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1、CHF-CRTCRT治療心衰亟待普及治療心衰亟待普及左室內(nèi)膜起搏柳暗花明左室內(nèi)膜起搏柳暗花明 河南省胸科醫(yī)院 主任醫(yī)師 王楓嶺CHF-CRT1、心衰發(fā)生機(jī)制、心衰發(fā)生機(jī)制2、心室再同步化的機(jī)理、心室再同步化的機(jī)理3、心室再同步化治療的循證依據(jù)、心室再同步化治療的循證依據(jù)4、CRT治療傳統(tǒng)適應(yīng)癥治療傳統(tǒng)適應(yīng)癥5、左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)起搏、左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)起搏 CRT無反應(yīng)者的有效手段無反應(yīng)者的有效手段6、CRT治療的探索與誤區(qū)治療的探索與誤區(qū)CHF-CRT一、心力衰竭的發(fā)生CHF-CRT心衰會(huì)有什么感覺? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力CHF-CRT利尿劑, ACE 抑

2、制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物CHF-CRT受體阻滯劑受體阻滯劑限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量CHF-CRT地高辛地高辛就像抽在毛驢身上的鞭子，逼毛驢快跑就像抽在毛驢身上的鞭子，逼毛驢快跑駕！駕！CHF-CRT心臟移植價(jià)格昂貴，在我國可推廣性低心臟移植價(jià)格昂貴，在我國可推廣性低CHF-CRT心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后CHF-CRT心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響QRS Duration(msec)CHF-CRT二、心室再同步化的機(jī)制CHF-CRTCardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVA

3、trio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVIntra-ventricular: LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical ResynchronizationCHF-CRT再同步治療帶來益處的可能機(jī)制

4、再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室間同步改善室間同步心臟再同步心臟再同步CHF-CRTCHF-CRT心臟再同步治療增加了心臟的工作效率CHF-CRT三、CRT治療心衰的循證依據(jù)CHF-CRT心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖 實(shí)際實(shí)際 計(jì)劃計(jì)劃CHF-CRT減少癥狀減少癥狀 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 減少住院治療減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 QOL Questionnaires , # of

5、 Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進(jìn)程減慢疾病進(jìn)程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的CHF-CRT 心臟再同步化治療臨床心臟再同步化治療臨床 InSync /Insync ICD前瞻性前瞻性, , 非隨機(jī)非隨機(jī)終點(diǎn)終點(diǎn) : : 安全性安全性 , , 有效性有效性& &可行性可行性 MUSTIC 單盲單盲, ,隨機(jī)隨機(jī), , 交叉交叉第一終點(diǎn)第一終點(diǎn): :功

6、能性功能性 ( 6 Minute Walk( 6 Minute Walk) MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機(jī)雙盲，隨機(jī), , 交叉交叉第一終點(diǎn)第一終點(diǎn): : 功能性功能性第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流 COMPANIONCOMPANION前瞻，隨機(jī)，前瞻，隨機(jī)，1:2:21:2:2分組分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn)第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn) CHF-CRT心臟再同步化治療臨床InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / I

7、VII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治療CHF-CRTMIRACLE (NEJM 2002) 獨(dú)特性：獨(dú)特性：雙盲雙盲 結(jié)論：結(jié)論： CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間，EF均有明顯提高 CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個(gè)月評(píng)估6 個(gè)月成功植入CHF-CRT研究終點(diǎn) 一級(jí)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn): NYHA 分級(jí) 生活質(zhì)量 (Minnesota

8、Living with Heart Failure) 6分鐘步行距離 二級(jí)終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn): 最大氧耗量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng) 其他指定終點(diǎn)：其他指定終點(diǎn)： 死亡或心衰惡化(安全性) 住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗)CHF-CRTMIRACLE第一終點(diǎn) 完成預(yù)設(shè)目標(biāo) 所有指標(biāo)均P 0.05結(jié)果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度ControlCRTP Value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質(zhì)量評(píng)分- 9- 180.001 NYHA 分級(jí)(% improved)38%68%

9、0.001Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853CHF-CRT最大氧耗量提高最大氧耗量提高P=0.009總的活動(dòng)時(shí)間提高總的活動(dòng)時(shí)間提高P=0.00113.7 3.814.0 3.5基線值基線值 ()462 217484 209Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二終點(diǎn)CHF-CRTMR Jet AreaP0.001P=0.009 LVEDDP55mm） 并且伴有IVC

10、D（QRS130m）和ICD植入指征。 評(píng)價(jià)終點(diǎn) 主要終點(diǎn)和次級(jí)終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類同。 還增加了對(duì)心臟除顫器功能的評(píng)價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效） CHF-CRT 369例患者被隨機(jī)分組，182例為對(duì)照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療） CHF-CRT生活質(zhì)量評(píng)分改善P0.02CHF-CRT心功能分級(jí)改善P0.01CRT-DCRT-D改善改善NYAH NYAH 分級(jí)分級(jí)I I級(jí)，級(jí)，ICDICD沒有變化沒有變化CHF-CRT峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05CHF-CRT運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)P0.001CHF-CRTMiracl

11、e ICD試驗(yàn)表明 CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動(dòng)能力明顯降低NYHA 分級(jí)明顯提高生活質(zhì)量CHF-CRTCRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*Left ventricular volume (mL)*N = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*Mitral regurgitation (%)CHF-CRTCOMP

12、ANION研究CHF-CRTCHF-CRTCHF-CRT分析分析(包括包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率！可以降低總死亡率！CHF-CRT 最新薈萃分析最新薈萃分析第一次第一次表明表明雙室起搏雙室起搏進(jìn)行心臟進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。現(xiàn)在可以?，F(xiàn)在可以推動(dòng)雙心室治療到與推動(dòng)雙心室治療到與ACEI 和和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并雖然僅局限于心衰合并LBBB的患的患者者 CHF-CRT四、CRT適應(yīng)癥CHF-CRTN

13、YHA III/IV QRS 130 msec左室舒張末期直徑55mmLVEF 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、 AF 房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征心臟再同步治療指征CHF-CRT五、CRT傳統(tǒng)起搏如何達(dá)到心室同步 方法 心膜外途徑 需要開胸 創(chuàng)傷大 經(jīng)靜脈途徑 通過冠狀靜脈竇 需要特殊電極遞送到靶靜脈雙心室起搏電極放置位置CHF-CRT六、CRT治療的探索與誤區(qū)CHF-CRT 左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)起搏無反應(yīng)者的有效手段起搏無反應(yīng)者的有效手段CHF-CRT經(jīng)冠狀竇心外

14、膜起搏的不完美性 受冠狀靜脈解剖的影響，可植入的部位選擇有限 心外膜起搏逆轉(zhuǎn)了室壁激動(dòng)順序，而使得心內(nèi)膜除極和復(fù)極延遲-增加了多源傳導(dǎo)及跨壁復(fù)極離散度-因此易導(dǎo)致折返性室性心律失常的發(fā)生。 對(duì)常規(guī)CRT無反應(yīng)者：20-30CHF-CRT 激動(dòng)的傳導(dǎo)順序是由心內(nèi)膜到心外膜，傳導(dǎo)更快，更為生理 不易誘發(fā)室性心律失常 可以提供更多、更有效的起搏部位 具有更佳的奪獲閾值 較低的膈神經(jīng)刺激發(fā)生率。 更為重要：左室植入電極中有嵌入式的傳感器可直接監(jiān)測左室的收縮功能，從而更好地根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)心肌收縮力進(jìn)行精確地調(diào)整，對(duì)心臟功能的失代償進(jìn)行更為準(zhǔn)確的預(yù)估和預(yù)防。 心內(nèi)膜起搏的優(yōu)勢心內(nèi)膜起搏的優(yōu)勢CHF-

15、CRT心內(nèi)膜起搏的方法 頸內(nèi)靜脈入路-上腔靜脈-右心房 -穿刺房間隔-左心房-跨二尖瓣 -左室內(nèi)膜（多部位） 特殊的穿刺和輸送器械左室心內(nèi)膜電極左室心內(nèi)膜電極CHF-CRT左室心內(nèi)膜起搏的缺陷 長期應(yīng)用抗凝劑：卒中及體循環(huán)系統(tǒng)栓塞，心力衰竭并有肺動(dòng)脈高壓者，如果同時(shí)存在心房間的孔隙，更易形成栓塞。 加重二尖瓣關(guān)閉不全 心內(nèi)膜感染 CHF-CRT2、CRT治療對(duì)具有心臟移植指征的病人的影響CHF-CRT數(shù)據(jù)來源 符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn) EF30% NYHA III/IV 長期藥物治療效果不佳 最大氧耗量14ml/Kg/Min 經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)CHF-CR

16、TCHF-CRT 心臟再同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心心臟再同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？肌病有效嗎？CHF-CRTMean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 Q

17、oL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. CHF-CRTMean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemi

18、c vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic (n=34) IDCM (n=40) HF hospitalization (days/y) 0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate (%) 88.3 87.5 All differences nonsignificantCHF-CRTCHF-CRT心臟再同步治療不增加室性心律失常心臟再同步治療不增加室性心律失常 分析1044患者 CONTAK CD MIRACLE ICD Odds ratio (CI): 0.92

19、 (0.67 1.27)Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740CHF-CRTCHF-CRTCHF-CRT有了有了CRT就可以不需要藥物治療了嗎？就可以不需要藥物治療了嗎？CHF-CRTCRT治療和藥物治療的關(guān)系 CRT 治療需在心衰標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 CRT 治療可以促進(jìn)藥物治療調(diào)整，如促進(jìn)B受體阻滯劑等藥物更好地達(dá)到靶劑量而不必過分擔(dān)憂心率、血壓等 INSYNC III 診斷功能可以更好地監(jiān)測患者病情，調(diào)整起搏參數(shù)和藥物變化。CHF-CRTCRT “Ideal” CHF TherapyBenchmarksCRT OutcomesMortalityReduces Overall Death and HospitalizationsQ. O. L.Improves NYHA and Q. O. L Low or No Side Effects: High ComplianceDisease ProgressionReverse Remodeling of LV Echo ParametersCost EffectiveDecreases Hospitalization and Out-patient CareCHF-CRT謝謝！謝謝！再見！再見！