢查,CDDU,陰莖海綿體造影,動(dòng)脈造影（可選）,尿動(dòng)力（可選）,尿道評(píng)估（可選）,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,病史。,IIEF,。,體格檢查：,重點(diǎn)了解脊髓損傷平面和程度，包括：

4、一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实?，以及,下肢血供情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng),等）。,球海綿體反射、提睪肌反射,（腰骶,12,節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見于錐體束損害）。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血、尿、血糖、血脂及肝、腎功能。,內(nèi)分泌檢查項(xiàng)目包括激素五項(xiàng)、糖耐量檢測(cè)、甲狀腺功能測(cè)定及腎上腺功能測(cè)定等。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,陰莖勃起功能檢查：應(yīng)用陰莖硬度測(cè)試儀,儀器設(shè)備：,Rigiscan Plus,或,NEVA,等。,類型：,NPT,AVS+RIGISCAN,意義：,鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙。,無勃起反應(yīng)者，提示完全性神

5、經(jīng)功能損傷。,有部分勃起者，提示部分性神經(jīng)功能損傷。,NPT+PDE5-I,，觀察,PDE5-I,療效。,AVS+PDE5-I,，觀察,PDE5-I,療效。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,神經(jīng)肌電圖檢查：,陰莖感覺閾生物值測(cè)定,(penile biothesiometry),：可評(píng)價(jià)體神經(jīng)傳人路徑的損害，對(duì),ED,的診斷具有重要參考意義；,陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位,(somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis,，,DNSEP),：陰部誘發(fā)電位對(duì),ED,的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依

6、據(jù)；,球海綿體反射潛伏期測(cè)定,(bulbocavernosus reflex lateney,，,BCR-LT),：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確勃起功能障礙的病因。,意義：間接提示損傷位置和程度。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,CDDU,：,ICI+,血管超聲。,AVS,意義：,了解動(dòng)脈供血。,了解白膜閉塞功能。,提示病情發(fā)展及嚴(yán)重程度。異質(zhì)回聲。,評(píng)價(jià),ICI,的治療效果。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,陰莖海綿體造影：,ICI+,造影,意義：,了解白膜閉塞功能。,了解靜脈漏的位置，提示治療方案。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)

7、傷后,ED,診斷,尿動(dòng)力學(xué)檢查：,意義：,了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應(yīng)神經(jīng)功能受損情況。,間接提示勃起功能神經(jīng)功能受損。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,診斷,尿道評(píng)估,尿道造影,膀胱尿道鏡檢,意義：,了解有無尿道狹窄,一期行尿道內(nèi)切開術(shù),檢查診斷的意義,明確,ED,的病因,：神經(jīng)性、血管性、心理性或混合性,指導(dǎo)治療,：不同病因的,ED,治療效果不同,創(chuàng)傷性,ED,的病因分析,2005,年,8,月,-2009,年,6,月共收治創(chuàng)傷性,ED,患者,67,例，平均年齡,32,歲（,18-64,歲）,平均受傷時(shí)間,38,（,3-144,）個(gè)月,骨盆骨折,56,例（,84%,）

8、，顱腦或脊柱外傷,11,例（,16%,）,IIEF-5,評(píng)分、,AVS-Rigiscan,、,NPT,、神經(jīng)肌電圖、,CDDU,彭靖，袁亦銘，張志超，高冰等。脊柱或骨盆損傷后陰莖勃起功能障礙的病因分析,中華泌尿外科雜志,2011,32(10):708-710.,創(chuàng)傷性,ED,的病因分析,器質(zhì)性,ED 62,例，心理性,ED 5,例,骨盆骨折,神經(jīng)性,24,例（,43%,）,動(dòng)脈性,22,例（,39%,）,靜脈性,10,例（,18%,）,脊髓外傷,神經(jīng)性,11,例（,100%,）,創(chuàng)傷后,ED,治療原則,盡早關(guān)注。,盡早評(píng)估（傷后,6,個(gè)月內(nèi)）。,盡早干預(yù)。,創(chuàng)傷后,ED,治療措施,醫(yī)生（骨科、

9、泌尿科、男科）的認(rèn)知（手術(shù)、,nNOS+eNOS,）。,患者（患者、家屬及伴侶）的認(rèn)知。,盡量減少醫(yī)源性損傷，盡量保留勃起相關(guān)神經(jīng)功能。,早期使用,PDE5,抑制劑、真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)給藥、陰莖海綿體藥物注射，可規(guī)律（,計(jì)劃治療,）應(yīng)用，可聯(lián)合應(yīng)用。,保守治療無效的情況下，在充分處理尿道狹窄的情況下，可應(yīng)用陰莖勃起裝置植入術(shù)。,創(chuàng)傷后,ED,的治療,心理咨詢和行為調(diào)整：,積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，擺脫應(yīng)激。,伴侶雙方同知、同治。,康復(fù)訓(xùn)練：,生物反饋治療聯(lián)合自我會(huì)陰部肌肉鍛煉。,外傷相關(guān)性,ED,創(chuàng)傷后,ED,的治療,口服藥物治療：,PDE5,抑制劑：萬艾可、艾力達(dá)、希愛力,對(duì)神經(jīng)性,ED,的治療效果好

10、于血管性,ED,對(duì)于,NPT,或,AVS-Rigiscan,有反應(yīng)患者，,PDE5,抑制劑的治療效果更好，更有利于勃起功能的恢復(fù)。,ICI,、尿道內(nèi)給藥,真空負(fù)壓裝置、體外反搏,顯微外科陰莖血管重建術(shù),陰莖假體植入,外傷相關(guān)性,ED,他達(dá)拉非用于脊髓外傷引起,ED,患者,的多中心臨床試驗(yàn),法、德、意、西班牙,4,國(guó)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),186,例創(chuàng)傷性脊柱損傷（,SCI,）引起的,ED,患者,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,他達(dá)拉非治療顯著改善了主要療效指標(biāo),IIEF,和,SEP2/3,Giuliano F,e

11、t al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,組間差異，,P0.001,IIEF,勃起功能部分評(píng)分,回答是的患者,%,他達(dá)拉非治療組,IIEF-EF,恢復(fù)正常的,患者比例明顯更高,基線時(shí)，,IIEF-EF,評(píng)分低于,26,分的分布為他達(dá)拉非組,96.5%,，安慰劑組,97.7%,治療,12,周后，,IIEF-EF,評(píng)分低于,26,分的患者恢復(fù)正常的比例分別為,54%,和,11.6%,（,P0.001,）,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,患者比例,%,他達(dá)拉非治療顯著改善患者的,GAQ,Gi

12、uliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,回答是的患者比例,%,GAQ1,：治療方案是否改善了你的勃起？,GAQ2,：治療是否改善了你進(jìn)行性生活的能力？,*,*,*,與安慰劑相比，,P0.001,他達(dá)拉非耐受性良好,頭痛,尿路感染,上腹痛,肌肉強(qiáng)直,安慰劑,n=44,他達(dá)拉非,n=142,12,11,3,3,2,3,0,0,Guiliano F,et al.Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592,他達(dá)拉非用于,SCI,后,ED,患者的長(zhǎng)期療效,研究分為,2,期以評(píng)估他達(dá)拉非治療合并,ED,的,SCI,患者的療

13、效和安全性,共有,103,例患者入組，中位隨訪時(shí)間為,33.6,個(gè)月,.,1,期,根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)挑選,103,名患者,REF,分級(jí),4,周導(dǎo)入期,SEP2/3,評(píng)估：,SEP2/3,回答是,50%,IIEF(15),勃起功能部分評(píng)分,26,SEP2/3:YES=75%,他達(dá)拉非,20mg,，持續(xù),4,周,反應(yīng)者,IIEF,（,ED,）,=26,SEP2-3:,是,=75%,研究中排除,29,名患者,（,27,名無反應(yīng)者，,2,名副反應(yīng)）,2,期,38,名患者：,每,6,個(gè)月隨訪一次,SEP2-3,IIEF15,31,名患者完成研究,36,名患者：,每,6,個(gè)月隨訪一次,SEP2-3,IIE

14、F15,34,名患者完成研究,是,是,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,他達(dá)拉非長(zhǎng)期治療有效改善患者的勃起功能、,滿意度（,IIEF15,）（,10mg,組）,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,中位值,與基線相比，,P,0.001,他達(dá)拉非長(zhǎng)期治療有效改善患者的勃起功能（,SEP2/3,）（,10mg,組）,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,研究結(jié)束時(shí)回答“是”的患者,%,與基線相比，,P,6,個(gè)月時(shí)開始接受康復(fù)治療、,P

15、GE1+,罌粟堿,+,酚妥拉明劑量,50,單位、年齡,60,歲、出現(xiàn),1,血管性共病,手術(shù)相關(guān)性,ED,根治性前列腺切除術(shù)后,ED,推薦,RP,術(shù)中盡量保留海綿體神經(jīng)并盡量減少對(duì)海綿體神經(jīng)的損傷，包括鉗夾、電凝、止血等等。,建議采用夜間陰莖勃起和硬度試驗(yàn)指導(dǎo),PDE5-I,（如果患者可以達(dá)到勃起硬度）或,ICI,（如果患者不能達(dá)到勃起硬度）早期陰莖康復(fù)治療。,建議術(shù)后早期開始陰莖勃起功能的康復(fù)或恢復(fù)治療。,VED,治療應(yīng)該重視。,VED,、,PDE5-Is,、,ICI,、,PGE1,尿道內(nèi)給藥可早期規(guī)律,（計(jì)劃治療）,應(yīng)用。,康復(fù)治療不一定能夠改善這些患者的勃起功能；但是，卻可能會(huì)預(yù)防,RP,

16、術(shù)后非常常見的陰莖縮短。,手術(shù)相關(guān)性,ED,他達(dá)拉非在,RP,后,ED,患者中的多中心研究,Montorsi F,et al.J Urol.2004;172(3):1036-1041.,在加拿大、德國(guó)等,7,個(gè)國(guó)家,33,家中心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照平行組研究,入選前,12-48,個(gè)月行,BNSRRP,的確定為術(shù)后發(fā)生,ED,的患者隨機(jī)接受他達(dá)拉非,20 mg,或安慰劑治療,12,周,主要終點(diǎn)：,IIEF,評(píng)分、,SEP2,和,SEP3,回答“是”的患者百分比自基線的改變,他達(dá)拉非治療顯著改善,RP,后患者的,IIEF,勃起功能評(píng)分,相比安慰劑，,P0.001,術(shù)后陰莖勃起亞組：基線進(jìn)行性嘗試時(shí),SEP1,回答“是”的比例至少,50%,的患者,（即陰莖能夠獲得一些增大）,術(shù)后陰莖勃起亞組患者,所有患者,研究結(jié)束時(shí),IIEF,勃起功能部分評(píng)分均值,Montorsi F,et al.J Urol.2004;172(3):1036-1041.,他達(dá)拉非治療顯著改善,RP,后患者的勃起功能,相比安慰劑，,P0.001,SEP3,SEP2,研究結(jié)束時(shí)回答“是”的患者,%,Montorsi