《1例左氧氟沙星疑引發(fā)大皰性表皮松解壞死型藥疹病例討論》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《1例左氧氟沙星疑引發(fā)大皰性表皮松解壞死型藥疹病例討論（43頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1例 左 氧 氟 沙 星 疑 引 發(fā) 大 皰 性 表皮 松 解 壞 死 型 藥 疹 病 例 討 論 主 要 內(nèi) 容1 23 病 歷 摘 要 討 論入 院 治 療 過(guò) 程 小 結(jié)4 基 本 信 息 : 女 性 患 者 ， 86歲 ， 體 重 55kg（ 估 算 ） 。 主 訴 ： 皮 膚 蒼 白 半 年 ， 發(fā) 熱 2天 。 既 往 史 ： 體 弱 。 間 斷 陰 道 出 血 8年 ， 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 性 貧 血 9年； 2009年 診 斷 “ 1.高 血 壓 病 3級(jí) 2.冠 心 病 3.雙 側(cè) 頸 動(dòng) 脈硬 化 4.慢 性 支 氣 管 炎 5.膽 囊 結(jié) 石 6.胸 內(nèi) 甲 狀 腺 并 多

2、發(fā) 包塊 7.營(yíng) 養(yǎng) 不 良 性 貧 血 （ 輕 度 ） ” ； 2013年 行 “ 左 側(cè) 人 工股 骨 頭 置 換 術(shù) ” 。 半 年 前 無(wú) 明 確 誘 因 出 現(xiàn) 皮 膚 蒼 白 ， 乏 力 ， 間 斷 心 慌 ，家 人 予 丹 參 滴 丸 、 健 脾 養(yǎng) 血 顆 粒 長(zhǎng) 期 口 服 。 食 物 藥 物 過(guò) 敏 史 :無(wú) 。 病 例 摘 要 現(xiàn) 病 史 ：3天 前 急 診 科 門(mén) 診 轉(zhuǎn) 消 化 科 治 療3月 8日 最 高 體 溫39.9 ， 并 四 肢抖 動(dòng) ， 家 人 急 打120。 急 診 科 予 “柴 胡 、 醒 腦 靜 對(duì)癥 ， 以 左 氧 氟 沙星 +頭 孢 呋 辛 鈉

3、抗感 染 。 病 例 摘 要受 涼 后 出 現(xiàn)低 熱 （ 未 測(cè)體 溫 ） ， 在社 區(qū) 靜 點(diǎn) 頭孢 呋 辛 鈉 及液 體 2天 （ 具體 不 詳 ） ，療 效 欠 佳 。 入 院 查 血 象 ： WBC 3.83 109/L，RBC 1.06 1012/L，HGB 48 g/L，紅 細(xì) 壓 積 14.6 %，PLT 40 109/L消 化 科 會(huì) 診 以 “ 貧 血 ”收 科 。 病 例 摘 要入 院 查 體 ： 神 志 清 晰 ， 精 神 差 ， 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 可簡(jiǎn) 單 對(duì) 答 ； 皮 膚 、 粘 膜 重 度 蒼 白 ， BP 119/50mmHg， 心 率 100次 /分 ， 律

4、 齊 ； 雙 肺 呼 吸 音粗 糙 、 雙 下 肺 可 聞 及 少 量 痰 鳴 音 ； 腹 部 平 軟 、 對(duì)稱 ， 腸 鳴 音 4 6次 分 ； 雙 上 肢 遠(yuǎn) 端 及 背 部 可 見(jiàn)大 片 紫 癜 ， 雙 足 皮 膚 發(fā) 紺 。 病 例 摘 要輔 助 檢 查 ： 血 氣 分 析 (20160308):動(dòng) 脈 血 酸 堿 度 7.54 ， 動(dòng) 脈二 氧 化 碳 分 壓 24.40 mmHg， 動(dòng) 脈 氧 分 壓 104.00 mmHg， 動(dòng) 脈總 血 紅 蛋 白 濃 度 5.20 g/dL， 乳 酸 濃 度 5.00 mmol/L， ；肝 腎 功 ： 基 本 正 常血 分 析 五 分 類 (

5、20160309):白 細(xì) 胞 1.39 109/L， 紅 細(xì)胞 1.06 1012/L， 血 紅 蛋 白 48 g/L， 紅 細(xì) 胞 壓 積 14.7 %，血 小 板 39 109/L， 中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比 76.2 %， 中 性 粒 細(xì) 胞絕 對(duì) 值 1.06 109/L。 入 院 診 斷 :1.全 血 細(xì) 胞 減 少 2.高 血 壓 3級(jí) (很 高 危 )左 室 肥 大 3.冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 性心 臟 病 (心 絞 痛 )4.慢 性 支 氣 管 炎 急 性 加 重 5.膽 囊 結(jié) 石 6.甲 狀 腺 結(jié) 節(jié) (并 胸 內(nèi) 甲 狀 腺 ) 病 例 摘 要 入 院

6、治 療 過(guò) 程 消 化 科 經(jīng) 驗(yàn) 給 予 頭 孢 他 啶 抗 感 染 治 療 ， 蘭索 拉 唑 抑 制 胃 酸 、 補(bǔ) 液 對(duì) 癥 等 治 療 。 凌 晨 4點(diǎn) 患 者 四 肢 及 軀 干 部 逐 漸 出 現(xiàn) 大 水泡 ， 且 部 分 破 潰 ， 考 慮 過(guò) 敏 可 能 性 大 ， 停 蘭 索拉 唑 、 葡 萄 糖 酸 鈣 ， 予 美 能 、 西 咪 替 丁 、 脫 氧核 苷 酸 鈉 靜 點(diǎn) 抗 過(guò) 敏 、 保 護(hù) 消 化 道 粘 膜 、 升 血細(xì) 胞 治 療 。 全 身 繼 續(xù) 多 發(fā) 散 在 皮 膚 水 泡 ， 部 分 破 潰 ， 有 滲 出 ， 自 感 疼 痛 明 顯。 皮 膚 科 會(huì)

7、 診 診 斷 ： 藥 物 性 皮 炎 （ 大 皰 性 表 皮 松 解 壞 死 型 ?) 處 理 意見(jiàn) ： 1.停 用 一 切 可 疑 藥 物 2.甲 強(qiáng) 龍 80mg qd， 美 能 注 射 液 80mg qd靜 點(diǎn) ， 10%葡 萄 糖 酸 鈣 注 射 液 20ml+維 生 素 C注 射 液 1.0一 日 一 次 靜點(diǎn) 3. 康 復(fù) 新 液 、 金 茵 肽 外 用 促 進(jìn) 皮 膚 粘 膜 恢 復(fù) 治 療 。 燒 傷 科 會(huì) 診 ： 診 斷 ： 剝 脫 性 皮 炎 ， 治 療 困 難 ， 建 議 轉(zhuǎn) 上 級(jí) 醫(yī) 院 。 急 診 ICU會(huì) 診 ： 建 議 完 善 骨 穿 檢 查 ， 轉(zhuǎn) 上 級(jí)

8、醫(yī) 院 ， 家 屬 拒 絕 。 停 用 ： 頭 孢 他 啶 、 脫 氧 核 苷 酸 鈉 注 射 液 。入 院 治 療 過(guò) 程 ： 03-11 d3 全 身 皮 膚 可 見(jiàn) 散 在 大 水 泡 及 皮 膚 破 潰 ， 以 臀 部 、 骶 尾 部 及 右 側(cè) 腹股 溝 區(qū) 皮 膚 破 潰 明 顯 ； 雙 眼 球 結(jié) 膜 略 水 腫 ， 雙 肺 呼 吸 音 粗 糙 ； 右下 肺 可 聞 及 少 量 痰 鳴 音 。 檢 驗(yàn) 科 報(bào) 血 小 板 危 急 值 ， 血 分 析 五 分 類 (20160313): 白 細(xì) 胞 2.18 109/L， 紅 細(xì) 胞 1.80 1012/L， 血 紅 蛋 白 68

9、g/L， 紅 細(xì) 胞壓 積 20.7 %， 血 小 板 10 109/L， 中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比 54.1 %， 中性 粒 細(xì) 胞 絕 對(duì) 值 1.18 109/L。 予 注 射 用 重 組 人 白 介 素 -11 0.75 mg qd 皮 下 注 射 。入 院 治 療 過(guò) 程 ： 03-13 d5 雙 眼 球 結(jié) 膜 水 腫 逐 漸 緩 解 ， 但 腰 骶 部 、 右 側(cè) 腹 股 溝 區(qū) 皮 膚仍 破 潰 明 顯 、 有 滲 出 ， 查 體 與 昨 日 無(wú) 明 顯 變 化 。 患 者 局 部皮 膚 破 潰 ， 需 使 用 抗 生 素 抗 感 染 治 療 ， 但 患 者 因 剝 脫

10、性 皮炎 考 慮 為 過(guò) 敏 所 致 ， 故 暫 停 抗 生 素 及 可 能 引 起 過(guò) 敏 的 藥 物， 請(qǐng) 藥 劑 科 指 導(dǎo) 抗 生 素 使 用 。 臨 床 藥 師 建 議 1、 使 用 單 環(huán) 類 抗 菌 藥 物 氨 曲 南 ： 衛(wèi) 生 部 推薦 的 替 代 藥 物 。 依 據(jù) 患 者 本 次 藥 物 治 療 反 應(yīng) 。 氨 曲 南的 藥 物 特 點(diǎn) 。 暫 時(shí) 不 聯(lián) 合 使 用 抗 陽(yáng) 性 菌 藥 物 。 2、 建 議 向醫(yī) 務(wù) 科 提 起 全 院 擴(kuò) 大 會(huì) 診 申 請(qǐng) 。入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-14 d6 時(shí) 間 相關(guān) 性 已 知ADR 減 量 /停 藥好 轉(zhuǎn) 再 次

11、使 用再 次 出 現(xiàn) 其 他 原 因 評(píng) 價(jià) ？ 可 能否 認(rèn) 青 霉 素 、 頭 孢 菌 素 等 藥 物 及 食 物 過(guò) 敏 史 。3d前 使 用 頭 孢 呋 辛 ， 未 見(jiàn) 過(guò) 敏 反 應(yīng) ， 使 用 頭 孢 他 啶 后 續(xù) 出 現(xiàn) 紅斑 擴(kuò) 散 、 破 潰 不 能 排 除 為 TEN 的 自 然 病 程 。左 氧 氟 沙 星 說(shuō) 明 書(shū) 中 明 確 提 出 氟 喹 諾 酮 類 抗 生 素 患 者 在 極 少 數(shù)情 況 下 會(huì) 發(fā) 生 致 命 的 超 敏 反 應(yīng) ， 包 括 多 形 性 紅 斑 和 中 毒 性 表 皮 壞死 松 解 型 藥 疹 ， 屬 于 已 知 的 不 良 反 應(yīng) ， 左

12、 氧 氟 沙 星 相 關(guān) TEN 已 有國(guó) 外 文 獻(xiàn) 報(bào) 道 。綜 上 考 慮 因 果 關(guān) 系 判 定 為 “ 可 能 ” 。2012年 國(guó) 家 藥 品 不 良 反 應(yīng) 監(jiān) 測(cè) 中 心 藥 品 不 良 反 應(yīng) 報(bào) 告 和 監(jiān) 測(cè) 工 作 手 冊(cè) 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-15 d7神 志 清 ， 精 神 差 ， 進(jìn) 少 量 流 質(zhì) 飲 食 ， 間 斷 低 熱 ， 自 感 皮 膚疼 痛 。 局 部 皮 膚 仍 有 明 顯 破 潰 ， 且 左 側(cè) 腹 股 溝 區(qū) 可 見(jiàn) 新 發(fā) 的蠶 豆 大 小 水 泡 2個(gè) ， 局 部 破 潰 處 有 血 性 液 體 滲 出 。呼 吸 科 會(huì) 診 診 斷

13、 ： 慢 性 支 氣 管 炎 急 性 發(fā) 作 。 建 議 家 人 充 分溝 通 后 給 予 哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 4.5每 8小 時(shí) 一 次 靜 點(diǎn) ， 遵 會(huì) 診意 見(jiàn) 給 藥 ?？?菌 藥 物 審 批 ： 同 意 使 用 申 請(qǐng) 藥 物 ： 臨 時(shí) 用 藥 1天 ， 無(wú)皮 疹 加 重 。 哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 藥 物 特 點(diǎn) 。 2016-03-15（ d7） 全 身 仍 可 見(jiàn) 多 處 大 片 破 潰 ， 較 多 滲 出 ， 但 無(wú) 新 發(fā) 水 泡 。 全 院 擴(kuò) 大 會(huì) 診 ： 藥 劑 科 會(huì) 診 意 見(jiàn) ： 藥 劑 科 劉 飛 副 主 任 藥 師 ：1.目 前 患

14、 者 使 用 特 治 星 抗 感 染 治 療 ， 抗 菌 譜 包 括 革 蘭 氏 陽(yáng) 性、 革 蘭 氏 陰 性 及 厭 氧 菌 ， 不 建 議 調(diào) 整 抗 生 素 ， 可 予 益 生 菌 或酸 奶 口 服 維 持 腸 道 菌 群 平 衡 。 2.建 議 予 復(fù) 方 多 粘 菌 素 B外 用 抗感 染 、 緩 解 疼 痛 治 療 。 3.建 議 予 烤 燈 外 用 。 臨 床 科 室 采 納 口 服 活 菌 制 劑 ， 但 鑒 于 復(fù) 方 多 粘 菌 素 B費(fèi) 用 高 ，未 采 納 。 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-16 d8 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-17 d9可 進(jìn) 飲 食 ， 皮

15、膚 無(wú) 新 發(fā) 水 泡 ， 局 部 破 潰 處 皮 膚 較 前 略 干 燥 ， 破潰 皮 膚 有 疼 痛 ， 病 情 似 乎 有 好 轉(zhuǎn) 。 予 單 間 隔 離 ， 使 用 燒 傷 科 燒 傷 專 用 烤 燈 。予 益 生 菌 、 鹽 酸 氨 溴 索 ， 輸 注 血 漿 、 人 血 白 蛋 白 、 免 疫 球 蛋 白臨 床 藥 師 審 核 醫(yī) 囑 （ 西 咪 替 丁 ） ， 建 議 使 用 質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 （ 雷貝 拉 唑 鈉 ） 、 用 藥 教 育 （ 氯 化 鉀 注 射 液 、 活 菌 制 劑 ） 2016-03-17（ d9） 生 命 體 征 平 穩(wěn) ,已 使 用 白 蛋 白 、

16、 丙 種 球 蛋 白 第 2天 ， 局 部 皮 膚 破 潰處 逐 漸 干 燥 ， 滲 出 較 前 明 顯 減 少 ,未 見(jiàn) 皮 膚 明 顯 愈 合 。血 分 析 (20160317):白 細(xì) 胞 4.03 109/L， 血 紅 蛋 白 66 g/L，血 小 板 30 109/L， 中 性 粒 細(xì) 胞 百 分 比 64.8 %， 中 性 粒 細(xì) 胞 絕對(duì) 值 2.61 109/L。肝 腎 功 (20160317):基 本 正 常 。 總 蛋 白 58.80 g/L， 白 蛋 白 30.40 一 般 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 鑒 定 (20160314):分 泌 物 熱 帶 假 絲 酵 母 ,建 議 繼

17、續(xù) 復(fù) 查 分 泌 物 、 痰 、 便 標(biāo) 本 ， 暫 不 使 用 抗 真 菌 藥 物 ， 碳 酸 氫 鈉 液 行口 腔 護(hù) 理 。 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-18 d10 無(wú) 新 發(fā) 水 泡 、 皮 膚 破 潰 面 積 無(wú) 明 顯 增 大 ， 但 局 部 破 潰無(wú) 明 顯 縮 小 或 皮 膚 生 長(zhǎng) 恢 復(fù) 。 家 屬 要 求 暫 停 丙 種 球 蛋白 。病 情 要 求 大 量 補(bǔ) 液 ， 但 患 者 為 高 齡 女 性 ， 且 入 院 后 間斷 出 現(xiàn) 下 肢 、 球 結(jié) 膜 水 腫 ， 需 適 度 控 制 液 體 量 ， 暫 停美 能 組 液 體 。甲 強(qiáng) 龍 今 日 減 量 至

18、上 午 40mg 靜 點(diǎn) 。入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-20 d11 皮 膚 破 潰 處 滲 出 已 逐 漸 較 前 減 少 ， 近 幾 日 無(wú) 新 發(fā) 水 泡 ， 且 皮膚 破 潰 周 邊 近 3日 逐 漸 有 新 生 皮 膚 ， 四 肢 遠(yuǎn) 端 皮 膚 發(fā) 紺 ， 左足 背 皮 膚 有 大 片 紫 色 瘀 斑 。 患 者 間 斷 不 自 主 抖 動(dòng) ， 仍 有 發(fā) 熱 ， 今 日 體 溫 最 高 為 39.4 ，可 能 原 因 ： 感 染 ？ 抗 菌 藥 物 的 選 用 ？ 激 素 減 量 ？ 輸 血反 應(yīng) ？ 經(jīng) 與 醫(yī) 師 討 論 ， 暫 時(shí) 不 調(diào) 整 用 藥 ， 密 切 監(jiān) 測(cè)

19、 。 與 醫(yī) 師 協(xié) 議 ： 激 素 調(diào) 整 為 口 服 制 劑 ， 甲 強(qiáng) 龍 40改 為 甲 潑 尼 龍片 40mg。 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-22 d14 激 素 換 算 表 2016-3-22（ 14） 2016-3-24（ d16） 入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-25 d17T:37.1 雙 側(cè) 肩 背 部 、 腰 腿 部 、 及 雙 側(cè) 腹 股 溝 區(qū) 、 會(huì) 陰 部 皮 膚 仍 可 見(jiàn) 滲 出 ，大 的 破 潰 處 皮 膚 周 邊 有 少 量 新 生 皮 膚 組 織 、 生 長(zhǎng) 緩 慢 。血 分 析 (20160325):白 細(xì) 胞 2.09 109/L， 中 性 粒

20、細(xì) 胞 百 分 比 61.7%， 中性 粒 細(xì) 胞 絕 對(duì) 值 1.29 109/L。 PCT： 0.3ng/ml肝 功 (20160325):總 蛋 白 48.80 g/L， 白 蛋 白 25.70 g/L， C-反 應(yīng) 蛋 白155.11 mg/L。臨 床 藥 師 瀏 覽 護(hù) 理 記 錄 ： 咖 啡 色 稀 便 50ml， 建 議 行 糞 便 隱 血 試 驗(yàn) 。 建 議 ： 口服 強(qiáng) 的 松 片 減 量 ； 抗 生 素 已 使 用 10天 ， 可 考 慮 降 階 梯 或 停 用 靜 脈 抗 生 素 并 使 用外 用 多 粘 菌 素 B預(yù) 防 感 染 加 重 ?？?菌 藥 物 調(diào) 整 ： 停

21、 用 哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 ， 小 面 積 試 用 外 用 復(fù) 方 多 粘 菌 素 B。 2016-3-25（ d17） 腹 股 溝 深 靜 脈 置 管 26日 夜 間 自 行 脫 落 ， 家 屬 商 議 ： 據(jù) 絕 抽 血檢 查 ， 拒 絕 靜 脈 輸 液 ， 拒 絕 輸 血 漿 、 紅 細(xì) 胞 懸 液 ； 若 患 者 臨終 ， 拒 絕 行 氣 管 插 管 、 胸 外 心 臟 按 壓 、 電 擊 除 顫 ， 拒 絕 使 用搶 救 藥 品 ； 拒 絕 請(qǐng) ICU會(huì) 診 ， 拒 絕 深 靜 脈 置 管 ； 故 停 用 所 有靜 脈 液 體 。 3-28晨 7時(shí) 突 然 出 現(xiàn) 意 識(shí)

22、喪 失 ， 并 呼 吸 、 心 跳 停 止 ， 病 故 。入 院 治 療 過(guò) 程 ： 3-27 d19 藥 物 名 稱 用 法 用 量 起 止 時(shí) 間注 射 用 頭 孢 呋 辛 鈉 1.5 g q12h ivgtt 3.8臨 時(shí) 一 次鹽 酸 左 氧 氟 沙 星 氯 化 鈉注 射 液 0.4qdivgtt 3.8臨 時(shí) 一 次注 射 用 頭 孢 他 啶 1.5 g q8h ivgtt 3.8-3.11注 射 用 哌 拉 西 林 鈉 他 唑巴 坦 4.5g q8h ivgtt 3.15-3.25復(fù) 方 多 粘 菌 素 B 10g qd 外 用 3.25-3.28主 要 治 療 藥 物 -抗 感

23、染 用 藥 藥 物 名 稱 用 法 用 量 起 止 時(shí) 間0.9%氯 化 鈉甲 潑 尼 龍 100ml80mg ivgtt qd 3.10-3.130.9%氯 化 鈉甲 潑 尼 龍 100ml40mg ivgtt tid 3.14-3.170.9%氯 化 鈉甲 潑 尼 龍 100ml40mg ivgtt q12h 3.17-3.19 0.9%氯 化 鈉甲 潑 尼 龍 100ml40mg ivgtt qd 3.20-3.23甲 潑 尼 龍 片 30mg， 10mg早 晚 po 3.23-3.24甲 潑 尼 龍 片 25mg， 5mg早 晚 po 3.25-3.26甲 潑 尼 龍 片 25mg 3

24、.27-3.28主 要 治 療 藥 物 -糖 皮 質(zhì) 激 素 藥 物 名 稱 用 法 用 量 起 止 時(shí) 間重 組 人 血 小 板 生 成 素 注 射 液 1ml qd ih 3.13、 3.16臨 時(shí)注 射 用 重 組 人 白 介 素 -11 0.75mg qd ih 3.12、 3.25-3.2820%人 血 白 蛋 白 100ml qd ivgtt 3.17-3.22靜 注 人 免 疫 球 蛋 白 7.5 qd ivgtt 3.17-3.20輸 注 血 漿 300ml 3月 10、 12、 13、 17、 19維 生 素 K1注 射 液 20mg qd ivgtt 3.17-3.21西

25、咪 替 丁 注 射 液 0.2 qd ivgtt 3.10-3.27雷 貝 拉 唑 鈉 片 20mg qn po 3.17-3.27口 服 雙 歧 桿 菌 三 聯(lián) 活 菌 膠 囊 2粒 tid po 3.17-3.28主 要 治 療 藥 物糾 正 貧 血 及 預(yù) 防 糖 皮 質(zhì) 激 素 不 良 反 應(yīng) 用 藥 治 療 過(guò) 程 中 的 主 要 檢 驗(yàn) 指 標(biāo)日 期 WBC H G B NE% RBC PLT TB ALB PCT CRP3-9 1.39 48 76.2 1.06 39 67.7 34 6.483-13 2.18 68 54.1 1.8 10 61.3 31.13-17 4.03

26、66 64.8 1.9 30 55.4 30.4 0.2 101.483-22 3.37 55 62.9 1.57 46 54.6 31.53-25 2.09 60 61.7 1.91 13 48.8 25.7 0.3 155 治 療 過(guò) 程 中 的 體 溫 變 化 易 導(dǎo) 致 大 皰 性 表 皮 松 解 壞 死 型 藥 疹 藥 物 ?討 論 大 多 數(shù) 藥 物 都 具 有 引 起 藥 疹 的 可 能 性 ， 常 見(jiàn) 者 為 抗 生素 類 。 其 次 分 別 為 抗 癲 癇 藥 、 解 熱 鎮(zhèn) 痛 藥 和 抗 痛 風(fēng) 藥 。 約 80 的 TEN是 由 藥 物 引 起 ， 因 此 迅 速 停

27、用 可 疑致 敏 藥 物 是 治 療 的 第 一 步 ， 也 是 影 響 預(yù) 后 的 關(guān) 鍵 。 本 病 例 就 是 患 者 在 應(yīng) 用 -內(nèi) 酰 胺 藥 物 聯(lián) 合 左 氧 氟 沙 星抗 感 染 治 療 期 間 出 現(xiàn) 的 大 皰 性 表 皮 松 解 壞 死 型 藥 疹 。 重 癥 藥 疹 是 嚴(yán) 重 的 藥 物 反 應(yīng) ， 主 要 包 括 重 癥 多 形 紅 斑 型 、剝 脫 性 皮 炎 型 及 大 皰 性 表 皮 壞 死 松 解 型 3 種 類 型 。 多 形 紅 斑 (EM)、 Stevens-Johnson綜 合 征 及 中 毒 性 表 皮 壞死 松 解 癥 (TEN)是 同 一 個(gè)

28、 病 譜 疾 病 的 不 同 階 段 ， 依 照 所 累及 的 器 官 數(shù) 量 、 皮 膚 黏 膜 面 積 和 皮 損 表 現(xiàn) 分 類 。 病 譜 的 一端 為 多 形 紅 斑 ； 另 一 端 是 中 毒 性 表 皮 壞 死 癥 ， 中 間 為 重 癥型 多 形 紅 斑 （ SJS)。 EM、 SJS和 TEN病 因 尚 不 明 確 ， 目 前 主 要 認(rèn) 為 是 藥 物 或 感 染所 引 起 的 超 敏 反 應(yīng) 。 對(duì) 于 大 皰 性 表 皮 松 解 壞 死 型 藥 疹 一 般 治 療 原則 包 括 ? 討 論 停 用 所 有 可 疑 的 過(guò) 敏 藥 物 ， 及 時(shí) 應(yīng) 用 抗 過(guò) 敏 藥

29、物 ， 促 進(jìn) 藥 物 排 泄 ，積 極 治 療 并 發(fā) 癥 。停 用 可 疑 致 敏 藥 物 ， 若 同 時(shí) 服 用 幾 種 藥 物 ， 盡 量 停 用 所 有 藥 物 。若 患 者 病 情 需 要 ， 不 能 全 部 停 用 ， 可 先 停 用 過(guò) 敏 幾 率 高 的 藥 物 ，如 抗 生 素 類 、 解 熱 鎮(zhèn) 痛 類 、 磺 胺 類 藥 物 等 。促 進(jìn) 藥 物 排 泄 ， 重 型 藥 疹 可 以 通 過(guò) 輸 液 治 療 ， 促 進(jìn) 藥 物 排 泄 。支 持 療 法 ， 及 時(shí) 補(bǔ) 充 足 量 蛋 白 質(zhì) 和 營(yíng) 養(yǎng) 物 質(zhì) ， 維 持 水 和 電 解 質(zhì)平 衡 。抗 過(guò) 敏 治 療

30、， 除 了 應(yīng) 用 口 服 抗 組 胺 藥 ， 如 氯 雷 他 定 、 西 替 利 嗪等 ， 對(duì) 于 重 癥 藥 疹 要 加 用 皮 質(zhì) 類 固 醇 ， 以 靜 脈 輸 液 為 主 ， 如 氫 化可 的 松 、 甲 潑 尼 松 龍 等 。 多 數(shù) 藥 疹 可 外 用 爐 甘 石 洗 劑 等 輔 助 治 療 。討 論 討 論關(guān) 于 激 素 的 藥 物 治 療 ：糖 皮 質(zhì) 激 素 是 藥 疹 的 首 選 藥 物 ， 應(yīng) 及 早 、 足 量 應(yīng) 用 。及 早 是 指 在 確 診 藥 疹 特 別 是 重 癥 藥 疹 后 要 盡 快 應(yīng) 用 ， 最 好 立 即 給藥 ， 因 為 藥 疹 變 化 較 快

31、 ， 重 癥 藥 疹 進(jìn) 展 迅 速 ， 要 及 早 控 制 病 情 的 進(jìn)展 。足 量 是 指 劑 量 可 偏 大 ， 大 皰 性 表 皮 松 解 型 藥 疹 可 用 到 甲 潑 尼 龍80 120mg/d， 甚 至 可 用 沖 擊 療 法 （ 甲 潑 尼 龍 500 1000mg/d 連 續(xù)3 5天 ） ， 大 劑 量 糖 皮 質(zhì) 激 素 可 迅 速 控 制 病 情 ， 減 少 不 可 逆 損 害 的形 成 ?？?減 是 指 糖 皮 質(zhì) 激 素 一 般 為 短 期 給 藥 ， 一 旦 病 情 控 制 ， 即 可 快 速減 藥 ， 如 每 次 可 減 原 劑 量 的 1/3 1/4, 可 在

32、 2 4周 內(nèi) 減 至 停 藥 （ 重癥 藥 疹 如 大 皰 性 表 皮 松 解 型 藥 疹 可 能 需 更 長(zhǎng) 時(shí) 間 ） 。 對(duì) 于 本 例 大 皰 性 表 皮 松 解 壞 死 綜 合 癥 ， 激 素 治 療 是 必 要 的 。從 最 初 的 甲 潑 尼 龍 80mg qd ivgtt ， 期 間 曾 增 至 40 q8h ivgtt， 到 病 情 好 轉(zhuǎn) 后 采 用 甲 潑 尼 龍 片 40mg/d口 服 ， 病 情 穩(wěn) 定 后逐 漸 減 量 至 25 mg/d 口 服 。激 素 減 量 階 段 ： 本 例 病 程 長(zhǎng) 、 癥 狀 難 以 控 制 ， 減 藥 速 度 宜 慢 ，每 7 1

33、0天 減 1次 ， 每 次 減 10%。 減 量 過(guò) 程 中 病 情 反 復(fù) 者 應(yīng) 重 新 加大 劑 量 至 病 情 控 制 。 如 維 持 量 已 很 小 （ 如 強(qiáng) 的 松 5mg/d） ， 可 考慮 逐 漸 停 藥 。 討 論 關(guān) 于 抗 感 染 藥 物 治 療 ： 由 于 患 者 屏 障 功 能 喪 失 ， 細(xì) 菌 極 易 自 皮 損 處 入 侵 而 發(fā) 生院 內(nèi) 感 染 ， 敗 血 癥 是 SJS或 TEN最 嚴(yán) 重 也 是 最 常 見(jiàn) 的 并 發(fā)癥 之 一 。 最 常 見(jiàn) 的 致 病 菌 為 金 黃 色 葡 萄 球 菌 和 腸 桿 菌 類 ， 同 時(shí) 應(yīng)注 意 一 些 潛 在 的

34、 感 染 源 如 鼻 胃 管 、 導(dǎo) 尿 管 等 ， 可 局 部 給予 消 毒 。 不 推 薦 預(yù) 防 性 使 用 抗 生 素 ， 但 應(yīng) 定 期 行 皮 損 分 泌 物 、 血液 、 尿 液 的 細(xì) 菌 培 養(yǎng) ， 以 期 早 發(fā) 現(xiàn) 感 染 征 象 。 當(dāng) 有 確 切 感 染 時(shí) 應(yīng) 根 據(jù) 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 和 藥 敏 結(jié) 果 選 擇 有 效 但不 致 敏 的 抗 生 素 。 討 論 本 例 患 者 診 斷 慢 性 支 氣 管 炎 急 性 加 重 ， 有 使 用 抗 菌 藥 物 的指 征 。 社 區(qū) 使 用 頭 孢 呋 辛 3天 抗 感 染 效 果 欠 佳 ， 急 診 給 予 聯(lián) 合 左氧

35、 氟 沙 星 不 違 反 用 藥 原 則 。 入 院 使 用 頭 孢 他 啶 后 皮 疹 加 重 ， 考 慮 為 TEN的 自 然 進(jìn) 程 ，但 不 能 完 全 除 外 為 頭 孢 菌 素 類 藥 物 引 發(fā) ADR， 故 使 用 哌 拉西 林 三 唑 巴 坦 有 一 定 風(fēng) 險(xiǎn) ， 需 與 家 屬 充 分 溝 通 。 本 例 患 者 高 齡 、 營(yíng) 養(yǎng) 差 、 原 發(fā) 病 情 重 ， 大 量 使 用 激 素 ， 病情 平 穩(wěn) 應(yīng) 及 早 停 用 廣 譜 、 強(qiáng) 效 哌 拉 西 林 三 唑 巴 坦 ， 防 止 二重 感 染 。 用 藥 監(jiān) 護(hù) TEN的 治 療 和 處 置 策 略 、 抗 感

36、染、 激 素 、 血 漿 生 物 制 品 。外 用 、 刺 激 性 藥 品 、 活 菌 制 劑 正 確 使 用ADR上 報(bào) 、 預(yù) 防 激 素 不 良 反 應(yīng)用 藥 教 育藥 物 治 療 小 結(jié) 主 要 參 考 文 獻(xiàn)夏 國(guó) 俊 . 抗 菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原 則 M . 北 京 :中 國(guó) 中 醫(yī) 藥 出 版 社 , 2004 : 1. 重 癥 多 形 紅 斑 與 中 毒 性 表 皮 壞 死 松 解 癥 的 臨 床 分 析 王 吉 耀 .內(nèi) 科 學(xué) M. 北 京 :人 民 衛(wèi) 生 出 版 社 , 2006 :95.糖 皮 質(zhì) 激 素 類 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原 則邵

37、 長(zhǎng) 庚 ， 靳 培 英 . 紅 皮 病 的 治 療 進(jìn) 展 J. 中 華 皮 膚 科 雜 志 , 2004, 37(3):186-188.萬(wàn) 宏 程 ， 陳 凱 . 多 形 紅 斑 、 StevensJohnson綜 合 征 及 中 毒 性 表 皮 壞 死 松解 癥 的 發(fā) 病 機(jī) 制 和 治 療 J. 中 國(guó) 中 西 醫(yī) 結(jié) 合 皮 膚 性 病 學(xué) 雜 志 , 2011 , 10(6) :401-403. 思 考1、 嚴(yán) 重 藥 物 不 良 反 應(yīng) 藥 師 與 患 者 溝 通 解 釋2、 本 例 患 者 是 否 存 在 其 他 用 藥 不 適 宜 的 情 況 ？3、 全 血 細(xì) 胞 減 少 患 者 抗 菌 藥 物 的 合 理 選 用4、 本 例 患 者 是 否 需 要 鎮(zhèn) 痛 治 療 、 藥 物 的 選 擇 感 謝 聆 聽(tīng)請(qǐng) 批 評(píng) 指 正 ！