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1、1第二章第二章 齲病齲病第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、齲病的概念和特征一、齲病的概念和特征（一）齲病概念（一）齲病概念 齲病是一種以細(xì)菌為主要病原體，諸齲病是一種以細(xì)菌為主要病原體，諸多因素作用引起的牙體硬組織疾病，多因素作用引起的牙體硬組織疾病， 2n是危害人類健康最普遍的口腔疾病之一。二）齲病特征二）齲病特征 1.1.細(xì)菌感染細(xì)菌感染2.2.多發(fā)、常見(jiàn)多發(fā)、常見(jiàn)3.3.古老、現(xiàn)代古老、現(xiàn)代4.4.慢性破壞性慢性破壞性3n5.可治可防n 二、齲病的危害n齲齒對(duì)健康有很大的危害，概括地說(shuō)有以下危害：n 1、引發(fā)牙髓炎，導(dǎo)致牙痛。 n當(dāng)齲病破壞了釉質(zhì)侵入到牙本質(zhì)時(shí)，患者遇到冷、熱、酸、甜刺激時(shí)會(huì)感到

2、牙齒疼痛，臨床檢查可見(jiàn)牙齒上有4n洞形成。呈黑褐色。此階段若不治療，齲洞會(huì)逐漸加深，累及牙髓，引起牙髓炎，這時(shí)可出現(xiàn)自發(fā)痛，還可引起同側(cè)頭痛，患者坐臥不安。n 2、牙髓炎若不及時(shí)治療，會(huì)引起根尖周炎。n炎癥繼續(xù)向牙根方向發(fā)展引起根尖周炎牙根部腫痛，牙齒松動(dòng)，嚴(yán)重者面部腫脹、發(fā)燒、張口受限，細(xì)菌入血5n甚至可引起菌血癥而危及生命。乳牙齲病不及時(shí)治療，可逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的根尖周炎，會(huì)引起發(fā)育不良，如果乳牙因齲壞早失，不但會(huì)影響恒牙的如期萌出，還會(huì)導(dǎo)致恒牙的排列紊亂，引起牙頜畸形。n3、引起胃腸疾病。 恒牙因齲壞早失，缺牙數(shù)多，會(huì)影響嚼碎食物，必然會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)。 6n4、癌變。 嚴(yán)重的齲壞導(dǎo)致的殘冠

3、、殘根刺激周圍的軟組織等，引起潰瘍糜爛，甚至癌變。還可成為一個(gè)病灶，細(xì)菌的大本營(yíng)。細(xì)菌的毒素經(jīng)血流可到全身的各個(gè)部位。 n5、其他病變。789第一節(jié)第一節(jié) 概述概述三、齲病的流行病學(xué)、好發(fā)牙齒和部位1、齲病流行情況 患齲率=（觀察時(shí)點(diǎn)的齲病例數(shù) /該時(shí)點(diǎn)的人口數(shù)）K 齲均DMF2、好發(fā)牙和牙齒的部位磨牙多余前磨牙，前磨牙多余前牙 10n好發(fā)牙面：以咬合面居首，其次是鄰面，再次是頰面。n 第二節(jié) 齲病的病因及學(xué)說(shuō)n 一、齲病病因的現(xiàn)代理論n（1）齲病的三因論：細(xì)菌、食物、宿主n （2）四因論：三因論和時(shí)間11121314齲病的四因論（一）細(xì)菌、菌斑：1.口腔細(xì)菌的生態(tài)學(xué)（見(jiàn)下圖)2.菌斑的形成和

4、發(fā)育（1.）獲得性膜的形成：牙面菌斑形成最早期是一層來(lái)自唾液中的糖蛋白在牙面上形成一層薄膜，此膜即為獲得性膜，不僅僅限于牙，還可在修復(fù)材料及義齒上形成。（2)細(xì)菌對(duì)牙面吸附：1516n（3）菌斑的成熟n3、菌斑結(jié)構(gòu)組成n菌斑是由細(xì)菌、各種有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和水分組成的斑塊樣物質(zhì)。n菌斑根據(jù)所在部位分為齦上菌斑、齦下菌、牙面窩溝菌斑和根面菌斑等。n在光學(xué)顯微鏡下，菌斑的截面一般可分為三層：17n（1）基底層 n（2）中間層：包括稠密微生物層與菌斑體部，后者占菌斑大部分。中間層是牙菌斑發(fā)揮作用的主要部分。n（3）表層：是菌斑最外層，由各種細(xì)菌、食物殘?jiān)兔撀涞纳掀ぜ?xì)胞組成n菌斑的組成：n菌斑由80%水

5、和20%固體物質(zhì)構(gòu)成。固體物質(zhì)包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂18n肪以及無(wú)機(jī)成分，如鈣、磷和氟等。n4.菌斑的致齲作用 n牙菌斑的致齲作用可以概括為菌斑中的細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸，由于菌斑基質(zhì)的屏障作用，這些酸不易擴(kuò)散，使局部PH下降，從而造成牙體硬組織脫礦，最終形成齲齒。n（二）食物n食物致齲作用與食物組成成分、食物形狀和進(jìn)食頻率有關(guān)。n1.食物化學(xué)組成 食物是致齲因素中不可缺少的成分。含糖量高的食品如面包、蛋糕、米飯等，在咀嚼過(guò)程中其中淀粉在唾液淀粉酶的作用下水解成單糖或雙糖。n不同種類的糖被細(xì)菌發(fā)酵速度和產(chǎn)生有機(jī)酸種類和量不同，引起菌斑內(nèi)PHn下降水平不同。糖致齲能力由強(qiáng)至弱排序?yàn)椋赫崽?葡

6、萄糖麥芽糖乳糖果糖山梨醇木糖醇。n2.食物的物理性狀 n3.進(jìn)食頻率與時(shí)間n（三）宿主n宿主因素宿主是齲病發(fā)生的不可少的因素，其主要直接因素是宿主自身的牙、唾液、行為習(xí)慣及生活方式。n(2)(2)牙體組織:釉質(zhì)發(fā)育不全、牙根外露等，無(wú)釉質(zhì)保護(hù)的部位，抗酸蝕能力差，易患齲。n2.牙的抗齲力n釉質(zhì)：鈣、磷、氟、鋅、鉛含量相對(duì)較多，水含量少，碳酸鹽濃度低，其抗溶解能力強(qiáng)，所以釉質(zhì)早期脫鈣的特點(diǎn)是表面下層脫鈣。窩溝深處釉質(zhì)層薄，蛋白含量多，鈣、磷比其他部位含量低，故抗脫鈣能力差。n根面齲：牙骨質(zhì)鈣化程度最低，碳酸鹽和鎂含量比釉質(zhì)多，滲透性比釉質(zhì)大，又含有膠原蛋白，臨界PH為6.8，因此齲發(fā)生早期牙骨質(zhì)

7、層易溶解。隨唾液浸泡，骨質(zhì)礦化不斷加強(qiáng)，質(zhì)地漸漸硬化。因此，促進(jìn)牙骨質(zhì)再礦化，是防止根面齲的有效措施。n唾液n唾液是牙及細(xì)菌的外環(huán)境，在口腔微環(huán)境中起著微生態(tài)平衡的調(diào)節(jié)作用。n1.唾液組成 唾液是由液體和固體組成，液體占99%，固體占1%。固體又包括無(wú)機(jī)和有機(jī)成分。n（1）無(wú)機(jī)物：n鉀、鈉、氯、鈣、磷酸鹽、重硫酸鹽及微量的氟、鎂、碘、錫、鐵、鋅及硫酸鹽等成分。n細(xì)胞成分:微生物、脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞。n蛋白:糖蛋白(粘蛋白)、堿性和酸性富脯蛋白、富酪蛋白、富組蛋白、乳鐵蛋白、免疫球蛋白(SIgA、IgG、IgE、IgM)、白蛋白、味多肽(gustin)。n酶:乳酸過(guò)氧化氫酶、溶菌酶、淀粉酶。n

8、（3）唾液對(duì)齲病發(fā)生的作用n形成獲得性膜n清潔作用n緩沖作用n抗菌作用n再礦化作用n（四）時(shí)間n齲病是慢性硬組織破壞性疾病，它與其他慢性疾病一樣，有一定的時(shí)間因素。n1 1、致齲菌斑在牙體滯留的時(shí)間; ;n2 2、菌斑內(nèi)酸性產(chǎn)物持續(xù)的時(shí)間; ;n3 3、菌斑及唾液環(huán)境低于臨界pHpH所持續(xù)時(shí)間。n以上因素的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，齲病發(fā)生危險(xiǎn)性越大。二、齲病發(fā)病的其他學(xué)說(shuō)n（一）化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)n化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)由米勒提出。n該學(xué)說(shuō)首次表明了口腔微生物、食物、酸與齲病發(fā)生的關(guān)系，為齲病的現(xiàn)代病因理論奠定了基礎(chǔ)，為進(jìn)一步研究齲病病因?qū)W指明了方向。31 32n（二）蛋白溶解學(xué)說(shuō)n（三）蛋白溶解螯合學(xué)說(shuō)33第三節(jié) 齲

9、病的臨床病理（二）齲病的病理變化（三）釉質(zhì)齲（四）牙本質(zhì)齲（五）牙骨質(zhì)齲34n一、釉質(zhì)齲n齲病早期階段，釉質(zhì)表面層損害極少，但在表面層下方表現(xiàn)為顯著脫礦。認(rèn)為分為四個(gè)區(qū)：n-透明帶n-暗袋35 齲病病理過(guò)程n-病損 體部n-表層n以上四個(gè)病變的出現(xiàn)，是一種動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程?？煞譃榱鶄€(gè)區(qū)：n1.齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，此時(shí)臨床和X線檢查均不能發(fā)現(xiàn)。n2.透明帶擴(kuò)大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，出現(xiàn)暗帶36n3.隨著脫鈣病變的發(fā)展，暗帶中心出現(xiàn)病損體部，其相對(duì)透明，生長(zhǎng)線、釉柱橫紋明顯。臨床表現(xiàn)為齲白斑。n4.病損體部被食物、煙和細(xì)胞產(chǎn)物等外源性色素著色，臨床表現(xiàn)為棕色齲斑。n5.齲病進(jìn)展到釉

10、牙本質(zhì)界時(shí)，病損向側(cè)向發(fā)展，發(fā)生潛行性破壞，臨床表現(xiàn)為藍(lán)白色。37n6.牙表面的齲壞，齲洞形成，可出現(xiàn)在上述第五期之前。n二、牙本質(zhì)齲n三、牙骨質(zhì)齲n臨床上常無(wú)法檢測(cè)到單純的牙骨質(zhì)齲，牙骨質(zhì)較薄，若發(fā)生齲損很快波及牙本質(zhì)，因此成為根部齲。383940第四節(jié) 齲病的分類和臨床表現(xiàn)一、按齲病的進(jìn)展速度分類1、急性齲2.猖獗齲3.慢性齲4.靜止齲：齲病發(fā)展到某一階段時(shí)，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開(kāi)放，原有致病條件發(fā)生了變化，41n齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損害叫做靜止齲，它也是一種慢性齲。n二、按齲病的深度分類n1.淺齲:一般指牙釉質(zhì)齲和牙骨質(zhì)齲n2.中齲：齲病發(fā)展到牙

11、本質(zhì)淺層，一般有齲洞形成。n3.深齲：已發(fā)展到牙本質(zhì)中層或深層422.齲病好發(fā)牙面、部位43n三、按齲病的好發(fā)部位分類：n（1）窩溝齲n（2）平滑面齲n（3）根面齲44窩溝齲45平滑面齲46根面齲474、臨床（1）淺齲（2）中齲（3）深齲4849n四、根據(jù)以往有無(wú)治療分類n1.原發(fā)性齲：指初發(fā)并未經(jīng)治療的齲壞。根據(jù)不同的病損程度，臨床上有不同的表現(xiàn)。n2.繼發(fā)性齲：指以往充填治療后因齲壞未去凈或消毒不嚴(yán)，充填材料收縮微滲漏形成的齲壞。50第五節(jié) 齲病的診斷和鑒別診斷 一、齲病的診斷（一齲病的檢查、診斷方法1.問(wèn)診 詢問(wèn)患者有無(wú)刺激痛或激發(fā)痛2.視診 觀察牙齒的形態(tài)，色澤變化3.探診 探查齲洞的

12、位置，深度和范圍，有無(wú)穿髓等。514.牙髓活力測(cè)試 判斷牙髓活力狀況。5.X線片 觀察齲壞部位、深度等，尤其是鄰面齲和繼發(fā)齲。6.光透照法（二）齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淺齲 發(fā)生于釉質(zhì)層或牙骨質(zhì)層的齲病。52n2、中齲 已經(jīng)發(fā)展到牙本質(zhì)淺層。n3、深齲 齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)深層，臨床上可見(jiàn)明顯齲洞，易于探查。53 二、齲病的鑒別診斷n1.正常窩溝及窩溝齲 前者色淺，表面光滑，不卡探針。后者呈黑色或棕黑色，表面可有粗糙感，探針尖可插入，回拉時(shí)有阻滯感。n2.光滑面齲與釉質(zhì)發(fā)育不全和氟斑牙 前者探診表面粗糙，質(zhì)軟，色素沉著呈灰黃色或黃褐色斑塊。541.正常窩溝 窩溝齲552.平滑面齲-釉質(zhì)發(fā)育不全56平滑面

13、齲-氟斑牙57n3、深齲和慢性牙周炎n齲病發(fā)展到牙本質(zhì)深層時(shí)，臨床上可見(jiàn)明顯的齲洞，患者有明顯的冷熱酸甜敏感癥狀食物嵌塞引起短暫疼痛癥狀，但沒(méi)有自發(fā)痛。n慢性牙髓炎常有自發(fā)痛或有急性牙髓炎發(fā)作史，疼痛性質(zhì)多為放散性。58 第六節(jié) 齲病的治療n齲病是一種慢性進(jìn)行性疾病，一旦發(fā)生齲損，不能自行修復(fù)，臨床多采用充填修復(fù)治療。n目的在于終止病變的發(fā)展，保護(hù)牙髓，恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀，并維持與鄰近軟、硬組織的正常解剖和生理關(guān)系。59n齲病治療原則是針對(duì)不同程度的齲損,采用不同的治療方法。n 一、非手術(shù)治療n齲病的非手術(shù)治療是采用藥物或再礦化等保守方法終止齲病的發(fā)展。n（一）藥物治療n1、適應(yīng)癥n（1

14、）發(fā)生于恒牙早期釉質(zhì)齲，尚60n未形成齲洞者。n（2）接近替換期乳前牙鄰面淺齲和乳磨牙牙合面的廣泛性淺齲。n（3）恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全并發(fā)牙合面廣泛淺齲且備洞困難者。n2、常用藥物及作用機(jī)制n（1）氟化物n（2）硝酸銀61n3、操作步驟n（二）再礦化治療n定義：用人工的方法使已脫礦、變軟的釉質(zhì)再礦化，恢復(fù)釉質(zhì)的硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法n1、適應(yīng)癥n（1）發(fā)生于恒牙平滑面上的白堊或黃褐斑釉質(zhì)齲。62n（2)齲易感者的預(yù)防。n（3）急性齲、猖獗齲充填修復(fù)治療的輔助藥物n2、再礦化液的組成n3、再礦化液的使用方法n（1）濕敷n（2）含漱n（三）窩溝封閉63窩溝封閉治療是預(yù)防窩溝齲的有效方法。封

15、閉劑作為一種屏障，使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細(xì)菌、食物殘?jiān)鼧O其酸性產(chǎn)物等致齲因子進(jìn)入窩溝，達(dá)到防齲的目的。64n1.適應(yīng)癥n(1）主要用于可疑窩溝齲n（2）牙合面與充填窩溝相鄰的無(wú)齲深溝裂，不需作預(yù)防性擴(kuò)展，僅用封閉劑處理即可。n2.封閉劑n3.治療方法65窩溝封閉66二、充填修復(fù)治療（一）窩洞的設(shè)計(jì)及制備原則1.分類I類洞 窩溝II 磨牙、前磨牙鄰面III 切牙、尖牙鄰面IV 損傷切角鄰面V 頸1/367I類洞68II類洞69III類洞70IV類洞71V類洞722.窩洞命名ILaLBOMD73743.窩洞結(jié)構(gòu)窩洞是由洞壁、洞腳和洞緣基本結(jié)構(gòu)組成。75764.制洞的基本原則（1）去（2）保（3

16、）形（4）固位77n（1）生物學(xué)原則n1）徹底清創(chuàng)n2）保護(hù)牙髓n3）盡量保存健康的牙體組織：窩洞作最小程度的擴(kuò)展，盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。n4）注重患者身心健康78n（2）力學(xué)原則：充填術(shù)采用機(jī)械固位原理，備洞時(shí)兼顧抗力形與固位形。795.制洞器械806.制洞步驟（1）開(kāi)擴(kuò)洞口（2）去除齲壞（3）制備外形（4）制備抗力形、固位形（5）修整、清潔窩洞817.各類窩洞制備方法及要點(diǎn)（1）I類洞82II類洞8384858687888990III類洞9192IV類洞93IV類洞94IV類洞95V類洞96（二）窩洞的隔濕、消毒、墊基底1.窩洞的隔濕972.窩洞消毒983.窩洞墊底1）墊底適應(yīng)證2）墊底的方

17、法3）墊底的部位99（三）窩洞充填100（四）充填和墊底材料1.銀汞合金 （7）充填：1）護(hù)髓2）放置成形片和小楔子3）充填材料4）雕刻成形5）調(diào)整咬合6）打磨、拋光1011022.復(fù)合樹(shù)脂 （8）粘接修復(fù)操作程序：1）比色2）清洗窩洞，隔濕3）護(hù)髓4）酸蝕牙面5）涂布底膠和粘接劑6）充填7）修整外形8）調(diào)整咬合9）打磨拋光103樹(shù)脂充填104樹(shù)脂充填105樹(shù)脂充填106（9）粘接修復(fù)失敗的原因1）牙面清潔不徹底2）牙面處理不當(dāng)3）洞壁護(hù)髓材料未去凈4）未護(hù)髓5）粘接劑涂布不勻或太厚6）復(fù)合樹(shù)脂充填不足7）樹(shù)脂未固化前移動(dòng)了粘接修復(fù)體8）樹(shù)脂固化不全9）充填體過(guò)高致咬合應(yīng)力集中1075.氧化鋅

18、丁香油粘固劑 （3）臨床應(yīng)用1）窩洞暫封料2）深洞雙層墊底的第一層材料 乳牙窩洞墊底料3）間接蓋髓料4）根管充填料5）牙周塞治劑1086.氫氧化鈣粘固劑1097.玻璃離子粘固劑 （4）充填1）牙面處理2）涂布底膠3）充填材料4）涂隔水劑5）修形打磨110玻璃離子充填111玻璃離子充填112三、深齲治療（一）治療原則1.去齲2.保護(hù)牙髓3.正確判斷牙髓狀況113114115（二）洞形制備特點(diǎn)116（三）治療方法1.墊底充填術(shù)2.安撫治療3.間接蓋髓術(shù)117四、大面積齲損的修復(fù)118全冠修復(fù)119全冠修復(fù)120全冠修復(fù)121五、齲病治療的并發(fā)癥和處理（一）意外穿髓122（二）充填后疼痛1.牙髓性疼痛（1）激發(fā)痛（2）自發(fā)痛2.牙周性疼痛（1）咬合痛（2）持續(xù)性自發(fā)鈍痛123（三）充填物折斷、脫落1.深齲備洞不當(dāng)2.充填材料調(diào)制不當(dāng)3.充填方法不當(dāng)4.過(guò)早咬合124（四）牙折裂1.牙體缺損大2.磨除過(guò)多牙體組織3.窩洞點(diǎn)線角不圓鈍，應(yīng)力集中4.充填體過(guò)高5.充填材料膨脹125（五）繼發(fā)齲1.備洞未去凈齲2.洞緣在滯留區(qū)內(nèi)或深窩溝處3.無(wú)基釉未去凈4.充填體與洞壁界面間有微滲漏126127