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1、羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁

2、袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅

3、蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕

4、羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄

5、螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈

6、羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂

7、袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆

8、肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄

9、袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈

10、螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞

11、羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆

12、衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁

13、肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅

14、襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂

15、螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇芃薀螂肆蒞螅蚈膅蕆薈羇膄膇螄袃膃艿薆衿膃蒂袂螅膂薄蚅肅膁芃蒈罿膀莆蚃裊腿蒈蒆螁羋膈蟻蚇芇芀蒄羆芇莂蝕羂芆薅薂袈芅芄螈螄芄莇薁肅芃葿螆

16、罿節(jié)薁蕿襖莁芁螄螀羈莃薇蚆羇薆螃肅羆芅蚆羈羅莇袁袇羅蒀蚄螃羄薂蕆肂羃節(jié)螞羈肂莄蒅襖肁蒆蝕螀肀膆蒃螆聿莈蝿肄聿蒁薂羀肈薃螇袆肇 窗體頂端 窗體底端 ICU ICU（重癥監(jiān)護病房、加強醫(yī)療病房） 工作制度與崗位職責目錄--31 一、 醫(yī)院重癥ICU 質(zhì)量與安全管理委員會 二、 ICU 病房醫(yī)師與護士配備 三、 醫(yī)院ICU（重癥病房、加強醫(yī)療）病房管理制度 四、 ICU 病人實施危重程度評分制度 五、 危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度 六、 ICU 的收治范圍 七、 為病人提供非醫(yī)療技術方面的服務制度 八、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療

17、工作制度 （一）病歷書寫制度 （二）ICU 會診制度 （三）ICU 醫(yī)師值班制度 （四）ICU 醫(yī)囑制度 （五）知情同意書制度 （六）手術病人轉入ICU 后的交接制度 （七）對進入ICU 病人的初始評價制度 （八）ICU 患者轉出制度 （九）ICU 患者檢查和治療轉運制度 （十）ICU 患者入住接待流程 （十一）ICU 患者轉出醫(yī)師交接流程 九、 ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度 （一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織 （二）ICU 護士準入制度 （三）ICU 護理管理制度 （四）ICU 護理工作制度 十、 ICU 醫(yī)院感染控制 （一）醫(yī)院感染管理

18、制度 （二）預防重點部位醫(yī)院感染的制度 1.呼吸機相關性肺炎 2.血管內(nèi)導管所致血行感染 3.留置導尿管所致尿路感染 4.血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關感染 十一、ICU 醫(yī)師崗位職責 （一）ICU 科主任崗位職責 （二）ICU 病房主診醫(yī)師崗位責任制 （三）ICU 住院醫(yī)師崗位責任制 十二、十一、ICU 護理人員崗位職責 （一）ICU 護士長職責 （二）ICU 護士崗位職責 ICU 工作制度—27 項 ［概述］ 重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的 發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。ICU（I

19、ntensive Care Unit）/ 重癥監(jiān)護病房/加強醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е? 一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供 系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè) 科室。ICU 應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的 定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生 命支持，改善生存質(zhì)量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救 治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。重癥醫(yī)學的學科建 設和ICU 的組織與管理，應該符合

20、國家有關標準，應遵循全國醫(yī)院工作制度與人 員崗位職責。 綜合性ICU 是獨立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學的臨床基地。根據(jù)醫(yī)院?？? 診療范圍及收治危重患者的情況，可設置為特定?？品盏膶？艻CU（CCU、SICU 等）病房 一、醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會（試行） 集中救治危重病人的ICU 病房，集中了醫(yī)院先進監(jiān)護設備和急救設施，對提 高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。為進一步規(guī)范ICU 病房診 療行為，提高醫(yī)療救治水平，當醫(yī)院設置二個ICU 單元及二個以上時，應設置醫(yī) 院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，必需加強對各類ICU 病房的管理，。 1.人員組成 1.

21、1 主持：主管業(yè)務院長 1.2 成員：醫(yī)務處、護理部、人力資源管理與財務部門、藥劑科、醫(yī)學影 像科、臨床檢驗科、醫(yī)學工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類ICU 病房 的主任；相關臨床科室主任。 2.職能權限：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調(diào)與評價意見，保障 ICU 工作臨床正常運行。 2.1 ICU 的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。 2.2 ICU 科主任、護士長、副主任醫(yī)師及以上人員的評價與權限認定。 2.3 定期與不定期對ICU 工作情況提出評價意見，重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全 的持續(xù)改進。 2.4 對ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見。

22、 2.5 對ICU 臨床技術的準入與培訓提出意見 2.6 完成院長交辦的其它工作。 3.工作要求： 3.1 由醫(yī)務處、護理部主任負責日常工作，至少每半年召開一次全體會議。 3.2 有會議記錄、內(nèi)容紀要。 3.3 對提出的意見，相關科室有具體整改措施，由醫(yī)務處、護理部負責督 導，并在下次會議上有落實的結果反饋。 二、ICU 病房醫(yī)師與護士配備： 2.1 醫(yī)師配備： 2.1.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合ICU 床位與人員之比為1：0.8-1， 固定的重癥醫(yī)學醫(yī)師，不應低于70%，確保能夠?qū)嵤┤夅t(yī)師查房與 承擔獨立值班。 2.1.2 應由從事重癥醫(yī)學的主任或副主任醫(yī)

23、師負責領導，非固定醫(yī)師可 定期輪換，但輪換期不應少于6 個月。 2.1.3 制定與實施崗前業(yè)務培訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習 期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 2.2 護士配備： 2.2.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護項目、監(jiān)測項目、醫(yī)療技能的不同， 合理確定病人與護士比例，綜合ICU 床位與人員之比為1：2.5-3，固 定的重癥醫(yī)學護士，不應低于80%，護師以上人員不低于50%。 2.2.2 應由在ICU 從事重癥醫(yī)學五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱 的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應少于 12 個月。 2.2.3 制定與實施ICU 護士崗前業(yè)務培

24、訓計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修 與見習期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 2.2.4 對ICU 在崗護理人員的繼續(xù)教育與技能培訓實行分級管理。 2.3 醫(yī)院有重癥醫(yī)學醫(yī)護人員應急調(diào)配的預案 2.3.1 醫(yī)務處、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU 醫(yī)護人員應急 調(diào)配的預案” 2.3.2 醫(yī)務處、護理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護人員（主治醫(yī)師及護 師）接受ICU 培訓/ ICU 臨床輪轉。 （注釋：ICU 常因手術季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急因素，員工妊娠、 臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負荷時間過長，護患矛盾、 監(jiān)護隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護士流失增加，醫(yī)院應

25、隨時調(diào)配人力資源，以確保每一位ICU 患者的安全。） 三、醫(yī)院ICU 管理制度（試行） 1. 入住ICU 病房的病人選擇： 1.1 嚴格執(zhí)行收治標準（見《ICU 的收治范圍》）。 1.2 各類ICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住ICU 病房具體病種選 擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患 者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患 者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復的多 系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。 1.3 全麻術后麻醉作用尚未消失或生

26、命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察， 病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉到普通病房。 1.4 不適宜ICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥 狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。 2. 建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。 2.1 在已有院級規(guī)章制度的基礎上，各ICU 應進一步制定相應的制度及細 則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務人員均應熟練掌 握。 2.2 嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制 度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。 3. 質(zhì)量目標與指標： 定期討論在貫徹醫(yī)院（I

27、CU 部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行 質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 4. 加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理： 4.1 診療方案的討論與制定 4.2 院內(nèi)感染監(jiān)控 4.3 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應用 4.4 患者（或家屬）知情同意等。 5. 診療管理： 5.1 ICU 的患者由ICU 醫(yī)生負責管理，ICU 醫(yī)生應該與原發(fā)疾病的?？漆t(yī) 生保持密切聯(lián)系與溝通。， 5.2 ICU 醫(yī)師主要承擔臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關專 科情況，主要由原發(fā)疾病的相關?？漆t(yī)師負責及時診療。 5.3 對重點高?；颊撸嵭蠭CU 醫(yī)師與負責

28、原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯(lián) 合查房的機制。 6. 高風險操作實行許可授權制： 對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。 7. 優(yōu)先原則 嚴格執(zhí)行危重病人出、入ICU 病房優(yōu)先原則。 8. 入住與出ICU 病房的病人需進行APACHE II 評分， 醫(yī)務處定期對各ICU 病房及進行分析總結。 9. 建立ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度： 各ICU 病房按時上報《ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。 10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好： 保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。 11. 各ICU 病房之間應加強合作： 相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能

29、部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源， 最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。 12. 醫(yī)院臨床實驗室可隨時（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務： 若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU 內(nèi)或緊鄰ICU 處，設置一小型實 驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析； 13. 醫(yī)學影像與藥學部門（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務： 隨時（24 小時7 天）為所有的ICU 提供服務，要有可落實的具體保障措 施。 四、ICU 病人實施危重程度評分制度（試行） 1.對入住與出ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險的狀況，指

30、導合理利用ICU 資源。 2.入住與出ICU 病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。 3.常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的 評分方法 3.1 APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng) 3.2 或MODS 多臟器功能障礙評分 3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴重性評分 3.5 或TISS-28 治療干預評分 3.6 或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。 3.7 或根據(jù)自身ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法 4.評

31、分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的ICU 可通過醫(yī)院 的“臨床信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都 應嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較 可信度。 5.評分工作在醫(yī)務處領導下實施，綜合ICU 與專科ICU 都應進行，定期將評 分結果，報告院長和醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU 資源 利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價 醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量與安全的重要指標。 五、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度 醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì) 量

32、與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。 1.診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護 理人員。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診 療操作。 2.醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應有明確的資格許 可授權有規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全 院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。 3. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。 3.1 由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關專業(yè)人員組成考評組織。 3.2 提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實 施培訓與

33、教育。 3.3 應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行 認定。 3.4 所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時 可查。 4.診療操作的資格許可授權實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下 列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。 4.1 達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。 4.2 經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 4.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。 5. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操 作項目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動脈

34、置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復／除顫術、氣 管內(nèi)插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術。經(jīng)皮氣管造口術 ／環(huán)甲軟骨切開置管術（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管 透析術、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔 助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院 規(guī)定需要授權的其它項目等 六、ICU 的收治范圍 1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU 的嚴密監(jiān)測和加強 治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。 2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU 嚴

35、密的監(jiān)測和適時有效 治療可能減少死亡風險的患者。 3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU 的嚴 密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU 的監(jiān)測與治療中 獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。 5. 優(yōu)先獲得ICU 診療，是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要 時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU 診療。只要 可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進 行分類管理。 6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結合本院ICU 資源情況制定

36、具體實施細則。 七、為病人提供非醫(yī)療技術方面的服務制度 1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。 2. 病人的診療知情同意權得到保障。 3. 出ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務。 4. ICU 患者轉科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護理人員監(jiān)護。 5. 病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。 6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務。 7. 非清醒患者的隱私得到尊重。 8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字 同意。 9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔 的責任。 10.及時向患者家屬告知奔

37、者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接 近患者的機會。 八、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 （一）病歷書寫制度 病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考， 也是臨床教學、醫(yī)學科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學 術水平。 1.新入院患者 1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基 本要求》。 1.2 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、 既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、 小結、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。 1.

38、3 客觀如實反映病情。 1.4 病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。 1.5 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷 的依據(jù)。 1.6 入院24 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。 1.7 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。 2. 轉入ICU 的記錄要求 2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。 2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科4 小時內(nèi)完成。 2.3 記錄內(nèi)容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括 2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。 2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理

39、后的反應。 2.3.3 病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。 2.3.4 需要繼續(xù)觀察的項目。 2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附 于病歷上。 2.5 病程記錄 2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期 調(diào)整治療應及時記錄。 2.5.2 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫(yī)師 病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記 錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單 分析，需要值班醫(yī)生關注的項目等。書寫者應為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。 如進修醫(yī)生的記錄應有主管醫(yī)生或代管

40、醫(yī)生的簽名認可。 3.轉科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。 4.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。 （二）ICU 會診制度 1. 凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科 會診或轉科。 2. 原發(fā)病診療科室負責診療的醫(yī)師應保持日常查房，不屬會診范圍。 3. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診， 會診醫(yī)師應在24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員， 應在30 分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。 4. 院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。 會診一般由ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持

41、，需要時應請醫(yī)院相 關職能科室參加會診。 5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經(jīng)ICU 科主任、醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關單位，確定會診時間。 6. 遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī) 療咨詢通知的醫(yī)師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束 后認真填寫咨詢會診意見。 7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細 介紹病史，做好會診記錄。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和 會診意見的采納實施。 8. ICU 應邀院內(nèi)科間會診應由具有ICU 專業(yè)資格的主治

42、醫(yī)師以上人員進行 會診；應邀到外院會診，應指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診 醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權在對方科 室或單位。 （三）ICU 醫(yī)師值班制度 1 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責，并確保貫徹執(zhí)行。 1.1 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī) 療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導意 見和治療方案。 1.1.2 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責 與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。 1.1.3 要求主管醫(yī)

43、師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者 病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。 1.2 二線值班醫(yī)師： 1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊 變化，及時調(diào)整治療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救治療，必要 時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關部門領導請示匯報。 1.2.2 負責協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。 1.2.3 擔任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導院內(nèi)其它科室患者的搶救工作， 負責ICU 患者的收治。 1.3 三線值班醫(yī)師： 1.3.1 值班期間要求保持聯(lián)絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日， 應趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。 1.

44、3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、 轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院 總值班及有關部門領導請示匯報。 2 保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的 貫徹執(zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。 3 科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權制 度。 4 ICU 值班醫(yī)師應與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應對原發(fā)病的病 情變化及時做出評估與處理。 （四）ICU 醫(yī)囑制度 1. 具有執(zhí)業(yè)資格的ICU 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權限。 2. 準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)

45、囑時字跡要清 晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。 3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代 號。 4. 如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人 簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。 5. 醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。 6. 醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士 必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補 記。 7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者的身份和權限。 8. 必要時設置不同級別醫(yī)

46、師的醫(yī)囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍 的醫(yī)囑，應有提示功能。 （五）知情同意書制度 1 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術、特殊 檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行 告知責任，詳細填寫知情同意書。 2 ICU 知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、 目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也應包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特 殊治療所帶來的后果。每一項的具體內(nèi)容在一個科內(nèi)應使用同一個格式 及內(nèi)容，同時應隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時修訂。 知情系列醫(yī)療文書的簽字應包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。 2.

47、1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出 特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔）簽字，并 注明與患者的關系。 2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托 人，醫(yī)療機構和醫(yī)師在履行告知義務時，可以根據(jù)具體情況選擇告 知對象。 2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖 父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意 權。 2.4 委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。 3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則： 3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能

48、在簽完字后才 能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。 3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領 導同意后方可執(zhí)行。 3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電 除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后 告知 4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 (六)手術病人轉入ICU 后的交接制度 ICU 醫(yī)生、護士應與手術室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病 人的情況，包括： 1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。 2.麻醉前狀態(tài)： 2.1 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。

49、 2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗 室檢查結果、及其它有關資料。 2.3 病人對術前藥反應及監(jiān)護導管置入情況。 3 麻醉情況： 3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。 3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活 性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。 3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液 種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。 3.4 目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。 3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓 波

50、動。 4.手術情況： 4.1 所施手術及術中遇到的問題。 4.2 術后應特別注意觀察的問題。 4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。 (七)對進入ICU 病人的初始評估制度 應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治 原則。 1 一般觀察： 1.1 根據(jù)心肺復蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 1.2 確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 1.3 確認ICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。 2 呼吸系統(tǒng)： 2.1 確認呼吸機已連接和調(diào)整。 2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

51、2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。 2.4 確認胸引管開放并引流。 2.5 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù) 動脈血氣和胸片結果進行調(diào)整。 2.6 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣 道梗阻。 2.7 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。 3 循環(huán)系統(tǒng)： 3.1 檢查心率和心律： ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常。 檢查起搏器的功能。 3.2 評價體循環(huán)： 比較動脈血壓和袖帶血壓結果。 檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。 測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。

52、 熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力 （如有漂浮導管）。 4 檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四 肢活動變化。 6 腎臟系統(tǒng)： 6.1 日尿量與單位時間尿量。 6.2 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。 6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。 7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。 8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。 9 體溫： 9.1 測定中心體溫和外周體溫。 9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。 9.3

53、 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。 10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而 昏迷的病人）。 （八）ICU 患者轉出制度 1. 總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任告知家 屬。 2. ICU 患者應經(jīng)ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫(yī)師共同 商定后方可轉出。 3. 患者轉入ICU 的原因基本去除，相應接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮 轉出。 4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須 詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷 中簽字確認。 5

54、. 因基礎疾病的不可逆或植物狀態(tài)導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴 的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU 住院的患者，也應轉出ICU。 （九）ICU 患者檢查和治療轉運制度 為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉運制度： 轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、 物力），確?；颊甙踩?。 1 轉運前評估及知情同意 1.1 危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉運前病人 的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準； 1.2 應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征得病 人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病

55、人或家屬簽字認可 2 轉運前協(xié)調(diào)與溝通 2.1 轉運前必須協(xié)調(diào)好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各關口 （電梯、門衛(wèi)、急救車等）。 3 轉運時人員要求 3.1 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上， 要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫(yī)生、護士。 4 轉運設備及藥物準備 4.1 設備需要： 4.2 生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好的氧 氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器 4.3 便攜式監(jiān)測儀，至少具有SPO2 及心率監(jiān)測功能。 4.4 藥物需要： 4.4.1 常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。 4.4.2 常用鎮(zhèn)

56、痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。 5 臨轉運前再次評估病人及調(diào)整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。 5.1 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證 通暢。 5.2 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。 5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。 5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流 管等。 6 轉運時注意事項 6.1 密切監(jiān)測ICU 患者各項生命指征。 6.2 保證生命支持設備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。 6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。 6.4 防止患者發(fā)生意外損傷。 （十）ICU 患者入住接待基本

57、流程 （十一）ICU 患者轉出醫(yī)師交接流程 九、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度—5 項 （一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織 1.護理部應加強對ICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護理質(zhì)量管理組織。 其組成由護理部和ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長） 和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導下開展工作。 2.主要職責與權限是：對ICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的 ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。 2.1 職責： 2.1.1 研究全院ICU 護理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制 度。 2.1.2 建立會議制度，定

58、期研究、解決ICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇 有緊急問題隨時召集會議。 2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論 2.1.4ICU 護理問題鑒定： a.對本院ICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做 出處理決定提供依據(jù)。 b.對于ICU 發(fā)生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會。 2.2 權限： 2.2.1 實施ICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促 進全院ICU 護理水平的不斷提高。 2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行 考評。 （二）ICU 護士準入制度 1. IC

59、U 護士準入條件（新上崗） 1.1 具有護士執(zhí)業(yè)資格 1.2 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。 1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓 1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護理。。 2.ICU 護士獨立工作準入資格 2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。 2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。 2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。 2.4 帶教期結束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責并通 過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。 （三）ICU 病房護理管

60、理制度 1.ICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié) 助。 2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。 3.ICU 護士對病人實行24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。 4.各種醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。 5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。 6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。 7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。 8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不得外借或移出ICU。 9.

61、ICU 護理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴格控制非本室人員的出入。 10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們 親近病人。 （四）ICU 護理工作制度 1. ICU 護理工作基本要求 1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通 暢，準確記錄24 小時出入量。 1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。 1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。 1.4 隨時做好各種應急準備工作。 2. ICU 護理交接班基本要求 2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 2.2 嚴格床旁交接班。交班中發(fā)

62、現(xiàn)疑問，應立即查證。 2.3 交班內(nèi)容及要求： 2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚 狀況等。 2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。 2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注 意改進的問題，一般不超過15 分鐘。 3.ICU 護理查對制度 3.1 對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶” 填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經(jīng)二人 核對。 3.2 對用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。 3.3 給藥時查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患

63、 者提出疑問應及時查清方可執(zhí)行。） 3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間并簽名。（若有疑問必 須問清后方可執(zhí)行。） 3.5 認真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時間及人員要求。 3.6 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復述一遍，由二人核對后方 可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。 4.ICU 患者轉科（院）制度 4.1 患者需要轉回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉科（院）事宜。 4.2 根據(jù)轉科醫(yī)囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科 室的主班護士 4.2.1 檢查患者護理

64、記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。 4.2.2 檢查病人的個人衛(wèi)生：轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔， 無褥瘡。 4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明 插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。 4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。 4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。 4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚 及各種管道情況。 4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。 4.3 轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化， 保證

65、各種管路通暢。 4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁 交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。 5.ICU 病人外出檢查制度 5.1 根據(jù)下達醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。 5.2 檢查全程須有醫(yī)護人員陪同。 5.3 根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必 要時備好搶救藥物及用物。 5.4 在離開ICU 前認真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標志、檢查項 目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。 5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保 暖并保證各種管路通暢及儀器正

66、常運行。 5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。 5.7 檢查完畢返回ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。 6.儀器設備管理制度 6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。 6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修 理。 6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。 6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào) 配。 6.5 科內(nèi)應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故 障排除方法等，做到熟練掌握。 6.6 醫(yī)院設備科對ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記 錄。 7.ICU 搶救物品管理制度 7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。 7.2 搶救用品應保持隨時即用狀態(tài)，定期進行必要的維護檢查并有記錄。 7.3 搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后 放回固定存放處。 7.4 搶救用品出現(xiàn)問題及時送檢維修，及時領取。 7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消