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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥和常見副作用,,,糖皮質(zhì)激素的作用機制,代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、水電解質(zhì),,抗炎作用,,免疫抑制及抗過敏,,血液及造血系統(tǒng),,中樞神經(jīng)系統(tǒng),,心

2、血管系統(tǒng),,消化系統(tǒng),,丘腦,-,垂體,-,腎上腺軸,,眼睛,對代謝的影響,1,對糖代謝的影響：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。,,1,：促進糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間產(chǎn)物作為原料合成糖原。部分激素可促進糖原異生的多種酶起激活作用。,,2,：減慢葡萄糖氧化的過程。,,3,：減慢機體組織對葡萄糖的利用。,,,對代謝的影響,2,蛋白質(zhì)代謝：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成負氮平衡；抑制蛋白質(zhì)的合成。,,對代謝的影響,3,脂質(zhì)代謝：大劑量長期使用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。,,,糖皮質(zhì)激素對

3、對各種代謝的影響，主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)。,,激素可誘導(dǎo)合成某種,mRNA,，轉(zhuǎn)錄出一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì)，從而抑制細胞對能源物質(zhì)的攝取，致細胞合成代謝受抑制，分解代謝增強。,,促進肝細胞多種,RNA,及某些酶蛋白的合成，進而影響糖和脂肪的代謝。,對代謝的影響,4,水和電解質(zhì)代謝：,,對水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，有利尿作用。,,引起低血鈣：減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收。,,保鈉排鉀，但長期大劑量應(yīng)用才較明顯。,,抗炎作用,急性炎癥初期：增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通

4、透性，從而減輕滲出，水腫；同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。,,炎癥后期：抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。,免疫抑制,對免疫系統(tǒng)的作用主要是作用于淋巴組織。,,減少淋巴細胞數(shù)量（急性淋巴細胞性白血?。?；抑制成淋巴細胞,DNA,和蛋白質(zhì)的合成；干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增值；阻斷敏感化,T,細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細胞的募集（抑制皮膚遲發(fā)性過敏反應(yīng)）。,抗過敏反應(yīng),抑制肥大細胞脫顆粒而釋放的組胺、,5,－羥色胺、過敏慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽。,血液及造血系統(tǒng),刺激骨髓造血

5、功能，使紅細胞和血紅蛋白含量的增加。,,大劑量可使血小板增加，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間。,,刺激骨髓中的中性粒細胞釋放入血。,,降低中性粒細胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 。,,中樞神經(jīng),減少腦中,Y,－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。,,通過調(diào)節(jié)血糖、血液循環(huán)、電解質(zhì)平衡等調(diào)節(jié)腦細胞的代謝。,心血管系統(tǒng),激素有增強血管平滑肌對兒茶酚胺類升壓藥物的反應(yīng)提高外周血竹的緊張度，并有加強心肌收縮力以及滯鈉排鉀的作用，促使血壓升高。,,GC<10 mg,／,d,的劑量通常對血壓影響不大。,,使用時應(yīng)詳細詢問病史，注意監(jiān)測血壓，如有高血壓發(fā)生，可遵醫(yī)囑給子高血壓藥物對癥治療。,,GC,是加速動脈粥樣

6、硬化的獨立危險因素，同時通過脂類代謝、影響血壓間接影響動脈粥樣硬化的進程。,,,消化系統(tǒng),,刺激消化腺的分泌功能，促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促進消化。,,抑制胃粘液分泌，削弱粘液層的保護作用，使胃粘膜更易受到逆向彌散的氫離子的損害。,,抑制胃粘膜細胞的更新。,,可引起高淀粉酶血癥、胰周脂肪壞死及胰腺細胞的損傷等。,,可使胰液分泌物的粘性增高，并在胰管系統(tǒng)形成干結(jié)的胰腺分泌物。,,丘腦,-,垂體,-,腎上腺軸,長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（,GRF,）和垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（,ACTH,）的分泌，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。,激素的生理分泌規(guī)律,人血

7、漿中糖皮質(zhì)激素的含量：,,,從早晨,2,－,4,時開始增高；,,8,－,10,時達到高峰；,,,晚上,12,時許降至最低。,感染或加重感染,不適當使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)各種結(jié)核病，認為某些結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)如發(fā)熱 、多關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等酷似某些結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)．因此而常被誤診。長期給予糖皮質(zhì)激素治療，極易使原有靜止結(jié)核病變再活動以至播散，而且在糖皮質(zhì)激素療程中誘發(fā)的結(jié)核病常缺乏明顯的中毒癥狀．常在全身播散或病情惡化時才獲診斷，因而更易延誤病情 ，造成嚴重危害。,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松，特別是脊椎骨－－腰背痛，壓縮性骨折。,,抑制成骨細胞的活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質(zhì)的

8、分解，促使鈣自尿中排出。,,通常認為,7,．,5 mg,／,d,以上的,GC,就可引起可測量到的骨質(zhì)疏松。,缺血性骨壞死,小劑量,GC,到?jīng)_擊治療中均有發(fā)生，有報道療程短至,6,周就出現(xiàn)。,骨壞死的病因研究,目前認為：激素能使凝血及纖溶異常 、免疫 、炎癥及脂類代謝、內(nèi)皮細胞功能障礙等多因素均激發(fā)血管內(nèi)凝血，細胞損害和個體基因差異等方面引起骨壞死。,,Jones,通過檢測不同原因骨壞死病人中,9,種凝血指標的變化，發(fā)現(xiàn)有,82,．,2,％的病人至少出現(xiàn)一項指標異常，,46,．,7,％的出現(xiàn)了,2,種以上的指標異常，其中,PAI(,纖溶酶原激活物抑制物,),活性和抗心磷脂抗體升高最常出現(xiàn)異常。,

9、,骨壞死最常見的部位,國內(nèi)學(xué)者報道：骨壞死最多可達,l0,處。持重關(guān)節(jié)發(fā)病為非持重關(guān)節(jié)的,6,倍，其中股骨頭發(fā)病率最高、最嚴重。原因可能是：在股骨頭內(nèi)上方為楔形區(qū)，恰好是下肢應(yīng)力集中通過壓力骨小梁系統(tǒng)部位。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng),減少腦中,Y,－氨基丁酸濃度，提高中樞興奮性。引起欣快、激動、失眠、精神失常、抑郁、癲癇發(fā)作等。兒童應(yīng)用大劑量激素時可引起驚厥。,,GC,在,40 mg,／,d,以上增加誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀 的風(fēng)險，而,80 mg,／,d,以上其風(fēng)險明顯增加，且多出現(xiàn) 在治療開始的,1,周之內(nèi)；應(yīng)與神經(jīng)精神狼瘡、合并中樞感染、原發(fā)性或境遇性精神疾患相鑒別。,,對策：有危險因素患者慎用，出現(xiàn)癥狀

10、可予鎮(zhèn)靜藥物。如安定、苯巴比妥鈉等。,消化道潰瘍,具有下列因素的患者誘發(fā)消化道潰瘍的危險性較高：,,激素與非甾體抗炎藥同服；,,總劑量大于,1000mg,強的松等效量；,,用藥期超過,30,天；,,有消化道潰瘍家族史等。,消化道潰瘍,激素能誘發(fā)或加重消化道潰瘍病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的應(yīng)用可能掩蓋某些急腹癥,(,如胃腸穿孔、腹膜炎,),的癥狀體征，導(dǎo)致診治延誤。,,故使用激素時應(yīng)加用抗酸藥物及保護胃粘膜藥物進行預(yù)防。,,,急性胰腺炎,誘發(fā)胰腺炎：在使用糖皮質(zhì)激素過程中，患兒出現(xiàn)腹脹、腹痛，應(yīng)警惕本病的可能。,,小兒急性胰腺炎較少見 ，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的急性胰腺炎更罕見。,,有人總結(jié),4

11、O,例糖皮質(zhì)激素誘發(fā)急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn) ，糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時間與急性胰腺炎無關(guān) 。,,青光眼或眼壓升高,使眼前房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，使房水的流通受阻，致眼壓升高，尤其在有遺傳傾向的、有高度近視或糖尿病患者，則可發(fā)生不可逆的青光眼或失明。,,發(fā)病率：,18,％,-36,％。,,幾乎所有劑型的激素均可使眼壓升高。,,開角型青光眼患者發(fā)生率高達,46,％,-92%.,,,激素性青光眼或眼壓升高的特點,起病緩慢，,,眼壓升高致視物模糊，眼脹，,,偶有頭痛，眼痛，,,一般可耐受，再者原發(fā)病的病情及癥狀相對關(guān)注多，眼部癥狀往往被患者及家屬忽視，直至自覺癥狀明顯，視力下降，視野明顯缺損時，才來院

12、就診。,,患者多為年輕人。,激素性白內(nèi)障,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致白內(nèi)障。,,據(jù)報道,,,強的松每日用量超過,10mg,,連續(xù)一年,,,可使晶體后部出現(xiàn)碎片狀或空泡狀混濁,,,即晶體后囊下混濁（,PSO,）。,,激素性白內(nèi)障的發(fā)病率：報道多樣化，,6.6%-96,％均有報道。,,,,生長發(fā)育,激素可抑制生長激素分泌，對抗生長激素，長期接受糖皮質(zhì)激素治療的腎病綜合征患兒存在不同程度的生長發(fā)育遲緩。,,必要時予生長激素治療。,,,傷口愈合延緩,激素促進蛋白質(zhì)分解，延緩肉芽組織形成，故有使傷口愈合延緩的危害，所以在創(chuàng)傷修復(fù)期，骨折、角膜潰瘍、手術(shù)后等情況卜不宜應(yīng)用，必須用時，應(yīng)加用抗生素，同時增加高

13、蛋白飲食，隨時觀察傷口變化。,動脈粥樣硬化,對策：應(yīng)用病情允許的最低,GC,劑量，控制體重、戒煙、控制血壓、控制血糖、抗血小板；當?shù)兔芏戎鞍?>3,．,4mmol,／,L,應(yīng)給予他汀類降脂藥物。有心血管危險因素的患者應(yīng)避免使用,NSAIDs,。,,醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,過量激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果。,,表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚單薄、多毛、浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。,對策,停藥后癥狀可自行消失。,,主要為對癥支持治療：,,,監(jiān)測電解質(zhì)情況,,,利尿,,,降血壓藥物,,,補充電解質(zhì),,,胰島素,,,低糖低鹽高蛋白飲食,,腎上腺皮質(zhì)功能不全,長期大劑量應(yīng)用糖皮

14、質(zhì)激素，可反饋性抑制下丘腦,-,垂體,-,腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺的萎縮。,,激素減量過快或突然停藥可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全。,,少數(shù)病人在遇到應(yīng)激時可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉無力、低血糖、低血壓、休克、昏迷等。,,腎上腺皮質(zhì)功能不全一般需,1,年或更長時間才能恢復(fù)。期間遭受任何應(yīng)激（外傷、手術(shù)、感染等）都需臨時加用激素。,,,,激素副作用,誘發(fā),精神病,護理,,,1 000 mg+ 0. 9%,氯化鈉,100 ml,沖擊治療急性排斥反應(yīng),,,在用藥后,2,～,5 d,患者出現(xiàn)精神癥狀,,,表現(xiàn)為欣快、譫妄、言語凌亂、時而激動、時而抑郁,,,出現(xiàn)幻覺、幻聽、被害妄想等,,,

15、極度不配合治療,,,甚至出現(xiàn)攻擊性行為和自殺行為。 其中,1,例在用藥后,2 d,即出現(xiàn)癥狀,,,患者坐臥不安、煩躁異常,,,導(dǎo)致心率增至,160,次,/ min,,增加氧耗,,,誘發(fā)心衰、呼吸困難、少尿,,,水腫加重,,,影響疾病,.,,的進程,; 1,例患者不停以頭、四肢撞擊床檔,,,造成多處軟組織損傷、皮下淤血,; 3,例出現(xiàn)拒絕吃飯、拒絕輸液,,,認為有人在飯食中、液體中投放毒藥,,,多次自行拔除輸液管道,; 1,例在護士在為其叩背排痰時,,,認為這名護士故意害她,,,反復(fù)向護士長,“,告狀,”; 1,例認為兩名正在交接班的護士說他的壞話,,,耿耿于懷,,,產(chǎn)生了很多負性情緒,; 1,

16、例不停地唱歌和說普通話,,,伴發(fā)嚴重的咽喉炎,,,據(jù)其家屬說這,,名患者平時較為靦腆,,,不喜歡唱歌,,,從不講普通話,; 1,例逢人就要起立、握手、敬禮,,,表示感謝。 經(jīng)精神科醫(yī)師會診,, 9,例既往無類似病史,,,考慮為激素引起,,,建議調(diào)整激素藥用量,,,同時應(yīng)用不增加肝臟負擔的鎮(zhèn)靜藥物,,,如丙泊酚、魯米那等控制癥狀,,,并采取相應(yīng)的護理措施,, 9,例在逐漸停用激素治療后順利恢復(fù),,,效果滿意。,,,2,護理措施,2. 1,加強護理人員的教育 組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的知識,,,對激素的作用和副作用有一個全面和清晰的了解,,,及早發(fā)現(xiàn)精神行為的改變,,,采取預(yù)防性措施,,,防止意外發(fā)生

17、。 盡量選派富有耐心、個性和善、善于表達、遇事不急躁、能主動與人交流的護士來擔當這類患者的看護工作,,,因為這些具備良好心理素質(zhì)的護理人員同時具備良好的心理健康狀況,。,,,產(chǎn)生安全的感覺,,,改善護患關(guān)系,,,取得信任,,,建立患者對治療的依從性。,,,2. 2,加強氧療 患者出現(xiàn)精神癥狀后,,,躁動不安,,,情緒激動,,,拒絕吸氧,,,這些都會增加耗氧,,,加重心臟負擔,,,嚴重時患者表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、末梢冰冷、心率增快、呼吸急促等,,,在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上,,,對患者加強心理疏導(dǎo),,,反復(fù)勸說,,,根據(jù)病情調(diào)整給氧方式,..,,給氧流量,,,改鼻導(dǎo)管給氧為面罩給氧或在鼻導(dǎo)管給氧的基礎(chǔ)上加

18、上面罩給氧,,,氧流量由,2,～,3 L /min,調(diào)整為,4,～,6 L / min,,必要時輔以呼吸機面罩無創(chuàng)通氣,,,監(jiān)測血氣分析及生命體征的變化。,,,2. 3,保證患者安全 患者出現(xiàn)幻覺、妄想癥狀時,,,易出現(xiàn)自傷及傷人行為,,,加強防護,,,豎起床檔,,,對上述以頭、四肢撞擊床檔的患者,,以軟墊將床檔維護起來,,,必要時以約束帶給予約束固定防止自傷及傷人行為,,,對有自殺傾向的患者,,,將易使患者受傷的物品妥善保管,,,如水果刀、勺子、體溫表、繃帶等,,,加強巡視,,,寸步不離,,,密切觀察患者的言語表情、動作行為,,,掌握其思想動向,,,善于發(fā)現(xiàn)意外事件的先兆,,,及時防止意外事

19、件的發(fā)生。,,,2. 4,加強生活護理 出現(xiàn)精神癥狀時,,,患者的生活自理能力減退,,,甚至拒絕進食,,,肝病患者由于疾病的影響處于營養(yǎng)不良的狀態(tài),,,術(shù)后沒有很好的營養(yǎng)支持將直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。 這時,,,護士要主動關(guān)心患者,,,想方設(shè)法、甚至是,“,連哄帶騙,”,協(xié)助其進食,,,宜少量多餐進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食。定時協(xié)助患者做好口腔及會陰護理,,,處理好排泄物。肝病患者由于體內(nèi),,蛋白水平低下,,,全身水腫,,,皮膚脆性大,,,長期臥床容易引起壓瘡,,,要勤翻身,,,保持床鋪整潔干燥。,,2. 5,加強心理支持 精神狀態(tài)異常直接影響到患者的遵醫(yī)行為及預(yù)后,,,患者常常失

20、眠、焦慮、心率增快、血壓升高等,,,由于采取保護性隔離措施,,,患者與外界交往及獲取支持的途徑受限,,,護士與患者接觸時間最多,,,是患者獲得情感支持的主要來源。當患者,,出現(xiàn)怪異和不可理喻的言行時,,,護士要有理解和認知,,,而不能嘲笑和漠視,,,護士親切的話語、微笑的眼神、夸獎的手勢都會對心理極度脆弱的患者產(chǎn)生積極的暗示作用。提供一個安靜舒適減少刺激的病房環(huán)境,,,播放一些患者喜歡的歌曲、故事轉(zhuǎn)移其注意力,,,運用開放式的交流模式,,,鼓勵患者說出心中的感受,,,護士要耐心地傾聽,,,切不可隨意打斷患者的訴說,,,并與患者家屬進行交流,.,,,及時告知病情并與護士產(chǎn)生互動,,,把家屬的問候以各種溫馨的方式帶給患者,,,如制作卡片、寫短信、打電話、錄音等,,,使患者最大程度的感受到來自他人和社會的關(guān)心、尊重、理解。,,,謝謝聆聽！,