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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,*,page ,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,page ,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,page ,*,第六講-加固Windows操作系統(tǒng)安全,,第六講-加固Windows操作系統(tǒng)安全,個人電腦的推薦使用策略,用干凈的系統(tǒng)安裝盤安裝操作系統(tǒng),安裝反病毒軟件、升級病毒庫,安裝防火墻軟件,修補(bǔ)所有系統(tǒng)補(bǔ)丁,安裝必要的應(yīng)用軟件、修補(bǔ)所有補(bǔ)丁,創(chuàng)建低權(quán)限賬戶作為常用賬戶、做好賬戶安全設(shè)置。,打開系

2、統(tǒng)“審核策略”,使用軟件限制策略（路徑默認(rèn)限制所有非,C,盤的程序運(yùn)行，需要運(yùn)行的程序則使用散列規(guī)則）,安裝,SandBoxIE,（作為安全上網(wǎng)和可疑程序測試運(yùn)行之用）、可再安裝,FireFox,或者,Opera,類瀏覽器,將桌面、我的文檔等默認(rèn)存儲位置轉(zhuǎn)移到,D,盤。,CTOD,安悅系統(tǒng)目錄轉(zhuǎn)移軟件,安裝還原類軟件（如影子系統(tǒng)），通常情況下采用“單一影子模式”,常用工具軟件存儲在非系統(tǒng)盤（建議創(chuàng)建保密盤），并使用,MD5,校驗(yàn)軟件做好各工具軟件的散列值存儲。,做好,C,盤的,GHOST,備份，并記錄下,MD5,值。,以后在覺得系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，進(jìn)行,GHOST,還原。,2,page ,個人電腦

3、的推薦使用策略用干凈的系統(tǒng)安裝盤安裝操作系統(tǒng)2pag,1.用干凈的系統(tǒng)安裝盤安裝操作系統(tǒng),哪些安裝方式和版本？,原版,,深度,電腦公司,番茄花園,…,,兼容性：原版,>,深度,>,電腦公司,>,番茄花園？,3,page ,1.用干凈的系統(tǒng)安裝盤安裝操作系統(tǒng)哪些安裝方式和版本？3pa,第六講加固Windows操作系統(tǒng)安全ppt課件,第六講加固Windows操作系統(tǒng)安全ppt課件,第六講加固Windows操作系統(tǒng)安全ppt課件,4.賬戶安全,創(chuàng)建低權(quán)限賬戶,Net user username userpass /add,,Net localgroup guests username /add,Ne

4、t localgroup users username /del,7,page ,4.賬戶安全創(chuàng)建低權(quán)限賬戶7page ,帳戶口令,為系統(tǒng)登陸設(shè)置復(fù)雜的口令,,讓,U,盤成為自己的開機(jī)鎖,利用軟件,NaturalLoginPro,，就可以把普通的,U,盤變成系統(tǒng)登陸驗(yàn)證盤。,登陸時必須插入,U,盤,拔掉,U,盤之后，系統(tǒng)自動鎖定,,,隱蔽的空口令帳戶：在重新安裝系統(tǒng)之后，給沒有顯示出來的,administrator,帳戶設(shè)置密碼。,8,page ,帳戶口令為系統(tǒng)登陸設(shè)置復(fù)雜的口令8page ,使用安全的密碼,密碼長度和組合滿足復(fù)雜性要求,不使用生日，手機(jī)號等等容易被人猜測的相關(guān)密碼。,不要直接

5、使用從字典中可以找到的單詞作為密碼。,如果發(fā)現(xiàn)有什么安全隱患，及時更改自己的密碼,為屏幕保護(hù)設(shè)置密碼,個人的多個帳號不要使用相同的密碼,9,page ,使用安全的密碼密碼長度和組合滿足復(fù)雜性要求9page ,本地安全策略—賬戶策略,10,page ,本地安全策略—賬戶策略10page ,賬號鎖定策略,11,page ,賬號鎖定策略11page ,12,page ,12page ,13,page ,13page ,5.帳戶數(shù)量及權(quán)限,限制不必要的用戶數(shù)量,,給用戶僅分配最小權(quán)限,可以滿足工作需要的最低權(quán)限即可。,14,page ,5.帳戶數(shù)量及權(quán)限限制不必要的用戶數(shù)量14page ,低權(quán)限用戶無

6、法上網(wǎng)？,,Cacls “c:\program files\tencent” /E /G guojpeng:F,15,page ,低權(quán)限用戶無法上網(wǎng)？Cacls “c:\program fi,圖形化界面操作,16,page ,圖形化界面操作16page ,賬號陷阱,把系統(tǒng),administrator,帳號改名，比如改成：,guest。,把系統(tǒng)賬號,guest,改名，譬如，改為,administrator，,然后設(shè)置一個足夠復(fù)雜的密碼。,不允許空白密碼用戶遠(yuǎn)程登錄。,17,page ,賬號陷阱把系統(tǒng)administrator帳號改名，比如改成：,6.打開系統(tǒng)“審核策略”,開啟安全審核是,Wind

7、ows,最基本的入侵檢測方法。,當(dāng)有人嘗試對你的系統(tǒng)進(jìn)行某些方式（如嘗試用戶密碼,改變帳戶策略，未經(jīng)許可的文件訪問等等）入侵的時候，都會被安全審核記錄下來。,,,打開安全審核之后，相關(guān)事件可以通過“事件查看器”查看。,18,page ,6.打開系統(tǒng)“審核策略”開啟安全審核是Windows最基本的,19,page ,19page ,20,page ,20page ,設(shè)定安全記錄的訪問權(quán)限,安全記錄在默認(rèn)情況下沒有保護(hù)，把他設(shè)置成只有,Administrator,和系統(tǒng)帳戶才有權(quán)訪問。,21,page ,設(shè)定安全記錄的訪問權(quán)限 安全記錄在默認(rèn)情況下沒有保護(hù)，把他設(shè),7.軟件限制策略,在“開始-運(yùn)行

8、”輸入“gpedit.msc”,或者在“控制面板”-“管理工具”-“本地安全策略”-“軟件限制策略”,22,page ,7.軟件限制策略在“開始-運(yùn)行”輸入“gpedit.msc”,23,page ,23page ,24,page ,24page ,8.如何安全瀏覽網(wǎng)頁,安裝,SandBoxIE,（作為安全上網(wǎng)和可疑程序測試運(yùn)行之用）,可再安裝,FireFox,或者,Opera,類瀏覽器，并使用,SandBoxIE,打開,,安全瀏覽器,360,安全瀏覽器,25,page ,8.如何安全瀏覽網(wǎng)頁安裝SandBoxIE（作為安全上網(wǎng)和可,,,26,page ,26page ,用SandBoxIE打

9、開可疑文件,27,page ,用SandBoxIE打開可疑文件27page ,9.,將桌面、我的文檔等默認(rèn)存儲位置轉(zhuǎn)移到,D,盤。,自己修改注冊表,,CTOD,安悅系統(tǒng)目錄轉(zhuǎn)移軟件,,一鍵還原精靈,?,“乾坤大挪移”,28,page ,9.將桌面、我的文檔等默認(rèn)存儲位置轉(zhuǎn)移到D盤。自己修改注冊表,10.系統(tǒng)備份及還原,一旦系統(tǒng)資料被破壞，備份盤將是你恢復(fù)資料的唯一途徑。,備份完資料后，把備份盤防在安全的地方。而不是把資料備份放在同一臺計算機(jī)上。,29,page ,10.系統(tǒng)備份及還原一旦系統(tǒng)資料被破壞，備份盤將是你恢復(fù)資料,還原卡或者還原軟件,還原卡,還原精靈,30,page ,還原卡或者還原

10、軟件還原卡30page ,還原軟件,影子系統(tǒng)(PowerShadow),冰點(diǎn)還原軟件,…,31,page ,還原軟件影子系統(tǒng)(PowerShadow)31page <#,32,page ,32page ,11.常用工具的安全存儲與校驗(yàn),StrongDisk,建立保密盤，存放工具軟件,,做好軟件的,MD5,校驗(yàn),MD5Checker,33,page ,11.常用工具的安全存儲與校驗(yàn)StrongDisk建立保密盤,34,page ,34page ,關(guān)注計算機(jī)系統(tǒng)的變化,快照建立及比對,RegSnap,File2000,…,,軟件行為監(jiān)控,FileMon,RegMon,…..,35,page ,關(guān)注

11、計算機(jī)系統(tǒng)的變化快照建立及比對35page ,12.GHOST備份與還原,雨過天晴—南京安悅,Ghost軟件,,一鍵還原精靈…,36,page ,12.GHOST備份與還原雨過天晴—南京安悅36page <,Ghost完畢之后，第一件事情是修補(bǔ)補(bǔ)丁、更新病毒庫,,重新Ghost,,每一個Ghost版本應(yīng)當(dāng)保留其MD值，避免被病毒破壞或修改,37,page ,Ghost完畢之后，第一件事情是修補(bǔ)補(bǔ)丁、更新病毒庫37pa,陰道不規(guī)則出血的診斷與治療,,,陰道不規(guī)則出血的診斷與治療,一.功能失調(diào)性子宮出血,,,一.功能失調(diào)性子宮出血,功能失調(diào)性子宮出血定義,,(dysfunctional uteri

12、ne bleeding DUB),H-P-O軸異常,無全身及內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變,,,功能失調(diào)性子宮出血定義(dysfunctional ute,分類,無排卵性DUB,,,多見于青春期或圍絕經(jīng)期女性,排卵性DUB,,多,見于育齡期女性,,,分類無排卵性DUB,診 斷,,無排卵性DUB,,病史：多見于青春期或圍絕經(jīng)期女性。,月經(jīng)史：,周期無規(guī)律，經(jīng)量多，經(jīng)期長或淋漓不盡,BBT：無雙向改變。,宮頸黏液超聲檢查：無排卵表現(xiàn)。,內(nèi)膜活檢：經(jīng)前1-2天或經(jīng)后6h診刮內(nèi)膜呈增生,性改變無分泌表現(xiàn)。,,,診 斷無排卵性DUB,,排卵性DUB,,排卵性月經(jīng)頻發(fā),病史：多見于育齡期女性。,月

13、經(jīng)史：頻發(fā)，卵泡期短，但排卵和黃體期正,常。如為絕經(jīng)前期婦女可表現(xiàn)為,期黃體期均短或過早絕經(jīng)。,BBT，宮頸黏液、B超、內(nèi)膜活檢、性激素測定有排卵。,,,排卵性DUB排卵性月經(jīng)頻發(fā),黃體功能不全,病史：多見于青春期或育齡期女性常有不孕,或RSA史。,月經(jīng)史：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和,經(jīng)量過多。,BBT：雙相，但不典型，上升幅度小，高相,持續(xù)時間小于10d。,內(nèi)膜活檢：分泌反應(yīng)不足或不規(guī)則成熟。,,,黃體功能不全病史：多見于青春期或育齡期女性常有不孕,黃體萎縮不全,病史：多見于青春期或育齡期女性。,月經(jīng)史：周期正常，經(jīng)期延長或淋漓不,盡。,BBT：雙相，但經(jīng)期仍為高相，不下降,或下降緩慢

14、。,內(nèi)膜活檢：月經(jīng)第5-6天診刮可見增生期,與分泌期同時存在。,,,黃體萎縮不全病史：多見于青春期或育齡期女性。,月經(jīng)中期出血（排卵期出血,）,病史：多見于青春期或育齡期女性,月經(jīng)史：周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，但兩,次月經(jīng)當(dāng)中（第12-16天）少量出血或,血性白帶，甚至肉眼看不見僅鏡下可,見陰道分泌物或?qū)m頸黏液中可見紅細(xì),胞，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，部分患者,有腹痛。,BBT：正常。,內(nèi)膜活檢：正常。,,,,月經(jīng)中期出血（排卵期出血）病史：多見于青春期或育齡期女性,輔助檢查,,目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。,,,輔助檢查? 目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi),

15、診斷性刮宮,,欲監(jiān)測排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時內(nèi)診刮。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。,,,診斷性刮宮 欲監(jiān)測排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時內(nèi)診刮,排卵和黃體功能監(jiān)測,,1.基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。,2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評估排卵和黃體功能。,3.激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T

16、4等。,4.超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。,,,排卵和黃體功能監(jiān)測 1.基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有,血液和凝血、纖溶功能檢查,：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。,肝腎功能檢查,：包括：總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。,,,血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球,治 療,,藥物治療,,無排卵性DUB,,,止血及止血后治療,,,治 療藥物治療,止血,孕激素內(nèi)膜剝脫止血法,,適用于任何年齡婦女,常用方法：黃體酮 20m

17、g 肌注3-5天,MPA 8mg/d 口服7-10天,炔諾酮 5mg/d 口服7-10天,甲地孕酮 8mg/d 口服7-10天,,,止血孕激素內(nèi)膜剝脫止血法,雌激素內(nèi)膜修復(fù)止血法,,適用于青春期出血量大不能刮宮者,,常用方法：,,苯甲酸雌二醇 2-4mg 肌注 ，6-8h重復(fù)至止,血。,結(jié)合雌激素2.5-5mg或戊酸雌二醇 4-6mg口服，q8h至止血。止血后三天減量1/3，維持3天，至每日雌二醇1-2mg 維持至貧血明顯糾正后加孕酮（或合用雄激素）撤退。,,,雌激素內(nèi)膜修復(fù)止血法,內(nèi)膜萎縮療法,,適用于出血多貧血重需迅速止血又不適診刮者。,常用方法,炔諾酮 2.5-5mg q8h 口服 ，M

18、PA 10-30mg/d 止血后逐漸減量至維持量，用藥21-22天。,雌孕激素制劑：常用口服避孕藥2-3片/天，止血后1周減量至1片/天，維持21-22天停藥。,,,內(nèi)膜萎縮療法,其他輔助止血藥物,止血敏，安絡(luò)血，止血環(huán)酸等。,,,其他輔助止血藥物,止血后治療,調(diào)整周期,周期性孕激素療法：適用于無生育要求的任何,年齡女性。,常用方法，MPA 6-8mg 周期第15天開始服用10-,12天。,誘發(fā)排卵：主要適用于青春期或有生育要求的,女性。,常用方法，克羅米酚50-100mg/d周期第5天開始,連續(xù)5天。,口服避孕藥：適用于無生育要求，希望避孕或,高雄激素表現(xiàn)的女性。,,,止血后治療調(diào)整周期,減

19、少出血,加大孕激素劑量,RU486,GnRH-a,,,,減少出血,,黃體功能不全,黃體支持或誘發(fā)排卵,黃體萎縮不全,黃體刺激或誘發(fā)排卵,排卵期出血,,補(bǔ)充雌激素，預(yù)計出血前2天 開始服用小劑量的雌激素3-4 天。,,,,,,,黃體功能不全 黃體支持或誘發(fā)排卵,物理治療,激光內(nèi)膜去除術(shù),（endometrial laser ablation ,ELA),微波子宮內(nèi)膜去除術(shù),（microwave endomerial ablation,MEA),熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(thermal ballon endometrial ablati

20、on ,TBEA),熱鹽水宮腔循環(huán)灌注內(nèi)膜去除術(shù),(hydro-theroablation ,HTA),低溫冷凍內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial cryotherapy),射頻內(nèi)膜消融術(shù)(radiofrequency induced endometrial ablation ,RFEA),,,物理治療激光內(nèi)膜去除術(shù)（endometrial laser,適應(yīng)癥,月經(jīng)過多，藥物治療失敗者。,藥物治療有禁忌癥或拒絕藥物治療者。,無子宮內(nèi)膜，宮頸癌或癌前病變。,有血液系統(tǒng)、心血管疾病，肝腎功能衰竭難以承受者。,子宮小于12孕周或?qū)m腔深度小于12cm。,,,,適應(yīng)癥月經(jīng)過多，藥物治療失敗者。,禁忌癥,

21、妊娠或計劃懷孕者。,子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌或癌前病變者。,子宮大于12孕周或?qū)m腔深度大于12cm。,,,禁忌癥妊娠或計劃懷孕者。,二.,子 宮 頸 癌,,,二. 子 宮 頸 癌,流 行 病,,最常見的婦科惡性腫瘤之一（僅次于乳腺癌）,據(jù)統(tǒng)計我國每年新病例為13.15萬，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬。高峰年齡３５－３９歲，６０－６４歲,我國分布：主要在中部地區(qū)，農(nóng)村>城市，,山區(qū)>平原,陰道脫落細(xì)胞防癌涂片檢查,發(fā)病率、死亡率下降,,,流 行 病最常見的婦科惡性腫瘤之一（僅次于乳腺癌）,,診 斷,,臨床表現(xiàn)癥狀,陰道流血：接觸性出血,,陰道排液,,晚期癌的癥

22、狀：轉(zhuǎn)移癥狀，壓迫癥狀，,惡病質(zhì),,,診 斷 臨床表現(xiàn)癥狀,臨 床 表 現(xiàn),,體征,早期無明顯病灶,進(jìn)展病變,外生型：息肉狀或乳頭狀突起，菜花狀,內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，,宮頸管膨大如桶狀,晚期：凹陷性潰瘍或空洞，組織壞死惡臭,陰道、宮旁轉(zhuǎn)移體征,,,臨 床 表 現(xiàn)體征早期無明顯病灶,,輔助檢查,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,碘試驗(yàn),氮激光腫瘤固有熒光診斷法,陰道鏡檢查,宮頸和宮頸管活組織檢查,宮頸錐切術(shù),,,輔助檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,用于篩查,必須在,移行帶區(qū)刮片,巴氏染色，鏡下讀片：,Ⅰ級 正常,Ⅱ級 炎癥,Ⅲ級 可疑,Ⅳ級 可疑陽性

23、,Ⅴ級 陽性,——Ⅲ級以上重復(fù)檢查或陰道鏡檢查宮頸活檢,——Ⅱ級按炎癥處理后復(fù)查,,,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查用于篩查,陰道鏡檢查,醋酸，觀察宮頸表面有無異型血管,,碘試驗(yàn),,選擇性活組織檢查,,,,陰道鏡檢查醋酸，觀察宮頸表面有無異型血管,宮頸和宮頸管活檢,確診最可靠和不可缺少的方法。,宮頸鱗-柱交接部,3、6、9、12點(diǎn)處4點(diǎn)、碘試驗(yàn)或陰道鏡觀察可疑部位活檢。,所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織。,宮頸刮片為,Ⅲ或Ⅲ級以上，活檢陰性時，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管。,,,宮頸和宮頸管活檢確診最可靠和不可缺少的方法。,治療原則,決定于：,臨床分期,患者年齡,全身情況,設(shè)備條件,醫(yī)療技術(shù)水平,,,治療

24、原則決定于：,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的治療,CINⅠ：暫按炎癥處理；每3～6個月隨訪,,CINⅡ：電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切；,術(shù)后每3～6個月隨訪,,CINⅢ：子宮全切；,年輕迫切要求生育，宮頸錐切,,,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的治療CINⅠ：暫按炎癥處理；每3～6個月,宮頸浸潤癌的處理,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：Ⅰa～Ⅱa期；無嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥,,Ⅰa期—經(jīng)腹全子宮切除術(shù),Ⅰa期—子宮根治術(shù),Ⅰb～Ⅱa期—子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),放療：Ⅱb期以上；腺癌療效不如鱗癌,手術(shù)和放療綜合治療：,,術(shù)前—較大病灶,術(shù)后—淋巴結(jié)或?qū)m旁組織轉(zhuǎn)移,切除殘端有癌細(xì)胞殘留,化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者,新輔助化療（術(shù)前和放療前化

25、療）,,,,宮頸浸潤癌的處理手術(shù)治療,隨訪,第1年：第一次出院1個月后；,以后每隔2～3個月,,第2年：每3～6個月,,第3～5年：每半年1次,,第6年后：每年1次,,,隨訪第1年：第一次出院1個月后；,宮頸癌合并妊娠,治療,宮頸錐切：陰道鏡檢查異常和細(xì)胞學(xué)檢查高度,可疑；孕中期進(jìn)行。,浸潤癌,Ⅰa1期，無脈管浸潤：維持妊娠至足月，陰道,分娩；不再生育者，產(chǎn)后6周全子宮切除,Ⅰa2期，伴脈管浸潤：也可維持至足月，剖宮,產(chǎn)，同時行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),,,宮頸癌合并妊娠治療,Ⅰb期：盡快行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),Ⅱ期以上：,,孕早期—先體外照射，胎兒自然流產(chǎn)后腔內(nèi)放療,,孕中、晚期

26、—先剖宮取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi),放療,,,,Ⅰb期：盡快行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),三.,子 宮 肌 瘤,,,三. 子 宮 肌 瘤,分 類,,,根據(jù)部位分為:,子宮體肌瘤(95%),,子宮頸肌瘤(5%),,,,,,分 類,,根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系分為：,,肌壁間肌瘤(60%--70%),漿膜下肌瘤(20%),,粘膜下肌瘤(10%),,上述肌瘤可以2種甚至3種同時發(fā)生在同一子宮上，稱為,多發(fā)性子宮肌瘤,,,,根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系分為：,(1)肌壁間肌瘤：位于子宮肌層內(nèi)，,周圍被肌層包圍的肌瘤，,占總數(shù)的60%-70%,(2)漿膜下肌瘤：,a 朝子宮表面突出生長 約占總數(shù)的20

27、%,表面由子宮漿膜層覆蓋,b 帶蒂漿膜下肌瘤：肌瘤繼續(xù)向外生長，僅一蒂與子,宮相連,瘤蒂扭轉(zhuǎn)→壞死斷離→脫落腹腔→貼靠鄰近器官組織,(大網(wǎng)膜、腸系膜) →寄生性肌瘤、游離性肌瘤,,,(1)肌壁間肌瘤：位于子宮肌層內(nèi)，,c闊韌帶肌瘤,,@,子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者,屬于漿膜下類型．,,@,但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，與子宮壁完全無關(guān)．,@,增長過程中常使盆腔器官、血管等發(fā)生位置與形態(tài)改變，尤其是輸尿管變位，造成手術(shù)困難,,,c闊韌帶肌瘤,(3)粘膜下子宮肌瘤,朝子宮腔內(nèi)生長,約總數(shù)的10%-15%,表面僅由粘膜層覆蓋,,,(3)粘膜下子宮肌瘤,,診

28、 斷,,,臨 床 表 現(xiàn),癥狀,月經(jīng)改變 最常見,腹部腫塊,白帶增多,腹痛、腰酸、下腹墜脹,壓迫癥狀,不孕或流產(chǎn),貧血,,,,診 斷 臨 床 表 現(xiàn),子宮出血 ：主要癥狀,①周期性出血：月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長或者月經(jīng)周期縮短，約占2/3，多發(fā)生在壁間肌瘤,②非周期性：持續(xù)性或不規(guī)則出血占1/3,,出血發(fā)生率：粘膜下 壁間 漿膜下肌瘤,100％ 74％ 36％,,,子宮出血 ：主要癥狀,血量多的原因,1，雌激素過高、合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉,→,月經(jīng)時量多,2，肌瘤,→,子宮體積增大,→,內(nèi)膜面積增加,→,出血量過多和出血過久,3，粘膜下肌瘤：粘膜

29、表面潰爛壞死,→,慢性子宮內(nèi)膜炎,→,淋漓不斷出血,4，壁間肌瘤：影響子宮收縮及壓迫血管作用,5，較大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，,,,血量多的原因,腹部腫塊,,①下腹部腫塊常為患者主訴，可高達(dá)69.9%,②多發(fā)現(xiàn)于子宮肌瘤長出骨盆腔后,③常在清晨空腹膀胱充盈時明顯,④位置：下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè),⑤質(zhì)地：硬或有高低不平感。較大者多出現(xiàn)變性，較軟而光滑。,,,,腹部腫塊,疼痛,腹痛40％，腰酸25％，痛經(jīng)45％，下腹墜脹感或腰背酸痛,原因：壓迫盆腔血管→瘀血,壓迫神經(jīng),刺激子宮收縮,肌瘤壞死感染→盆腔炎,粘連，牽拉,,,,疼痛,壓迫癥狀,壓迫膀胱,→,尿頻、排尿困難、尿潴留,壓

30、迫輸尿管→腎盂積水，腎盂炎,壓迫直腸→便秘、排便困難,壓迫盆腔靜脈→下肢水腫,月經(jīng)前期較顯著：子宮肌瘤充血腫脹,漿膜下肌瘤嵌頓于子宮直腸窩：膀胱或直腸壓迫,,,壓迫癥狀,白帶,白帶增多占41.9％,原因：子宮腔增大、內(nèi)膜腺體增多、伴,有盆腔充血或炎癥→白帶增加。,當(dāng)粘膜下肌瘤潰瘍、感染、出血、,壞死→血性、膿臭性白帶,,,白帶,不孕與流產(chǎn),,30％子宮肌瘤患者不孕,,自然流產(chǎn)率高于正常人群 二者比4：1,,,不孕與流產(chǎn),貧血,長期出血未及時治療,嚴(yán)重貧血（5克以下）→貧血性心臟病、,心肌退行性變,,,貧血,體 征,腹部檢查,,陰道檢查,,,,體 征腹部檢查,肌瘤小于3個月妊娠子宮大

31、者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。,,,肌瘤小于3個月妊娠子宮大者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在,肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或后壁較突出，多發(fā)性肌瘤則可在子宮上觸及多個光滑，硬球形塊物；,子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏于宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。,,,,肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或后壁較突出，多發(fā)性肌瘤則可在子,處 理 原 則,隨訪觀察,藥物治療,,,保守治療,手術(shù)治療,肌瘤切除術(shù),子宮切除術(shù),,,處 理 原 則

32、 隨訪觀察保守治療手術(shù)治療,1.,隨訪觀察,：肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進(jìn)一步治療。,,,1.隨訪觀察：肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患,2.,藥物治療,,肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。,,,2.藥物治療,(1)雄激素,作用：對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng),藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一

33、次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。,,,(1)雄激素,（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）,作用：抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平,適用：小肌瘤(≤2個月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或,周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期者,副反應(yīng)：圍絕經(jīng)期綜合征癥狀（潮熱、出汗、陰道,干燥）。不宜長期持續(xù)使用，長期應(yīng)用可使,雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。,,,（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）,3．,手術(shù)治療,肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小,癥狀明顯繼發(fā)貧血,,,3．手術(shù)治療,(1)肌瘤切除術(shù),,適用：35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者,方式：多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除。突出

34、宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時后取去血管鉗，或直接切除之。,,,(1)肌瘤切除術(shù),(2)子宮切除術(shù),適用：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無,效，不需保留生育功能，或疑有惡變者,方式：子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50,歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。,,,(2)子宮切除術(shù),四. 子 宮 內(nèi) 膜 癌,,,四. 子 宮 內(nèi) 膜 癌,診 斷,病 史,（1） 不育、肥胖、高血壓、糖尿病為高危因素。,（2）可有無排卵型功血、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜增生過長等病史。,（3）絕經(jīng)延遲。,（4）較長時間使用雌激素制劑。,,,診

35、 斷 病 史,,癥狀,,（1）不規(guī)則子宮出血，尤其是絕經(jīng)后。 （2）陰道排液增多，呈黃水樣或血性。晚期合關(guān)感染，則出現(xiàn)濃血樣排液。 　　?。?）晚期若癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。如癌瘤堵塞宮頸管，導(dǎo)致宮腔積膿時，出現(xiàn)下腹痙攣樣脹痛。,,,癥狀,體征,,早期婦科檢查無明顯異常。晚期，子宮增大、變軟、固定，宮旁有結(jié)節(jié)狀塊物，偶見癌組織自子宮頸口脫出。,,,體征,輔助檢查,,（1）分段診斷性刮宮 先用小刮匙環(huán)刮頸管，再進(jìn)入宮腔依次刮取宮體、宮底部內(nèi)膜。術(shù)時務(wù)須小心，慎防子宮穿孔。尤其當(dāng)刮出多量豆渣樣組織，高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌時，應(yīng)立即停止手術(shù)。刮出物

36、分別作好標(biāo)記，送病理檢查。,（2）宮腔鏡檢查 診刮陰性，而病史有癌癥可疑時可行宮腔鏡檢查，直視子宮內(nèi)膜。,,,輔助檢查,治 療,治療原則,：以手術(shù)為主,輔以放療、化療和,激素治療的綜合治療，并強(qiáng)調(diào)以人為,本、個體化的治療方式。,,,,,治 療治療原則：以手術(shù)為主,輔以放療、化療和,治 療,1．手術(shù)治療,,I期：可行子宮全切加雙附件切除術(shù)加選擇,性盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),II期：廣泛性子宮切除加雙附件切除加盆腔,或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),Ⅲ～Ⅳ期：行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),,,,,,治 療1．手術(shù)治療,2．手術(shù)加放射治療,I期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放

37、射治療。,II、III期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用外照射或腔內(nèi)照射。放療結(jié)束后1-2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),,,2．手術(shù)加放射治療,治 療,3．放射治療,,▲老年或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者,▲ III、IV期病例不宜手術(shù)者,▲盆腔局部復(fù)發(fā), 特別是陰道復(fù)發(fā), 放療是治,療首選,,,,治 療3．放射治療,治 療,4．抗雌激素制劑治療,,,三苯氧胺(TMX)或稱他莫昔芬，為一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素作用。其適應(yīng)癥與孕激素治療相同。,5．孕激素治療,,,對晚期或復(fù)發(fā)癌患者，不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療,,,,治 療4．抗雌激素制劑治療,6．化療,,化療

38、主要用于不適宜放療或手術(shù)的全身復(fù)發(fā)患者, 主要起姑息作用, 極少可以治愈。,阿霉素聯(lián)合鉑類：最常用,阿霉素聯(lián)合紫杉醇,阿霉素聯(lián)合鉑類、紫杉醇,其他化療方案：,鉑類聯(lián)合環(huán)磷酰胺、5- FU、VP- 16、MTX 等以及異環(huán)磷酰胺、拓?fù)涮婵怠⒅|(zhì)體阿霉素等,,,,6．化療,五 . 鑒別要點(diǎn),,,五 . 鑒別要點(diǎn),子宮頸癌,子宮內(nèi)膜癌,子宮肌瘤,功血,好發(fā)年齡,中年婦女,老年婦女,更年期多見,青春期、育齡期、絕經(jīng)前期,癥狀,接觸性出血、惡臭陰道溢液,絕經(jīng)后出血、血性白帶、膿性分泌物,經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、粘膜下肌瘤感染時膿臭分泌物,,月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量可多可少,陰道檢查,菜花狀贅生物，質(zhì)脆，觸之易出血，可有潰爛、壞死；宮頸肥大，質(zhì)硬,子宮一致性增大，質(zhì)稍軟,子宮規(guī)則或不規(guī)則性增大，漿膜下肌瘤及脫出宮頸的粘膜下肌瘤可觸及瘤體,子宮大小正常范圍，出血時質(zhì)軟,輔助檢查,宮頸刮片、組織活檢,診斷性刮宮,B超,診斷性刮宮、BBT,,,子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌子宮肌瘤 功血好發(fā)年齡中年婦女老年婦女更,謝 謝！,,,謝 謝！,