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1、 新沂市人民醫(yī)院不良事件成因分析及討論會 時間 2016-04-26 地點 神經(jīng)內(nèi)科示教室 不良事件 給藥時間錯誤 參加人員 事情經(jīng)過（當(dāng)事人郭子菲匯報）： 郭子菲：04-25下午陳瑩瑩輸下午液體時49床患者秦元太未在病房。16:00我和陳瑩瑩床旁交接班時49床患者仍未返回病房，我未做到及時電話聯(lián)系患者，18:00患者仍未返回病房，我才意識到打電話聯(lián)系患者，患者家屬認(rèn)為護士未能及時通知患者返回病房，不愿輸液，后通知床位醫(yī)生，協(xié)調(diào)后重新開一組藥為患者輸入。 后果： 患者延遲用藥。 處理： 立即通知床位醫(yī)生，做好患者家屬的安撫工作，重新開一組藥為患者輸入

2、討論： 郭子菲：我和陳瑩瑩交接班時也未嚴(yán)格按照交接班制度交接清各病人、治療。 宋小偉：我認(rèn)為有些護士的責(zé)任心和安全風(fēng)險意識不強。 馬瑾：我們護士在平時的工作中有慣性思維定勢，認(rèn)為病人知道所以就未強調(diào)，這是我們以后工作中所需要改進的。 陳甜：我認(rèn)為輸液簽上應(yīng)有明顯提示，標(biāo)識不明顯，不易引起護士及患者和家屬的注意。 陳瑩瑩：科內(nèi)培訓(xùn)考核不到位。 張偉：大家分析的比較透徹，措施也到位，每個人都要加強責(zé)任心，特別是我們科病人多次用藥比較多，要做好病人的宣教工作，同時要做到雙人核對，每班下班前都要回顧一下本班我的工作都做完了嗎？我們要盡量防患于未然，消除一切安全隱患，交接班一定要按照交接班制

3、度執(zhí)行，不能以慣性思維處理問題。 原因與改進措施小結(jié)： 原因： 近端原因： 1.責(zé)任護士責(zé)任心不強。。 2.護士的安全風(fēng)險意識不強。 3.個別護士習(xí)慣慣性思維。 4.交接班制度執(zhí)行不到位。 。遠(yuǎn)端原因： 1.下午輸液標(biāo)簽不醒目。 2.護士長監(jiān)管力度不夠。 2 / 3 改進措施： 1. 我認(rèn)為在下一步的工作中，大家要有判別性的思維，發(fā)現(xiàn)問題以后要及時分析及時解決問題。 2. 加強責(zé)任心，有護理安全意識。 3. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，詳細(xì)交清各物品藥品及病人的治療。 4. 建議靜配中心將下午的輸液瓶簽做明確標(biāo)識。 5. 加強健康宣教，告知疾病、用藥及外出注意事項。 追蹤評價： 1.抽查5名多次用藥患者，均知曉自己每次治療時間，并能配合。 3.抽查3天白班與小夜班交接班流程，能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 追蹤者：張偉 2016年 4月30日 溫馨提示：最好仔細(xì)閱讀后才下載使用，萬分感謝！