《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(檢驗科)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(檢驗科)（11頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案 及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 檢驗科 一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評價指標(biāo) （一） 質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo) 1. 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管 理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 2. 臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3. 開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。 4. 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。 5. 落實全面質(zhì)量管理與改進制

2、度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 6. 檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 7. 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 8. 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 （二）相關(guān)評價指標(biāo)： 1.血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w 30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始 到出具結(jié)果時間w 6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W 4天。 2?臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW 120）。

3、3. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI < 2） 4. 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。 5. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率》80%。 6. 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度》 90%。 （三）檢驗科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 質(zhì)量官理 臨床實驗室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理。按照《病原微生物實驗室 生物安全管理條例》進行管理，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項 目。 實驗室是否有生物危險標(biāo)識、禁止非工作人員進入等標(biāo)識，無相關(guān)標(biāo)識扣 5分； 技術(shù)準(zhǔn)入 PCR HIV檢測項目已取得規(guī)定的驗收合格證； PCR HIV、大 型生化儀、外周淋巴

4、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測工作人員均取得相關(guān)項 目上崗證； 1.查工作人員的上崗證和相關(guān)項目的檢驗報告單， 1人無上崗證人員扣10分； 服務(wù)質(zhì)量 建立標(biāo)本接收登記、核對制度并落實，報告發(fā)放實施簽字制 度； 能提供24小時急診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，能做到一 般項目w 30分鐘、其它項目w 2小時。 血、尿、便常規(guī)檢驗自檢查開始到出具結(jié)果時間w 30分鐘， 生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w 6 小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w 4天。 執(zhí)行危急值報告制度； 1. 因制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗結(jié)果錯誤， 每次扣20分，造成糾紛按相關(guān)規(guī) 定扣罰。

5、 2. 從在院急診留觀病歷和臨床危重病人病歷中抽查檢測結(jié)果報告單，看檢測報告 是否及時，1份急診檢測報告超時扣 10分；1份其他項目的報告超時扣 5分；24 小時內(nèi)存在脫崗扣 20分； 3. 查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度，查危急值報告登記本（臨床 科室和檢驗科對照查看）， 1例報告不規(guī)范或登記不規(guī)范扣 10分； 質(zhì)量保證 臨床科室設(shè)臵的實驗室不得出具臨床檢驗報告。 檢驗科成立質(zhì)量官理小組，科主任疋第 責(zé)任人； 建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、室間管理程序；有 分析和持續(xù)改進措施；室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和檢測精密度在質(zhì)控范 圍內(nèi)方可發(fā)出檢測報告； 1. 查看現(xiàn)場和抽查臨床科

6、室病歷，看臨床科室設(shè)臵的實驗室是否出具臨床檢驗報 告；發(fā)現(xiàn)有臨床科室設(shè)臵的實驗室出具臨床檢驗報告扣該臨床科室 10分； 2. 查閱文件資料，看是否建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序和室內(nèi)、 室間管理程序； 現(xiàn)場檢查室內(nèi)質(zhì)控圖和室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量、各專業(yè)室間質(zhì)評成績合格證書，室內(nèi)質(zhì) 控1項不符合要求扣10分，室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量不足扣 10分；室間質(zhì)評成績1項不  病房建立檢驗前質(zhì)里保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、 標(biāo)本儲存、標(biāo)本運送、標(biāo)本接收等程序； 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ VIS< 120）;血液學(xué)室間 質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI < 2）;免疫室間質(zhì)評 全年平

7、均成績在全國平均水平以上；細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定 正確率》80%。 合格扣10分； 3. 查閱室內(nèi)、室間總結(jié)、分析記錄本，無總結(jié)分析及糾正措施扣 10分；糾正措施 落實無成效扣10分； 4. 查看病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查 3個病區(qū)各1名護士，1名護理人 員掌握不準(zhǔn)確扣5分； 技術(shù)規(guī)范 所有檢測項目有標(biāo)準(zhǔn)操作程序； 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率》30%尿干化學(xué)分析鏡檢率為 100%尿沉 渣分析儀復(fù)檢率為 60%血液分析鏡檢率符合要求； 1. 檢查資料，操作程序缺一項扣 5分； 2. 現(xiàn)場查看細(xì)菌、尿液和血液分析檢測結(jié)果登記本，并統(tǒng)計、分析其陽性率和鏡 檢率，看需油鏡復(fù)檢（有特殊報

8、警和白血病患者）的標(biāo)本已實行復(fù)檢的比例是多 少，1項陽性率或鏡檢率不符合要求扣 10分； 檢驗報告 檢驗申請單、報告單書寫規(guī)范（中文形式、字清、注正常范 圍、檢驗復(fù)核簽名），報告及時，有免責(zé)聲明等其他需要說 明的內(nèi)容； 診斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)； 1. 從每個檢驗室各抽查 5份檢驗報告單和10份骨髓檢驗報告單進行評價 1張報告 單不規(guī)范扣5分； 2. 從10份骨髓檢驗報告單，發(fā)現(xiàn) 1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣 10分； 試劑耗材 使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn) 文件?（暫未批準(zhǔn)的試劑有質(zhì)量證明文件）； 定性或半定量試 劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相

9、關(guān)的質(zhì)檢程序 ；使用“批 批檢”試劑； 1. 現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證件，發(fā)現(xiàn) 1種試劑或耗材缺二證扣 10分；發(fā) 現(xiàn)使用過期試劑扣10分； 2. 抽查暫未批準(zhǔn)的試劑，發(fā)現(xiàn) 1種試劑無質(zhì)量證明文件扣 10分； 3. 查看檢測的原始記錄，發(fā)現(xiàn) 1種試劑未標(biāo)明未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序扣 5 分； 4. 現(xiàn)場抽查5種”批批檢”試劑，1種試劑缺 “批批檢”扣5分； 儀器校驗 ： 所有儀器設(shè)備有校準(zhǔn)計劃（本實驗室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計量、 檢定單位校準(zhǔn)等）和維護程序文件；國家規(guī)定強制性檢定的 儀器按規(guī)定送檢； 1. 是否按要求維護、有無校準(zhǔn)記錄，無校準(zhǔn)記錄一次扣 5分； 2. 查強制

10、性檢定的儀器合格證書，發(fā)現(xiàn)一件未強檢儀器扣 5分； 比對試驗 不冋儀器或方法開展冋一檢測項目有比對試驗；比對結(jié)果相 對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查 和結(jié)果比對； 1. 查看比對試驗原始數(shù)據(jù)記錄本，現(xiàn)場測試不冋儀器和方法的冋一標(biāo)本結(jié)果，發(fā) 現(xiàn)1種應(yīng)開展比對試驗的檢測項目而未進行比對試驗或無原始數(shù)據(jù)記錄扣 5分； 發(fā)現(xiàn)1種比對試驗不符合要求扣 5分； 2. 檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，無床旁檢查記錄和比對資料扣 5分； 生物安全 制疋并執(zhí)仃生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有頭驗標(biāo)本 1.查看文件資料，無制度或操作規(guī)程扣 5分；  及實驗所

11、需的菌（毒）種的管理規(guī)定； 配備個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝 臵等）。 配臵消毒滅菌及空氣消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒設(shè)備、 壓力烝氣火菌器、化驗單消毒設(shè)備）并有使用記錄；壓力烝 氣滅菌器定期進行滅菌效果監(jiān)測，有記錄。 廢物廢棄標(biāo)本管理符合《醫(yī)療廢物管理辦法》要求。分類放 臵，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、 菌種、毒種須壓力烝氣火菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感 染性廢物處理。 2. 查看文件資料，無菌種管理規(guī)定或?qū)嶒灢僮髁鞒滩灰?guī)范扣 5分；現(xiàn)場檢查看毒 菌種保管不符合規(guī)范扣 5分，無專人保管扣 5分； 3. 現(xiàn)場查看未按要求使用防護用品，每次

12、扣 5分； 4. 現(xiàn)場查看滅菌器效果監(jiān)測登記，無定期監(jiān)測記錄每次扣 10分； 5. 現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)實驗廢物處理工作流程不符合規(guī)范扣 10分； 醫(yī)療服務(wù)安全 和指令性任務(wù) *每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提咼醫(yī)療服 務(wù)安全意識。 少開展一次扣分； 2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未及時報告和處理扣分； 3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織 的社會公益性活動。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分； 科至質(zhì)里官理 小組職責(zé) 1. 醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了 一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、管理能力在很大

13、程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般 業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管 哩小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。 2. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理 的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量 官理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。 3. 科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資 料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和 貢控科匯報質(zhì)量管理工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān) 50% 年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 35%

14、科室醫(yī)院感染 1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行科室所; 發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50%  管理小組職責(zé) 險查和指導(dǎo)； 2. 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針 對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 3. 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染 管理委貝會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 4. 對醫(yī)院的清潔、消毒火菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢 物管理 年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% 相關(guān)指標(biāo) 患者、醫(yī)師與護理人貝對檢驗科服務(wù)滿意度》 90%。 每月到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別進行調(diào)查，滿意度每下降

15、1%扣5分 、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求， 制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣 5分；制度未落實每項扣 10分； 2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī) 院感染管理組織體系； 1. 科室未建立感染管理小組扣 5分； 2. 院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān) 50%年終院 感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% 3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5分；

16、責(zé)任一處未落實扣 5分； 4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣 5分； 5?工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。 工作流程不符合要求每項扣 5分； 是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣 5分；漏報1例扣10分 8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、 血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 未制定制度扣5分；  9.是否存在違反規(guī)范的情況。 違

17、反規(guī)范每次扣5分 10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺 炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感 染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率w 10% 每超過1%扣2分（總計10 分）； 11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、 職業(yè)暴露防護制度。 無制度扣5分； 1項制度未落實扣10分； 12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5分； 13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核； 相關(guān)證明未進行審核，每次扣 20分； 14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了

18、嚴(yán)格的清洗、消毒或 者滅菌；并進行效果監(jiān)測。 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或火菌，每件次扣 20分； 15.監(jiān)測效果是否達標(biāo)。 監(jiān)測效果不達標(biāo)，每次扣 10分； 16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣 5分； 17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分； 18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣 5分； 19.是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣 5分；制度未落實扣10分； 20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告 發(fā)生職業(yè)暴露未報

19、告扣 10分； 21.相關(guān)評價指標(biāo) ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科w 15% 每超過1%扣 5分； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率》 96%。 每下降1%扣 2分； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%。 每下降1%扣 10分； 三、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)里考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性  1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科 室（各部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本米集、給藥或輸血前等各類診療 活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法

20、， 如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)） 每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前， 實施者應(yīng)親自與患者 （或家屬）溝通， 作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別 措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 3C 分； 4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前 等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ I

21、CU、急診搶救室、手術(shù)室、新 生兒科/室） ICU、急診搶救至、手術(shù)至、新生兒科 /至患者未建立腕帶母發(fā)現(xiàn) 次扣 1C 分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 每個部門落實不到位扣 10分； 目標(biāo)二、提咼用藥安全 1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度 /規(guī)范 藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放臵扣 10分; 由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證 明 未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 3.在

22、開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、 或病區(qū)有配制專用設(shè)施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并 能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次 5分，臨床使用 藥品時未加強巡視和觀察扣 11分； 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指

23、導(dǎo) 臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師 5分；1例藥品不 良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣 5分。 7.合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分； 目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣 10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次 扣30分；  2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時 醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或

24、未實施雙重檢查每次扣 10分; 由此導(dǎo)致的差錯扣 30分； 3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲 者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認(rèn) 無誤后方可提供醫(yī)師使用 接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用 每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部 完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分；由此導(dǎo)致的差錯扣 每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度 手術(shù)部位未

25、標(biāo)志每次扣 10分； 3.多部門共冋合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程 未制定扣5分。 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范， 配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與 有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確 保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣 30分； 3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10分；由此導(dǎo)致感染每次扣

26、30分； 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分； 目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 1.制定出適合本單位的“危急值”報告制度 未制定或不合實際扣 5分； 2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 “危急值”報告重點對象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房 等部門的 急危重癥患者 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有 血鈣、血鉀、 血糖、血氣、白細(xì)胞

27、計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活 酶時間等 包含項目不符合實際情況扣 5分；  4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控 制措施，如應(yīng)有標(biāo)本米集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5分； 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、 行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防 止患者跌倒事件的發(fā)生 對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣 10分； 2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 未建立報告與傷情認(rèn)定制度和程序扣 5分；

28、 3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施 未認(rèn)真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣 10分； 4.護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配臵合理（開放床位與 出勤護士比為1: 0.4） 護理人員配備不足扣 5分； 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣 5分； 2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 未認(rèn)真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣 10分； 3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣 5分； 目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非

29、處罰 性）與措施 發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣 10分； 2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 3.進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣 5分； 4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章 制度上進行有針對性的持續(xù)改進 未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣 10分； 目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育， 協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣 5分； 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操 作）前和藥物治療時 在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣 10分；  3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì) 量與安全的重要 未告知每次扣 5分； 4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 未公開扣5分； 11