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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,消化系合理用藥,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科,盧放根,用藥物的方法治療和預(yù)防疾病，謂之疾病的藥物治療。由于病人所處的疾病狀態(tài)，藥物的質(zhì)量，醫(yī)生對(duì)疾病的判斷，給藥方法、量及時(shí)機(jī)等，諸因素對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。正是這種結(jié)果的差異產(chǎn)生了合理用藥的概念。藥物作用的對(duì)象是人，人不僅具有生物性的一面，還具有活動(dòng)的社會(huì)性，規(guī)范行為的法律性和倫理性，用藥的醫(yī)生也是人。因此，評(píng)價(jià)藥物使用合理與否，也具有兩重性、專業(yè)性和社會(huì)性。,醫(yī)生,藥物 疾病,生物 結(jié)果 社會(huì),倫理,消化性潰瘍病用藥的準(zhǔn)確性,醫(yī)生,藥物 診斷,準(zhǔn)確性,效果,

2、消化性潰瘍的門診用藥,癥狀 體癥 胃鏡,80%,準(zhǔn)確性,95%,精確,10-30%,精確性,消化性潰瘍的門診用藥,上腹痛,多酸,餐前 制酸劑,胃炎,PU,餐前,+,餐后 動(dòng)力,+,消化,消化性潰瘍的門診用藥,上腹痛,N,敏感性,餐前,焦慮,餐前,+,餐后,從診斷準(zhǔn)確度的技術(shù)層面,消化性潰瘍患者，主要表現(xiàn)為上腹痛,特征性餐前痛已不是潰瘍病所特有,發(fā)現(xiàn)機(jī)理是病損部位,N,性在酸刺激下的一種感覺,包括高酸，,N,敏感性增強(qiáng)和病變處未稍裸露。因此，提高診斷的精確性是合理用藥的前題,提倡消化性潰瘍的診斷：胃鏡是一必要條件,消化性潰瘍的復(fù)診,正確診斷下的無效：,藥物因素、質(zhì)、給藥量、途徑、時(shí)間,個(gè)體差異,

3、副作用,從藥質(zhì)量和副作用的技術(shù)層面,藥物應(yīng)從藥學(xué)資料和復(fù)檢方面嚴(yán)格把關(guān)，甚至對(duì)其代謝動(dòng)力學(xué)復(fù)查。臨床在,III,期臨床后監(jiān)控,期甚至,期以及長期的療效和副作用，是保證用藥合理性的基礎(chǔ),消化性潰瘍合理用藥的思維層面,結(jié)果評(píng)價(jià),思維層面消化性潰瘍的治療：要求診斷的準(zhǔn)確性、治療的合理性,消化性潰瘍的治療經(jīng)歷了三個(gè)劃時(shí)代意義的發(fā)展，,H2,受體阻斷劑（諾貝爾獎(jiǎng)），質(zhì)子泵抑制劑，,HP,治療（諾貝爾獎(jiǎng)），二次基于胃酸分泌機(jī)制，后者揭示了消化潰瘍的病因，從此消化性潰瘍有了真正意義的病因治療。同時(shí)消化性潰瘍的診斷也增加了病因?qū)W的診斷,消化性潰瘍的治療原因,損傷（酸,+HP,）,修復(fù) 潰瘍,治療,:,(,制酸

4、,+,抑殺,HP),損傷,(,加強(qiáng)保護(hù),),修復(fù),潰瘍愈合,可供選方藥物,奧米拉唑 鉍劑,潘托拉唑 克拉霉素,蘭索拉唑 甲硝唑 鋁凝膠劑,雷貝拉唑,+,阿莫西林,+,鎂鋁合劑,雷尼替丁 呋喃唑酮 中藥,法莫替丁,西米替丁,堿制劑,丙谷胺,標(biāo)準(zhǔn)處方,鉍劑,PPI,+,1,周,阿莫西林,克拉霉素,PPI,+,1,周,甲硝唑,療效評(píng)價(jià),該方案已成為國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)方案。將其他相應(yīng)的治療藥物劃出了潰瘍病的治療范圍。治療效果，用標(biāo)準(zhǔn)處方治療一周,HP,的根除率達(dá)到了,90%,以上。一周后用,PPI,維持治療,1-2,周，潰瘍的愈合率可達(dá)到,90%,以上，是非常理想的潰瘍病治療方案,問題,臨床癥狀復(fù)發(fā)，在

5、嚴(yán)格檢查即沒有,Hp,感染和潰瘍的證據(jù)下，上腹痛臉然存在。,PPI,不能停藥，甚至無效,Hp,問題，不能根除的部分患者，抗藥菌株的出現(xiàn)，,Hp,再感染問題,標(biāo)準(zhǔn)方案的質(zhì)疑，出現(xiàn)治療方法的無序狀態(tài),對(duì)策,上述治療方案在全球范圍內(nèi)應(yīng)用，并確立為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，依據(jù)短期療效。作為標(biāo)準(zhǔn)方案后，對(duì)其他任何替代治療方案具有排斥性，在治療中發(fā)現(xiàn)問題缺乏有效的解決辦法。因此，任何治療方案盡量不冠以標(biāo)準(zhǔn)方案，應(yīng)以事實(shí)為依據(jù)，多用試行治療方法為好。同時(shí)應(yīng)多方案長期觀察，有些方案盡管短期效果不理想，長期療效可能好。或交替應(yīng)用可達(dá)到一種較滿意的結(jié)果,結(jié)果評(píng)價(jià),經(jīng)過十幾年的標(biāo)準(zhǔn)方案治療后，教科書中又出現(xiàn)了一個(gè)新的疾病叫胃

6、食道反流病，,Hp,對(duì)食道反流有保護(hù)作用。,Hp,作為,I,級(jí)致癌物，根除十幾年后，胃癌發(fā)生率并不減少，提出生物致癌物向化學(xué)致癌物轉(zhuǎn)化。流行病學(xué)資料顯示,60-90%,的人感染有,Hp,，世界范圍內(nèi),50%,以上的人胃中可檢出,Hp,。對(duì),Hp,這一貴族豪華菌的定位出現(xiàn)問題，,Hp,是胃內(nèi)正常菌還是致病菌或條件致病菌產(chǎn)生質(zhì)疑。,PPI,長期應(yīng)用出現(xiàn)胃粘膜萎縮，異型增生等,策略,對(duì)任何一個(gè)治療方案對(duì)其合理性的評(píng)價(jià)不應(yīng)僅停留在短期療效和副作用這個(gè)層面，長期監(jiān)測是一非常重要的手段,對(duì)策,從專業(yè)的角度來說，對(duì)一個(gè)疾病的治療，藥物使用是否合理，應(yīng)該從藥物質(zhì)量和疾病診斷淮確度以及診斷環(huán)境的技術(shù)層面考慮。思維層面：治療方案的療效、副作用及結(jié)果綜合考查，才能逐步地接近合理。金標(biāo)準(zhǔn)方案，規(guī)范化方案，其排他性太強(qiáng)，出發(fā)點(diǎn)是規(guī)范合理用藥，可能會(huì)出現(xiàn)事與愿為的效果,Thanks,