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1、良性前列腺增生泌尿外科醫(yī)師的工作 一 、 良 性 前 列 腺 增 生 的 基 本知 識 （ 一 ） 定 義良 性 前 列 腺 增 生 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是 引 起 中 老 年 男 性 排 尿 障 礙 原 因 中 最 為 常 見 的一 種 良 性 疾 病 。 主 要 表 現(xiàn) 為 組 織 學 上 的 前 列 腺 間 質和 腺 體 成 分 的 增 生 、 解 剖 學 上 的 前 列 腺 增 大(benign prostatic enlargement， BPE)、 下 尿 路 癥狀 (lower urinary tract symptoms， LUT

2、S)為 主 的 臨床 癥 狀 以 及 尿 動 力 學 上 的 膀 胱 出 口 梗 阻 (bladder outlet obstruction， BOO)。 睪 酮 雙 氫 睪 酮5還 原 酶 尿 道 膀 胱 射 精管 BPH的 發(fā) 展 :早 期 Slide 1 of 3膀 胱 前 列 腺組 織外 科 包 膜 尿 道 BPH的 發(fā) 展 :中 期 Slide 2 of 3變 狹 窄 的 尿 道 前 列腺 部 BPH的 發(fā) 展 :晚 期 Slide 3 of 3嚴 重 狹 窄 的 尿 道 前列 腺 部 病 理 類 型 ： 膀 胱 尿 道 前 列 腺組 織外 科 包 膜 二 、 臨 床 表 現(xiàn)v尿 頻

3、 ： 早 期 癥 狀 ， 以 夜 尿 明 顯 . 原 因 ： 1 早 期 前 列 腺 充 血 刺 激 2 膀 胱 殘 余 尿 增 多 3 膀 胱 容 量 減 少 4 逼 尿 肌 不 穩(wěn) 定 夜 尿 增 多 、 尿 頻v W.C. 三 、 BPH的 診 斷 v1、 病 史 詢 問 國 際 前 列 腺 癥 狀 評 分 (IPSS) I-PSS評 分 患 者 分 類 如 下 ： (總 分 0-35分 ) 輕 度 癥 狀 0-7分 中 度 癥 狀 8-19分 重 度 癥 狀 2035分 在 過 去 一 個 月 ， 您 是 否有 以 下 癥 狀 ： 沒有 五 次 中 少于 一 次 少 于 半 數(shù) 約 半

4、 數(shù) 多 于 半 數(shù) 幾 乎 每 次 癥 狀 評 分1 是 否 經(jīng) 常 有 尿 不 盡感 ？ 0 1 2 3 4 52 是 否 兩 次 排 尿 時 間經(jīng) 常 小 于 2小 時 ？ 0 1 2 3 4 53 排 尿 過 程 中 是 否 有中 斷 后 又 開 始 的 現(xiàn) 象 ？ 0 1 2 3 4 54 排 尿 是 否 不 能 等 待 ？ 0 1 2 3 4 55 是 否 經(jīng) 常 有 尿 線 變細 現(xiàn) 象 ？ 0 1 2 3 4 5 6 是 否 常 需 要 用 力 及使 勁 才 能 開 始 排 尿 ？ 0 1 2 3 4 57 從 入 睡 到 早 起 一 般需 要 起 來 排 幾 次 尿 ？ 沒有

5、 一 次 兩 次 三 次 四 次 五 次0 1 2 3 4 5 v生 活 質 量 評 分 (QOL) QOL評 分 (0-6分 )是 了 解 患 者 對 其 目 前 下 尿 路癥 狀 水 平 伴 隨 其 一 生 的 主 觀 感 受 ， 其 主 要 關心 的 是 BPH患 者 受 下 尿 路 癥 狀 困 擾 的 程 度 及是 否 能 夠 忍 受 ， 因 此 又 叫 困 擾 評 分 (bother of score)。 2、 體 格 檢 查 (推 薦 ) v(1)外 生 殖 器 檢 查 ： 除 外 尿 道 外 口 狹 窄 或 畸 形所 致 的 排 尿 障 礙 。 v(2)直 腸 指 診 (digi

6、tal rectal examination，DRE)： 直 腸 指 診 可 以 了 解 是 否 存 在 前 列 腺 癌 。 可 以 了 解 前 列 腺 的 大 小 、 形 態(tài) 、 質 地 、 有 無結 節(jié) 及 壓 痛 、 中 央 溝 是 否 變 淺 或 消 失 以 及 肛門 括 約 肌 張 力 情 況 。v（ 3） 局 部 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 (包 括 運 動 和 感 覺 )。 重 點 內 容 v前 列 腺 體 積 公 式 = 0.52X前 后 徑 X左 右 徑 X上 下徑 。 前 列 腺 體 積 30ml是 高 危 因 素 。（ 1） .B超 前 列 腺 大 小 分 度 及 估 計v正

7、 常 大 小 3.52.52.5cm， 重 18 20g。v分 度 ： I度 鴿 子 蛋 大 小 ， 重 20 25g II度 雞 蛋 大 小 ， 重 25 50g III度 鴨 蛋 大 小 ， 重 50 75g v一 般 臨 床 將 PSA 4ng/ml作 為 分 界 點 。 正 常 中 年 男 性 膀 胱 頸 的 膀 胱 鏡 圖 像 前 列 腺 增 生 （ 以 中 葉 和 右 側 葉 為 主 ） 四 、 治 療v（ 一 ） 觀 察 等 待 (watchful waiting) 觀 察 等 待 是 一 種 非 藥 物 、 非 手 術 的 治 療措 施 ， 包 括 病 人 教 育 、 生 活

8、方 式 指 導 、 隨 訪等 。 對 于 大 多 數(shù) BPH患 者 來 說 ， 觀 察 等 待 可以 是 一 種 合 適 的 處 理 方 式 ， 特 別 是 患 者 生 活質 量 尚 未 受 到 下 尿 路 癥 狀 明 顯 影 響 的 時 候 。輕 度 下 尿 路 癥 狀 (I-PSS評 分 7)的 患 者 ， 以 及中 度 以 上 癥 狀 (I-PSS評 分 8)同 時 生 活 質 量 尚未 受 到 明 顯 影 響 的 患 者 可 以 采 用 觀 察 等 待 。 （ 二 ） 藥 物 治 療 vBPH患 者 藥 物 治 療 的 短 期 目 標 是 緩 解患 者 的 下 尿 路 癥 狀 ， 長

9、期 目 標 是 延 緩疾 病 的 臨 床 進 展 ， 預 防 合 并 癥 的 發(fā) 生 。在 減 少 藥 物 治 療 副 作 用 的 同 時 保 持 患者 較 高 的 生 活 質 量 是 BPH藥 物 治 療 的總 體 目 標 。 （ 1） -受 體 阻 滯 劑 v-受 體 阻 滯 劑 是 通 過 阻 滯 分 布 在 前 列 腺 和 膀胱 頸 部 平 滑 肌 表 面 的 腎 上 腺 素 能 受 體 ， 松 弛平 滑 肌 ， 達 到 緩 解 膀 胱 出 口 動 力 性 梗 阻 的 作用 。 根 據(jù) 尿 路 選 擇 性 可 將 -受 體 阻 滯 劑 分 為非 選 擇 性 受 體 阻 滯 劑 (酚 芐

10、 明 )、 選 擇 性 1受 體阻 滯 劑 (特 拉 唑 嗪 )和 高 選 擇 性 1受 體 阻 滯 劑(坦 索 羅 辛 ， 萘 哌 地 爾 )。 v-受 體 阻 滯 劑 適 用 于 有 下 尿 路 癥 狀 的 BPH患 者 。 推 薦 坦 索 羅 辛 、 多 沙 唑 嗪 、 阿 呋 唑嗪 和 特 拉 唑 嗪 用 于 BPH的 藥 物 治 療 。 可 以選 擇 萘 哌 地 爾 應 用 于 BPH的 治 療 。 不 推 薦哌 唑 嗪 (Prazosin)以 及 非 選 擇 性 -受 體 阻 滯劑 酚 芐 明 治 療 BPH。 常 見 副 作 用 包 括 頭 暈 、 頭 痛 、 無 力 、 困 倦

11、 、 體 位 性 低 血 壓 、 逆 行 射 精 等 ， 體 位 性 低 血 壓 更 容 易 發(fā) 生 在 老 年 及 高 血 壓 患 者 中 。 （ 2） 、 5 -還 原 酶 抑 制 劑 ：v非 那 雄 胺 ： 5mg/日v阻 止 睪 酮 轉 化 為 二 氫 睪 酮 ， 阻 斷 前列 腺 增 生 癥 的 始 動 因 素 。 因 而 能 使前 列 腺 體 積 縮 小 ， 改 善 排 尿 功 能 。 （ 3） 聯(lián) 合 治 療 v聯(lián) 合 治 療 是 指 聯(lián) 合 應 用 -受 體 阻 滯 劑 和 5-還原 酶 抑 制 劑 治 療 BPH。 v聯(lián) 合 治 療 適 用 于 前 列 腺 體 積 增 大 、

12、 有 下 尿 路癥 狀 的 BPH患 者 。 BPH臨 床 進 展 危 險 較 大 的患 者 更 適 合 聯(lián) 合 治 療 。 （ 4） .植 物 制 劑至 今 尚 無 長 期 對 照 研 究 證 實 其 療 效 。各 種 制 劑 之 間 不 能 相 互 比 較 。需 要 對 各 種 成 份 分 別 證 實 其 有 效 性 （ 目 前缺 乏 定 義 及 標 準 ）難 以 對 不 同 的 化 合 物 進 行 定 性 。對 改 善 排 尿 障 礙 有 一 定 的 短 期 效 果 。 (三 ) BPH的 外 科 治 療 v外 科 治 療 的 適 應 癥 中 、 重 度 BPH患 者 或 下 尿 路 癥

13、 狀 已 明 顯 影 響患 者 的 生 活 質 量 者 可 選 擇 手 術 治 療 ， 尤 其 是藥 物 治 療 效 果 不 佳 或 拒 絕 接 受 藥 物 治 療 時 患者 ， 可 以 考 慮 外 科 治 療 。 手 術 指 征 手 術 方 式 v(1)一 般 手 術v經(jīng) 典 的 外 科 手 術 方 法 有 經(jīng) 尿 道 前 列 腺 電 切 術(TURP)、 經(jīng) 尿 道 前 列 腺 切 開 術 (TUIP)以 及 開放 性 前 列 腺 摘 除 術 。 同 時 TURP或 TUIP的 替 代治 療 手 段 ， 經(jīng) 尿 道 前 列 腺 電 氣 化 術 （ TUVP）和 經(jīng) 尿 道 前 列 腺 等

14、離 子 雙 極 電 切 術 （ TUPKP）目 前 也 應 用 于 外 科 治 療 。v但 是 ， 目 前 TURP仍 是 BPH治 療 的 “ 金 標 準 ” 。 術 式 之 間 相 互 比 較1） TURP： 主 要 適 用 于 前 列 腺 體 積 在 80ml以 下的 患 者 。TUR-syndrome:因 沖 洗 液 吸 收 過 多 導 致 的 血 容 量擴 張 及 稀 釋 性 低 鈉 血 癥 ， 發(fā) 生 率 約 為 2%。 術 后各 種 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 率 ： 尿 失 禁 1%2.2%， 逆 行射 精 約 65%70%， 膀 胱 頸 痙 攣 約 4%， 尿 道 狹窄 約 3.

15、8%。 術 式 之 間 相 互 比 較2） TUIP： 主 要 適 用 于 前 列 腺 體 積 在 30ml以 下 的患 者 ， 且 無 中 葉 增 生 。術 后 下 尿 路 癥 狀 改 善 程 度 與 TURP相 似 ， 手 術 并發(fā) 癥 少 ， 出 血 及 手 術 危 險 性 降 低 。 但 是 ， 遠 期復 發(fā) 率 較 TURP高 。3） TUVP： 適 用 于 凝 血 功 能 差 和 前 列 腺 體 積 小 的患 者 ， 止 血 效 果 較 好 。 遠 期 并 發(fā) 癥 于 TURP相似 。 術 式 之 間 相 互 比 較4） 開 放 性 前 列 腺 擇 除 術 ： 主 要 適 用 于

16、前 列 腺 體積 大 于 80ml的 患 者 ， 特 別 是 合 并 膀 胱 結 石 或 合并 膀 胱 。 術 后 并 發(fā) 癥 ： 尿 失禁 1%， 逆 行 射 精 約 80%， 膀 胱 頸 痙 攣 約 1.8%，尿 道 狹 窄 約 2.6%。 但 手 術 創(chuàng) 傷 大 ， 術 中 需 輸 血的 概 率 高 于 TURP。5） TUPKP： 手 術 方 式 與 TURP相 似 ， 但 采 用 生理 鹽 水 沖 洗 ， 術 中 出 血 及 TURS發(fā) 生 減 少 。 TURP 手術將增生的腺體切除 (2)激 光 治 療v前 列 腺 激 光 治 療 是 通 過 組 織 汽 化 或 組 織 的 凝固

17、性 壞 死 后 的 遲 發(fā) 性 組 織 脫 落 達 到 解 除 梗 阻的 目 的 。 療 效 肯 定 的 方 式 有 經(jīng) 尿 道 鈥 激 光 前列 腺 剜 除 術 、 經(jīng) 尿 道 前 列 腺 激 光 汽 化 術 、 經(jīng)尿 道 前 列 腺 激 光 凝 固 術 等 。 (3)其 他 治 療 v 經(jīng) 尿 道 微 波 熱 療 (TUMT) 可 部 分 解 善BPH患 者 的 尿 流 率 和 LUTS癥 狀 。 適 用 于 藥 物治 療 無 效 (或 不 愿 意 長 期 服 藥 )而 又 不 愿 意 接 受手 術 的 患 者 ， 以 及 伴 反 復 尿 潴 留 而 又 不 能 接受 外 科 手 術 的

18、高 危 患 者 。 各 種 微 波 治 療 儀 的原 理 相 似 。 超 過 45 為 高 溫 療 法 。 低 溫 治 療效 果 差 ， 不 推 薦 使 用 。 v 經(jīng) 尿 道 針 刺 消 融 術 (Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是 一 種 簡 單 安 全的 治 療 方 法 。 適 用 于 不 能 接 受 外 科 手 術 的 高危 患 者 ， 對 一 般 患 者 不 推 薦 作 為 一 線 治 療 方法 。 遠 期 療 效 有 待 進 一 步 觀 察 。 v 前 列 腺 支 架 (Stents) 是 通 過 內 窺 鏡 放 置在 前 列 腺 部 尿

19、道 的 金 屬 (或 聚 亞 氨 脂 )裝 置 。 可以 緩 解 BPH所 致 下 尿 路 癥 狀 。 僅 適 用 于 伴 反復 尿 潴 留 又 不 能 接 受 外 科 手 術 的 高 危 患 者 ，作 為 導 尿 的 一 種 替 代 治 療 方 法 。 常 見 并 發(fā) 癥有 支 架 移 位 、 鈣 化 ， 支 架 閉 塞 、 感 染 、 慢 性疼 痛 等 。 前 列 腺 支 架 五 、 術 后 護 理v術 后 護 理 非 常 重 要 :三 分 治 療 七 分 護 理 !v 術 后 護 理 內 容 ： 體 位 、 病 情 觀 察 、 飲 食 護 理 、 尿 管護 理 、 膀 胱 沖 洗 的 護

20、 理 、 膀 胱 痙 攣 的 護 理 、 各 種 引流 管 的 護 理 、 相 關 并 發(fā) 癥 的 護 理 （ TURS） 、 術 后出 血 、 尿 失 禁 、 術 后 康 復 指 導 等 。 六 、 外 科 治 療 后 隨 訪v各 手 術 后 應 安 排 患 者 術 后 第 一 月 行 第 一 次 隨訪 ： 內 容 包 括 術 后 總 體 恢 復 狀 況 ， 術 后 早 期可 能 出 現(xiàn) 相 關 并 發(fā) 癥 及 病 理 結 果 。 術 后 3月 可基 本 評 價 治 療 效 果 。v隨 訪 內 容 （ 推 薦 ）國 際 前 列 腺 癥 狀 評 分 （ I-PSS） ：尿 流 率 和 殘 余 尿 檢 查 ： 解除排尿困擾重返自由生活