《污水管網(wǎng)工程管道隱蔽工程》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《污水管網(wǎng)工程管道隱蔽工程（22頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、溝槽開挖報驗申請表 J程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致：溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 污水管道溝槽開挖 W35多W357工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表, 請予以審查和驗收。 附件：1、溝槽（基坑）土方開挖檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2 、水準(zhǔn)測量成果表 L份 3 、隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 口同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 溝梢（基坑）土方開挖檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 表 B.0.1 工程名稱 2015年農(nóng)

2、村生活污水治理工程項 目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 污水管道 分項工程名稱 溝槽（基坑）土方開挖 施工單位 浙江天池市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量 71米 驗收部位 W353-W357 DN160 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015 年11月10日 檢查 序 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 項目 號 （規(guī)定值或土偏差值） 范 圍

3、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （為 主 控 項 目 1 原狀地基土觀察、 檢查 原狀地土不得擾動、 受水浸泡或受凍 全數(shù) 原狀地基未擾動，沒有受水浸泡 合格 2 地基承載力 滿足設(shè)計要求 全數(shù) 滿足設(shè)計要求 合格 3 壓實度、厚度檢查 壓實度、 要求 厚度滿足設(shè)計 全數(shù) 滿足設(shè)計要求 合格 1 槽底高程（mm 土方 + 20 W353-W35講之間 12 11 14 10 15 5 5 100 石方 +2

4、0、 -200 一般 2 槽底中線 >400 W353-W35講之間 423 425 410 421 415 419 414 361 416 417 11 10 91 項目 每側(cè)寬度 408 3 溝槽邊坡 不住于規(guī)定 W353-W35講之間 符合要求 平 均合格率（%） 91% 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： （簽字） 年 月 日 監(jiān)理（ 建設(shè) ）單

5、位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 注：1、本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進行驗收，并應(yīng)按上表進行記錄 2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表” （G1-1-2）,然后將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi)。作為本表的附頁。 水準(zhǔn)測量成果表 工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程

6、 工序名稱 溝槽開挖土方 樁號部位 W353-W357 DN160 圖紙依據(jù) 污水平囿布置圖 觀測日期 2015-11-10 依據(jù)點及高程 D027 (420.820) 允許偏差 20mm 儀器 水準(zhǔn)儀 不 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 W353 420.174 420.186 0.012 W354 419.118 419.129 0.011 W355 419.010 419.014 0.014 W356 417.547 4

7、17.557 0.010 W357 414.824 414.839 0.015 施測說明 實測高程為： 溝槽底 高程 觀測者： 校對：

8、 施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收結(jié)論 監(jiān)理工程師： 年 月 日 隱蔽工程驗收記錄 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終 施工單位 浙江天池市政建設(shè)有限公司 端、管網(wǎng)工程 隱檢項目 溝槽開挖 隱檢日期 2015-11-10 隱檢部位 W353-W357 溝槽 DN160 1. 2. 3. 4. 外觀檢查：槽底土基土無擾動、受水浸泡及受凍現(xiàn)象。 槽底高程：經(jīng)測量在允許偏差范圍內(nèi)。 槽底中線每側(cè)寬度：經(jīng)量測符合設(shè)計要求。 地基承載力：復(fù)合設(shè)計要求。 隱 檢 內(nèi) 容

9、及 檢 查 情 況 處 理 情 況 施工單位 監(jiān)理或建設(shè)單位 口符合要求 口不符合要求 口同意進入下道工序 □整改完畢，符合要求后進入下道工序 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 專業(yè)工程師 管道基礎(chǔ)報驗申請表 J程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致：浙江市恒信市政

10、監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位） 我單位已完成了 污水管道基礎(chǔ) W35- W357工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予 以審查和驗收。 附件：1、管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2 、水準(zhǔn)測量成果表 L份 3 、隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 口同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 表 B.0.1 開梢施工管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 編號: J1-YS202001 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗 村水治理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 污水管道

11、分項工程名稱 管道基礎(chǔ) 施工單位 永嘉縣城東市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量 71米 驗收部位 W353-W357 DN160 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015年11月10日 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定 值或土偏差值）（mrjn 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 漢測 點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （%） 保 證 項 目 1

12、 地基承載力 現(xiàn)狀地基承載力符合設(shè) 計要求 檢查地基處理強度或 （復(fù)合）承載力檢驗報 告 符合設(shè)計要求 2 混凝土強度 標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護及同條件養(yǎng)護 應(yīng)符合設(shè)計要求 每工作班 每 100m3 各1組 3 砂石基礎(chǔ)壓實度 符合設(shè)計要求或規(guī)范規(guī)定 般 項 目 1 墊層 中線每側(cè)寬度 不小于設(shè)計要求 每個驗收批 高 程 壓力管道 30 無壓管道 0, -15

13、 厚度 不小于設(shè)計要求 2 混凝 土基 礎(chǔ)、 管座 平 基 中線每側(cè)寬度 +10, 0 每個驗收批 高程 0, -15 厚度 不小于設(shè)計要求 管 座 肩寬 +10, -5 肩高 + 20 3 土（砂 及砂 礫）

14、 基礎(chǔ) 高 程 壓力管道 + 30 每個驗收批 無壓管道 0, -15 -15 -16 -11 -15 -14 -13 6 5 83 平基厚度 不小于設(shè)計要求 18 21 20 21 20 22 20 21 8 7 88 土弧基礎(chǔ)腋角高度 不小于設(shè)計要求 平均合格率（％） 86% 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)

15、單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 隱蔽工程驗收記錄 工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 工序名稱 管道基礎(chǔ) 樁號部位 W353-W357 DN160 圖紙依據(jù) 污水平囿布置圖 觀測日期 2015-11-10 依據(jù)點及高程 D027 (420.820) 允許偏差 20mm 儀器 自動安平水準(zhǔn)儀 砂基礎(chǔ) 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 W353 420.274 420.286 0.012 W354 419.

16、218 419.229 0.011 W355 419.110 419.114 0.014 W356 417.647 417.657 0.010 W357 414.924 414.939 0.015

17、 施測說明 實測（Wj程為： 砂、碎石基礎(chǔ) [Wj程 觀測者： 校對： 施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收結(jié)論 監(jiān)理工程師： 年 月 日  工程名稱 永嘉縣鶴盛鎮(zhèn)污水管網(wǎng)二期工程 施工單位 永嘉縣城東市政建設(shè)有限公司 隱檢項目 污水管道基礎(chǔ) 隱檢日期 2015年11月10日 隱檢部位 W353-W357管道基礎(chǔ) 隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況 5 .外觀檢查：原狀土 6 .砂石基礎(chǔ)厚度及任 也基、砂石基礎(chǔ)與管道外壁間接觸均勻，無空隙。 第程經(jīng)檢查符合設(shè)計要求。 i 1

18、 ir ? Tv Jji itlhl 1 J I 1… r 1 簡圖 驗 收 息 見 □符合要求 口不符合要求 處 理 情 況 口同意進入下道工序 口整改完畢，符合要求后進入下道工序 簽 字 欄 施工單位 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 監(jiān)理或建設(shè)單位 專業(yè)工程師 本表一式四份，由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 污水管道鋪設(shè)報驗申請表 工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致：溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司

19、 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 W353-W357管道鋪設(shè) 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審 附件：1、管道鋪設(shè)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 一份 份 份 查和驗收。 2 、柔性管道接口檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 3 、水準(zhǔn)測量成果表 4 、管道鋪設(shè)隱蔽驗收記錄 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 口同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 柔性管道鋪設(shè)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 表 B.0.1 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理 終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 污水管道 分項工程名稱 柔性管道

20、鋪設(shè) 施工單位 溫州天池市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量 71米 驗收部位 W353-W357 ND160 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015 年11月10日 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或 偏差值） 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 范 圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 格數(shù) 合點 合格率 （%） 主 控 項 目 1 埋設(shè)深度 管道埋設(shè)深度、

21、軸線位置應(yīng)符合 設(shè)計要求，無壓力管道嚴(yán)禁倒坡。 檢杳施工記錄、測量記錄 經(jīng)查測量記錄，符合要求。 合格 2 管道外觀 剛性管道無結(jié)構(gòu)貫通裂縫和明 顯缺損情況 觀察，查技術(shù)資料 符合要求 合格 3 管道安裝 安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應(yīng) 線形平直 觀察，查測量記錄 符合要求 合格 般 項 目 1 水平軸線（mm 無壓管道 15 15 14 15 15 13 13 6 6 100 有壓管道 30 2 管底高程 （mrm DT 100

22、0 無壓管道 + 10 9 12 10 9 9 10 10 7 6 86 有壓管道 + 30 Di >1000 無壓管道 + 15 有壓管道 + 30 平均合格率（％） 93% 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 注：1、本表由施工項目專業(yè)

23、質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進行驗收，并應(yīng)按上表進行記錄 2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表” （G1-1-2）,然后將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi)。作為本表的附頁。 柔性類管接口連接檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治 理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 管道主體工程 分項工程名稱 柔性管類接口連接 施工單位 溫州天池市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量

24、71米 驗收部位 W353-W3575 ND160 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015年11月10日 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或 土偏差值） 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 范 圍 點數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 格數(shù) 合點 合格率 （為 主 控 項 目 1 材料產(chǎn)品質(zhì)量 管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量符 合本規(guī)范有關(guān)規(guī)定 進場批次 按規(guī)范 符合要求 合格 2 柔性接口 橡膠圈位置正確，無扭曲、外 露現(xiàn)象，承口

25、、插口無破損、開裂； 雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格 逐個觀察、 檢查單口水壓記錄 符合要求 合格 3 剛性接口 接口硅強度符合設(shè)計要求，不 得有開裂、空鼓、脫落現(xiàn)象 查砂漿及混凝土試塊抗 壓強度試驗報告 般 項 目 1 柔性接口縱向間隙 柔性接口的安裝位置正確，其縱向 間隙應(yīng)符合規(guī)范有關(guān)規(guī)定 逐個檢查，檢查施工記錄 符合要求 合格 2 相鄰接口錯口（ mm Di <700 自檢 兩井之間 3 Di > 700 < 1000 >3

26、兩井之間 3 Di >1000 >5 兩井之間 3 4 曲線安裝 管道曲線安裝時，接口及轉(zhuǎn)角 處應(yīng)符合規(guī)范第5.6.9、5.7.5條的 規(guī)定 曲線段每 個接口 5 接口填縫 管道接口填縫應(yīng)符合設(shè)計要 求，密實、光潔、平整； 檢查材料質(zhì)量，檢查 施工配合比記錄 符合要求 合格 平均合格率（％） 合格 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見

27、監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 注：1、本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進行驗收，并應(yīng)按上表進行記錄 （G1-1-2 ）,然后將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi) 2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表” 隱蔽工程驗收記錄 工程名稱: 工序名稱 管道基礎(chǔ) 樁號部位 W353-W357 DN160 圖紙依據(jù) 污水平囿布置圖 觀測日期 2015-11-10 依據(jù)點及高程 D027 (420.820)

28、 允許偏差 士 20mm 儀器 自動安平水準(zhǔn)儀 于 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 W353 420.274 420.286 0.012 W354 419.218 419.229 0.011 W355 419.110 419.114 0.014 W356 417.647 417.657 0.010 W357 414.924 414.939 0.015 W353 420.274 420.286 0.0

29、12 施測說明 實測高程為： 管底 高程 觀測者： 校對： 施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位驗收結(jié)論 監(jiān)理工程師： 年 月 日  工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治 理終端、管網(wǎng)工程

30、 施工單位 溫州天池市政建設(shè)有限公司 隱檢項目 污水管道鋪設(shè) 隱檢日期 2015年11月10日 隱檢部位 W353-W357 管道 隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況 1 .外觀檢查：管壁未出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其不 2 .管道埋設(shè)深度、軸線位置符合設(shè)計要求；管道經(jīng)N -J 也變形情況；管道安 吐量復(fù)核未發(fā)現(xiàn)倒坡 U --』 裝穩(wěn)固，安裝后線形平直。 現(xiàn)象。 也$ III J 12 簡圖 驗 收 息 見 □符合要求 口不符合要求 處 理 情 況 口同意進入下道工序 口整改完畢，符合要求后進入下道工序 簽 字 欄 施工單位 專業(yè)技

31、術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 監(jiān)理或建設(shè)單位 專業(yè)工程師 本表一式四份，由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 污水檢查井報驗申請表 J程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 W353、W354、W355、W356、W357檢查井砌筑 工作，現(xiàn)報上該 工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件：1、檢查井砌筑檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2 、水準(zhǔn)測量成果表 1份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審

32、查意見： 口同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 磚砌井室檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治 理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 污水管道 分項工程名稱 檢查并 施工單位 浙江天池市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量 5座 驗收部位 W353 W354 W355 W356 W357 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015 年11月10日 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)

33、容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或土偏差值） 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 范圍 占 八、、 數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測 點數(shù) 格數(shù) 合點 合格率 （%） 主 控 項 目 1 原材料 原材料、預(yù)制構(gòu)件的質(zhì)量符合國家相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 合格證及檢驗報告編號：原材料質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 合格 2 砌筑砂漿強度 砂漿強度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計要求。 每50m砌體1組 砂漿試驗報告編號：砂漿強度符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 合格 3 砌筑質(zhì)量 砌筑結(jié)構(gòu)應(yīng)灰漿飽滿、灰縫平直， 不得有通縫、瞎

34、縫；井室無滲水、水 珠現(xiàn)象 逐個檢查 符合要求 般 項 目 1 半囿軸線位置（軸向、 垂直軸向） 15 每座 2 12 13 13 15 17 14 6 5 83 2 結(jié)構(gòu)斷面尺寸 +10, 0 2 5 7 11 9 5 6 6 5 83 3 井室尺寸 長、寬或直徑 + 20 2 11 9 7 10 21 23 6 4 67 4 井口高程 農(nóng)田或綠地 +20 1 符合要求 合格 路面 與路面一致05mm

35、 5 井底高程 開槽法管道鋪設(shè) Di< 1000 + 10 2 9 7 9 13 10 9 6 5 83 Di >1000 + 15 不開槽法管道鋪設(shè) Di<1500 +10,-20 Di >1500 +20,-40 6 踏步安裝 間距及外露長度 + 10 1 9 7 7 10 8 7 6 6 100 7

36、 腳窩 高、寬、深 + 10 8 流槽寬度 + 10 5 7 7 -8 9 11 6 5 83 平均合格率（％） 83% 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 水準(zhǔn)測量成果表 工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目 -上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 工序名稱 檢查并 樁號部位 W353 W354 W355 W356 W357 圖紙

37、依據(jù) 污水平囿布置圖 觀測日期 2015-11-10 依據(jù)點及高程 D027 (420.820) 允許偏差 20mm 儀器 自動安平水準(zhǔn)儀 不 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 測點 實測高程 設(shè)計高程 自檢誤差 W353 420.374 420.386 0.012 W354 419.318 419.329 0.011 W355 419.210 419.214 0.014 W356 417.747 417.757 0.010 W357 415.024

38、 415.039 0.015 施測說明 實測高程為： 槍杳井底 高程 觀測者： 校對： 施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日 監(jiān)理單位

39、驗收結(jié)論 監(jiān)理工程師： 年 月 日 溝槽回填報驗申請表 工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目 -上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 W353-W357溝槽回填工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審 查和驗收。 附件：1、溝槽（基坑）回填檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2 、隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 口同意報驗 □不同意報驗 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 溝梢（基坑）回填檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱 2015年農(nóng)村生

40、活污水治理工程項目-上崗村 水治理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱 污水管道 分項工程名稱 溝槽回填 施工單位 浙江天池市政建設(shè)有限公司 專業(yè)工長 項目經(jīng)理 分包單位 分包項目經(jīng)理 施工班組長 工程數(shù)量 71米 驗收部位 W353-W357 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 交方班組 接方班組 檢查日期 2015 年11月10日 檢查 項目 序 號 檢查內(nèi)容 檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī) 定值或士偏差值） 檢查數(shù)量 檢查結(jié)果/ 實測點偏差值或?qū)崪y值 范 圍 點 數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 應(yīng)測

41、點數(shù) 合格 點數(shù) 合格率 （為 主 控 項 目 1 回填材料 材料應(yīng)符合設(shè)計要求 1000 m2 1次2組 回填材料符合設(shè)計要求。 合格 2 觀測溝槽 溝槽不得帶水回填， 回填應(yīng)密實 檢查施工記錄 溝槽回填密實，未帶水回填。 合格 3 管道變形 柔性管道變形率不得 超過設(shè)計或規(guī)范規(guī)定 試驗段每50 m 3 管道變形率符合設(shè)計規(guī)范要求。 合格 正常作業(yè)段 每 100 m 3 4 壓實度 符合設(shè)計與規(guī)范要求 兩井之間 或 1000m2 每層、每側(cè) 1組 壓實度滿足要求 合格 般 項 目 1

42、 高程 回填應(yīng)達到設(shè)計高 程，表面應(yīng)平整 觀察、或用水準(zhǔn)儀測量 滿足設(shè)計要求 合格 2 管道及附屬構(gòu)筑物 回填時管道及附屬構(gòu) 物無損傷、沉降、位移 觀察、或用水準(zhǔn)儀測量 滿足設(shè)計要求 合格 平均合格率（%） 合格 施工單位檢查評定結(jié)論 項目專業(yè)質(zhì)量檢 查員：（簽字） 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位意見 監(jiān)理工程師：（簽字） （或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 ）：（簽字） 年 月 日 隱蔽工程驗收記錄 工程名稱 2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治 施工單位 浙江天池市政建設(shè)有限公司

43、理終端、管網(wǎng)工程 隱檢項目 溝槽回填 隱檢日期 2015年11月10日 隱檢部位 W353-W357 7 .回填達到設(shè)計高程，表面平整 8 .回填時管道及附屬構(gòu)筑物無損傷、沉降、位移。 隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況 口 8 處 理 情 況 施工單位 監(jiān)理或建設(shè)單位 口符合要求 口不符合要求 口同意進入下道工序 □整改完畢，符合要求后進入下道工序 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé) 人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 專業(yè)工程師