《放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄（65頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2009 年 1 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí) 1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。 醫(yī)療質(zhì)量 2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定， 人員不齊全， 缺乏相應(yīng) 存在問題 討論及決議記錄。 預(yù)期目標(biāo) 完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量

2、 改進(jìn)措施  1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須 建立科務(wù)會(huì)制度， 共同討論科內(nèi)有關(guān)問題， 促進(jìn)科內(nèi)工作開展。 2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長(zhǎng)及其 它有關(guān)人員參加， 遇到特殊事件， 科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。 3、科務(wù)會(huì)一般一月一次， 特殊情況可臨時(shí)召開。 4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。 5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。 規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加 X 線投照準(zhǔn)確度：①按“

3、基本要求”填寫并加填原 X 線號(hào)碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史） 、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 - 1 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo)

4、 改進(jìn)措施  2009 年 2 月 檢查人員 王悅中 放射科交接班制度落實(shí) 1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班” ，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。 落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。 1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。 2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作， 協(xié)助完成中午理片，晚 6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。 3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、 暗房及登記室接班， 負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中

5、午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。 4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診交班。 5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日 志。 6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚 9－ 10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。 7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。 8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。 規(guī)范臨床醫(yī)

6、師 CT 申請(qǐng)單填寫、增加 CT 檢查操作準(zhǔn)確度： ①按 “基本要求” 填寫，包括 CT號(hào)；②扼要填寫主要癥狀、 病史（包 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān) 的 X 線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果； ③申請(qǐng)檢查部位、 方法和目的。 備注 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 - 2 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管

7、理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  2009 年 3 月 檢查人員 王悅中、戴放 放射科疑難病例閱片落實(shí) 個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)， 認(rèn)為不涉及本專業(yè)， 不上心， 沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸

8、類旁通的。 疑難病例分析讀片是由主任組織、 資深醫(yī)師參加知道的難得 的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)， 學(xué)為己用。 1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科或其他醫(yī)技 放射科人員參加，廣泛聽取各種意見， 相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。 規(guī)范臨床醫(yī)師 CT 申請(qǐng)單填寫

9、、增加 MRI 操作準(zhǔn)確度：①一般 資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原 MRI 號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； ② MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置； 有無血管夾和金屬內(nèi)支架； 有無大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間； ⑤與此次 MRI檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、 CT、 X 線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡(jiǎn)要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI 醫(yī)生檢查前心中有數(shù)， 確定檢查方法及掃描序列； ⑦檢查部位要清楚具體，如脊椎

10、 MRI檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修情況。 - 3 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 質(zhì)控員簽字 科主任簽字

11、 - 4 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2009 年 4 月 檢查人員 劉錦波 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線影片評(píng)片落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：

12、 質(zhì)控員簽字 科主任簽字  1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下，存在無證上崗的情況。 2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。 照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥ 95％、優(yōu)級(jí)率≥ 55％、良級(jí)率≥ 40％、廢片率≤ 2％ 1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證Ｘ線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性， 每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長(zhǎng)補(bǔ)短， 以資達(dá)到共同提高。 2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異 常陰影③對(duì)比度適當(dāng)④黑化度滿意理

13、想⑤良好的清晰度⑥失真 度在最小限度內(nèi)， 以上即為甲類片。 ⑵乙類片①位置正確②無人 為之異常陰影③對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)④失真度增大 ⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對(duì)比度、 黑化度、清晰度均不 理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。 ⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影 響診斷 3、差錯(cuò)及事故⑴左右位置顛放⑵片號(hào)擺錯(cuò)⑶要求的部位投掉或投錯(cuò)⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。 4、每星期１－ 6上午 8－ 9時(shí)為投照組集體評(píng)片時(shí)間， 由技師長(zhǎng)或組長(zhǎng)主持評(píng)片。 5、

14、跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。 6、每月底由技師長(zhǎng)將評(píng)片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào)科主任備案。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修情況。 - 5 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2009 年 5 月 檢查人員 王悅中、戴放、劉鐵斌 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題

15、預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  放射科 X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí) （CT、MRI、介入、放療） 1、CT、MRI 的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn) 真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。 2、介入、放療的記錄采用打印的方式， 記錄比較準(zhǔn)確， 且專人 負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。 將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是 敷衍了事。 1、凡經(jīng)Ｘ線診斷的住院

16、病例， 經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者， 均列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列） 。 2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬 7－ 8號(hào)。 3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫， 特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。 5、每季度末將病例集中， 由診斷組共同分析， 借以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。 普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄 和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些 體厚和易活

17、動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV 攝影時(shí) 也可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)，以提 高照片銳利度。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修 備注： 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 - 6 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)

18、措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2009 年 6 月 檢查人員 王悅中 放射科每日朝會(huì)制度落實(shí) 每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。 每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)， 一定要保證全科每個(gè)同志的參加。 1、每周 1－ 5早晨 8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。 2、

19、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。 3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。 4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。 5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。 6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。 改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇： 投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。 在肢體與膠片不能靠近時(shí)， 應(yīng)盡量 增加焦片距， 可同樣收到放大率小、 銳利度高的效

20、果。 不能平行 時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 - 7 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措

21、施 備注：  2009 年 7 月 檢查人員 放射科各黨小組長(zhǎng) 放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí) 作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院， 政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容， 是我軍在 政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。 個(gè)別人員沒 有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度， 參加政治學(xué)習(xí)不 及時(shí)，筆記記錄不完全。 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度， 及時(shí)參加科內(nèi) 組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。 1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)

22、習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。 3、定期或不定期參加 醫(yī)院政治處 的各種考試，將各種考試成績(jī)?cè)诳苾?nèi)存檔。 4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺勤處理。 5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。改善中心線與斜射線的利用： 中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字

23、 - 8 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2009 年 8 月 檢查人員 戴放、劉鐵斌 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查 個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績(jī)僅為合格，

24、凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。 加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作 學(xué)習(xí)。 1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。 2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識(shí)更新。 3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展， 根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù) 處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 5、為促進(jìn)人才競(jìng)爭(zhēng)，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不

25、同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。 改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV 以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。 體厚超過 15 ㎝或 60KV 以上管電壓時(shí)需 用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 - 9 - 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期

26、主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施  2009 年 9 月 檢查人員 王悅中 X 線影片檔案管理制度 部分值班人員在借閱 X 線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。 嚴(yán)格落實(shí)各種 X 線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能 追蹤落實(shí)到人。 1、Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一， 必須妥善保管， 為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。 2、凡來科檢查者的Ｘ線片， 必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔， 歸卡。 3、

27、當(dāng)時(shí)檢查的Ｘ線片未經(jīng)評(píng)片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。 4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的Ｘ線片若要閱片， 必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。 6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金） 。 7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 8、院內(nèi)各臨床 放射科，若借片過多、長(zhǎng)久（超過

28、兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費(fèi)。 9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)， 更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 規(guī)范 X 線攝影時(shí) X 線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施  使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為 平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將 X 線管固定。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -10- 醫(yī)療質(zhì)量管理

29、編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2009 年 10 月 檢查人員 王悅中 放射科 X 線診斷報(bào)告簽閱制度 1、X 線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。 2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個(gè)

30、過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。 報(bào)告診斷與臨床診斷 符合率≥ 90%。 1、Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。 3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。 4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。 5、科主任或／和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下

31、級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。 規(guī)范 X 線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和 機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作 者盡量用高 KV ，高 mA, 短 S。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -11- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題

32、 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  2009 年 11 月 檢查人員 戴放 放射介入、血管造影前討論 介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)， 很多病人缺少治療禁忌癥、 和適應(yīng)癥。 規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度 1、凡申請(qǐng)放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行檢查。 2、各科需申請(qǐng)放射介入或血管造影病例， 必須認(rèn)真填寫申請(qǐng)單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。

33、 3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹， 然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。 4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處， 在每開展項(xiàng)目前必須請(qǐng)醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項(xiàng)目檢查工作。 改善呼氣與吸氣的應(yīng)用： 攝片時(shí)被檢者的呼吸動(dòng)作對(duì) 影像質(zhì) 量有重要影響。 一般不因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生移動(dòng)的部位， 勿需屏氣 曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣 后屏

34、氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 備注： 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -12- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)

35、量 改進(jìn)措施 備注：  2009 年 12 月 檢查人員 王悅中 放射科突發(fā)急診病例處理 1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。 2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。 為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例： 1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； 2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；

36、 4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 6、危重病人和搶救病人床邊拍片； 7、對(duì)以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須就地對(duì)癥處理?yè)尵?，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。 8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 9、本科急救藥品一律不得外借。 明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚： 首先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo) 桿是否平行， 使兩桿平行才能測(cè)得正確的數(shù)字， 然后選擇適當(dāng)?shù)? 測(cè)量點(diǎn)， 如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。 醫(yī)務(wù)處來

37、我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -13- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施

38、 備注：  2010 年 1 月 檢查人員 李雪昆 放射科無菌技術(shù)操作制度 落實(shí) 放療室、普放室對(duì)于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密， 紫外線消毒 制度沒有充分實(shí)現(xiàn)， 有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒， 有的消毒沒 有進(jìn)行記錄。 針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況， 開展無菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。 1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約 20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。 3、無菌物品與非無菌物

39、品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無菌處理。 5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。 8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用 。明確 CT 掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部 CT 掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練 1～2 次，直到病人掌握

40、要領(lǐng)為止。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -14- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注： 

41、 2010 年 2 月 檢查人員 王悅中、戴放 放射科會(huì)診制度 落實(shí) 需要介入手術(shù)會(huì)診時(shí)， 有些放射科在緊急情況下， 沒有及時(shí)補(bǔ)寫會(huì)診小票。 規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程。 1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 2、科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。 3、急診會(huì)診：值班醫(yī)師或／和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即報(bào)告科主任或／和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人員，必須隨請(qǐng)隨到。 4、院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工

42、作人員， 被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。 5、院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或／和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者， 必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系， 確定會(huì)診時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。 外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。 CT、MRI 、X 線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高 密度物品 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -15- 醫(yī)療質(zhì)量管

43、理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注： 質(zhì)控員簽字 科主任簽字  2010 年 3 月 檢查人員 劉錦波、李巖 放射科儀器保養(yǎng) 1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長(zhǎng)期超負(fù)荷、超

44、載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要， 部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。 2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒有按時(shí)填寫。 明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。 1、科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長(zhǎng)（副技師長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。 2、科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。 3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長(zhǎng)，由技師長(zhǎng)與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。 4、每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作， 在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。 5、檢

45、查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。 6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長(zhǎng)安排作定時(shí)維修。 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)眼眶 CT 掃描前要囑咐病人直視前方，閉 上雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動(dòng)眼。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 -16- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量

46、 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2010 年 4 月 檢查人員 戴放 檢查介入室管理 長(zhǎng)久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作， 但是 工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)， 總是不能做到提醒他科人員在出入介入室 時(shí)穿戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無菌、 合乎制度的介入室工作

47、環(huán)境。 1．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程 2．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。 3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。 4．DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 5．DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 7．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：喉部

48、CT 掃描前要囑咐病人檢查過程中 不作吞咽動(dòng)作或咳嗽。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -17- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 

49、2010 年 5 月 檢查人員 王悅中 放射科防護(hù) 1、由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。 2、在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開床邊申請(qǐng)單的情況。 1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療 X 線感染情況發(fā)生。 2、對(duì)臨 床放射科的床邊 X 線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范， 不按要求開具申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)， 本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。 1、放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測(cè)試合格頒發(fā)許可證后方

50、能投入使用。 2、操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房?jī)?nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。 3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。 4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對(duì)其他人員的損傷。 5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。 6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。 7、工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停 接觸射線的工作， 改換其他工作，

51、 待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作， 如復(fù)查仍不正常者，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定治療，休息。 8、體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由 放射科統(tǒng)一登記保管。 9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。 圖像質(zhì)量改 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎 CT 掃描時(shí)， 進(jìn)措施 叮囑患者將雙手上舉抱頭。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情 況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -18- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持

52、續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2010 年 6 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 患者檢查防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)宣教不夠充分，很多患者缺乏必要 存在問題 的檢查防護(hù)知識(shí)。 在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要 預(yù)期目標(biāo) 的 X 線照射。 1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。 2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房?jī)?nèi)候診。 3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。 改進(jìn)措施 4、和照射野盡可能縮小。 5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少

53、誤照和重照。 6、臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。 7、避免 X 線骨盆測(cè)量，以超聲檢查代替。 8、早孕當(dāng)避免 X 線檢查。 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：腹部 、盆腔 CT 掃描或其他部位需作增 強(qiáng) CT 掃描者于檢查前須空腹 4～ 6 小時(shí)。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、 維修情 況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -19- 醫(yī)療質(zhì)量管理

54、 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2010 年 7 月 檢查人員 王悅中、戴放 放射科綜合讀片 1、個(gè)別放療、 MRI 的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視， 認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 2

55、、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì) 議上學(xué)習(xí)。 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的 學(xué)習(xí)制度。 1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織， 當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析； 充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。 2、及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 3、對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析， 確定追蹤隨訪計(jì)劃， 以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。 4、定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。 5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。 規(guī)范在

56、CT 掃描時(shí)：腹部和盆腔 CT 掃描者應(yīng)于掃描前口服 1.5%～2%復(fù)方泛影葡胺 500～ 1000ml，造影劑的服法和劑量因部 位而異。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -20- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施

57、 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2010 年 8 月 檢查人員 王悅中、劉錦波 放射科技術(shù)讀片、評(píng)片 由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。 每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。 1、每天早上由 技師長(zhǎng)組織進(jìn)行技術(shù)讀片。 2、對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。 3、按 X 線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。 4、對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。 5、登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療

58、質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：腹部 CT 掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉， 應(yīng)在無禁忌證的情況下， 適量使用止痛藥或解痙劑， 以減少腸蠕 動(dòng)所產(chǎn)生的偽影。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -21- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2010 年 9 月 檢查人員 王悅中

59、 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會(huì) 存在問題 上進(jìn)行討論。 按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片， 使全科同志增強(qiáng)疑 預(yù)期目標(biāo) 難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。 1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 改進(jìn)措施 斷意見。 3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科或其他醫(yī)技 放射科人員參加，廣泛聽取各種意見， 相

60、互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。 5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)：盆腔 CT 掃描前囑病人飲水，待膀胱脹 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施  滿后再檢查。 如為女性已婚病人， 掃描前應(yīng)放置陰道塞子。 對(duì)直 腸和乙狀結(jié)腸病變， 檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或 1.5%～ 2%復(fù)方泛影葡胺 150～300ml 保留灌腸。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字

61、 -22- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo) 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注： 質(zhì)控員簽字 科主任簽字  2010 年 10 月

62、檢查人員 王悅中、劉鐵斌 放療室工作制度落實(shí) 1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。 2、放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。 1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全 放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他 放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。 2、執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對(duì)固定， 個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。 3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求， 制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。 4、每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周工作，

63、研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度， 堅(jiān)守工作崗位， 嚴(yán)格考勤。 6、開設(shè)專科門診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。 7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明 確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。 8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。 9、治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 10、對(duì)擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署《知情同意書》 。11、加強(qiáng)與各 放射科的聯(lián)系，互通信息，

64、不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 13、建立差錯(cuò)事故登記制度。 CT 掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 -23- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 預(yù)期目標(biāo)

65、 改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施 備注：  2010 年 11 月 檢查人員 王悅中、戴放 影像診斷隨訪 1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。 2、影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。 專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。 1、凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。 2、每月派專人到臨床 放射科進(jìn)行追蹤隨訪。 3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)

66、在備注中說明，以備復(fù)核。 4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。 5、每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。 7、隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào) 放射科以便整改。 在 CT 掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對(duì)比。 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 -24- 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4-5 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2010 年 12 月 檢查人員 李巖、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量?jī)x。 由于工作繁忙放射科未能及時(shí) 存在問題 安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。 預(yù)期目標(biāo)