《機(jī)械通氣臨床進(jìn) 151頁》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《機(jī)械通氣臨床進(jìn) 151頁（151頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用進(jìn)展機(jī)械通氣臨床應(yīng)用進(jìn)展 通氣模式的進(jìn)展通氣模式的進(jìn)展 通氣策略的進(jìn)展通氣策略的進(jìn)展q “部分通氣支持部分通氣支持”策略與策略與通氣模式通氣模式 q “協(xié)助自主呼吸協(xié)助自主呼吸”和人和人-機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)協(xié)調(diào)q 機(jī)械相關(guān)性肺損失與保護(hù)性通氣策略機(jī)械相關(guān)性肺損失與保護(hù)性通氣策略通通 氣氣 模模 式式壓力預(yù)設(shè)通氣壓力預(yù)設(shè)通氣 (PPV)(pressure preset ventilation)P-CMVPC-SIMVPSVPC-SIMV+PSVPC-IRVPRVC/APVBiLevel/APRV/SPAPASVCPAP容積預(yù)設(shè)通氣容積預(yù)設(shè)通氣 (VPV)(volume preset ven

2、tilation)CMVSIMVCMV+AutoflowSIMV+Autoflow可以說閉環(huán)控制已滲透到機(jī)械通氣的各個部分可以說閉環(huán)控制已滲透到機(jī)械通氣的各個部分開環(huán)控制開環(huán)控制閉環(huán)控制閉環(huán)控制根據(jù)一個輸入信息來根據(jù)一個輸入信息來控制一個輸出變量，控制一個輸出變量，如如 VCV、PCV根據(jù)多個輸入信息同時控制多個輸出變量根據(jù)多個輸入信息同時控制多個輸出變量,從而達(dá)到近似生理呼吸的狀態(tài)從而達(dá)到近似生理呼吸的狀態(tài),如雙重控制型通氣、適應(yīng)性支持通氣等。如雙重控制型通氣、適應(yīng)性支持通氣等。機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點控制通氣控制通氣 支持通氣支持通氣 自主通氣自主通

3、氣機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點機(jī)械通氣過程中保留自主呼吸的優(yōu)點 正壓通氣可提供肺泡通氣量正壓通氣可提供肺泡通氣量(V(VA A) )的的部分或全部，在供應(yīng)部分或全部，在供應(yīng)V VA A的全部時，機(jī)的全部時，機(jī)械通氣承擔(dān)的是全部呼吸功，據(jù)此可械通氣承擔(dān)的是全部呼吸功，據(jù)此可讓呼吸肌休息，讓呼吸肌休息，不可調(diào)性部分通氣支持不可調(diào)性部分通氣支持 可調(diào)性部分通氣支持可調(diào)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持部分部分通氣支持通氣支持應(yīng)用應(yīng)用 AV 或或

4、A-CV 時，吸氣靠病人觸發(fā)，因此消耗病時，吸氣靠病人觸發(fā)，因此消耗病人觸發(fā)所需的功，而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機(jī)控人觸發(fā)所需的功，而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機(jī)控制，不需病人做功制，不需病人做功病人承擔(dān)的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度病人承擔(dān)的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度( (取決于呼吸機(jī)取決于呼吸機(jī)) )和通氣頻率和通氣頻率( (取決于病人的通氣需要取決于病人的通氣需要) )決定決定有學(xué)者測定，有學(xué)者測定，AVAV或或A-CVA-CV時病人所做的呼吸功約是完時病人所做的呼吸功約是完全自主呼吸時的全自主呼吸時的60%60%近年來有些通氣機(jī)應(yīng)用的流量觸發(fā)，可能會減少觸近年來有些通氣機(jī)應(yīng)用的流量觸發(fā)，可能會減少觸發(fā)

5、功。發(fā)功。部部分分通通氣氣支支持持不不可可調(diào)調(diào)性性SIMVSIMV、PSV PSV 或或 SIMVSIMVPSVPSV，屬可調(diào)性部分通氣支持，屬可調(diào)性部分通氣支持SIMVSIMV期間，理論上說，可簡單地以改變每分鐘指期間，理論上說，可簡單地以改變每分鐘指令通氣的頻率來調(diào)整病人的呼吸功，但呼吸功的減令通氣的頻率來調(diào)整病人的呼吸功，但呼吸功的減少與少與 SIMV SIMV 的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度是遠(yuǎn)低于人們所期待的水平的是遠(yuǎn)低于人們所期待的水平的應(yīng)用應(yīng)用PSVPSV時，提供的通氣輔助功隨吸氣壓力的增加而時，提供的通氣輔助功隨吸氣壓力的增加而增加。增加。

6、PSVPSV時所能達(dá)到的病人呼吸肌休息程度，比應(yīng)時所能達(dá)到的病人呼吸肌休息程度，比應(yīng)用其它常用部分通氣支持模式時要理想用其它常用部分通氣支持模式時要理想部部分分通通氣氣支支持持可可調(diào)調(diào)性性就是提高呼吸機(jī)根據(jù)患者的就是提高呼吸機(jī)根據(jù)患者的呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)，自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)通氣方式通氣方式、吸氣流量吸氣流量、吸氣吸氣壓力壓力、吸氣時間吸氣時間或或通氣頻率通氣頻率的能力，的能力，減少通氣參數(shù)的設(shè)置數(shù)目和調(diào)整頻度，減少通氣參數(shù)的設(shè)置數(shù)目和調(diào)整頻度，縮小使用者因操作水平的差異而造成縮小使用者因操作水平的差異而造成患者療效不同的影響?；颊忒熜Р煌挠绊?。自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持v 雙重控制型通氣具有定容型和

7、定壓型通氣的優(yōu)點。雙重控制型通氣具有定容型和定壓型通氣的優(yōu)點。v 此類通氣是通過在呼吸機(jī)內(nèi)建立起自動反饋功能此類通氣是通過在呼吸機(jī)內(nèi)建立起自動反饋功能, , 在患者的呼吸力學(xué)特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時在患者的呼吸力學(xué)特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時, ,呼吸呼吸 機(jī)對通氣壓力和容積進(jìn)行同步控制以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣機(jī)對通氣壓力和容積進(jìn)行同步控制以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣 量量(VTtarget) ,(VTtarget) ,且通氣支持水平能適應(yīng)患者的實際需要。且通氣支持水平能適應(yīng)患者的實際需要。v 雙重控制型通氣能按照呼吸力學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)自動調(diào)整通氣雙重控制型通氣能按照呼吸力學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)自動調(diào)整通氣 參數(shù)參

8、數(shù), ,限制過高的肺泡壓和過大的潮氣量限制過高的肺泡壓和過大的潮氣量, ,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。v 根據(jù)其采用的核心原理不同根據(jù)其采用的核心原理不同, ,又可分為以下二類。又可分為以下二類。自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持雙重控制型通氣雙重控制型通氣對一次通氣內(nèi)的雙重控制對一次通氣內(nèi)的雙重控制: 典型代表典型代表 容積保障壓力支持容積保障壓力支持(VAPS) Bird 8400Sti 和和Tbir 壓力擴(kuò)增壓力擴(kuò)增( PA) Bear 1000。自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持雙重控制型通氣雙重控制型通氣連續(xù)多次通氣的雙重控制連續(xù)多次通氣的雙重控制: 典型代表

9、典型代表壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣( PRVCV)Servo300/300A /Servo-i 適應(yīng)性壓力通氣適應(yīng)性壓力通氣(APV)Hamilton伽利略伽利略 容積支持通氣容積支持通氣(VSV) Servo300/300A/Servo-i 可變式壓力控制可變式壓力控制(Variable pressure control)Venturi 自動變流自動變流(autoflow)Drager Evita4自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持雙重控制型通氣雙重控制型通氣本質(zhì)：本質(zhì)：PSV PSV 與與 VCV VCV 的結(jié)合。的結(jié)合。 通氣時呼吸機(jī)同時提供通氣時呼吸機(jī)同時提供按

10、需流速按需流速與與 VCVVCV的恒流速的恒流速, ,使氣道壓迅速升使氣道壓迅速升至預(yù)定水平至預(yù)定水平, , 此時呼吸機(jī)自動監(jiān)測已輸入的氣量此時呼吸機(jī)自動監(jiān)測已輸入的氣量, ,并與并與V VT Ttargettarget 比較比較, ,若實際輸入氣量若實際輸入氣量VVT Ttarget ,target ,即轉(zhuǎn)為呼氣即轉(zhuǎn)為呼氣; ;若達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓水平后實若達(dá)到預(yù)設(shè)吸氣壓水平后實際輸入氣量際輸入氣量 VTtarget ,(Phigh - Plow) ,PS (Phigh - Plow) , 且且 PS + Plow Phigh + 1.5 cm HPS + Plow Phigh + 1.5 cm

11、 H2 2O O 此時患者在此時患者在Thigh Thigh 相內(nèi)的自主呼吸就可得到一定的相內(nèi)的自主呼吸就可得到一定的 PS PS 輔助輔助 PSset - PSset -(Phigh - Plow) (Phigh - Plow) 。因而。因而BiLevel/ DuoPAP BiLevel/ DuoPAP 的人機(jī)協(xié)調(diào)性較的人機(jī)協(xié)調(diào)性較BiPAP BiPAP 更佳更佳缺點：缺點：BiPAP BiPAP 和和APRV APRV 雖然保留了患者的自主呼吸雖然保留了患者的自主呼吸, , 但在扶持自主呼吸方面尚存在不足但在扶持自主呼吸方面尚存在不足, ,即在高氣道壓相內(nèi)患者的自主即在高氣道壓相內(nèi)患者的自

12、主 呼吸不能得到呼吸機(jī)的有效輔助呼吸不能得到呼吸機(jī)的有效輔助, ,僅在低氣道壓相內(nèi)呼吸機(jī)可提供僅在低氣道壓相內(nèi)呼吸機(jī)可提供 有效的壓力支持通氣有效的壓力支持通氣( (PSV)PSV)第二代第二代BiPAP BiPAP 模式模式: BiLevel : BiLevel 和和 DuoPAPDuoPAP近期推出第三代近期推出第三代BiPAP BiPAP 模式模式智能正壓通氣智能正壓通氣( SPAP) ( SPAP) 。 SPAP SPAP 可在可在PhighPhigh、Plow Plow 相單獨設(shè)置預(yù)提供的相單獨設(shè)置預(yù)提供的 PSPS 水平水平, ,而不再強(qiáng)求而不再強(qiáng)求PS PS 必須大于必須大于Ph

13、igh - PlowPhigh - Plow。SPAP SPAP 第一次允許患者能在機(jī)械通氣支持的全過第一次允許患者能在機(jī)械通氣支持的全過程內(nèi)均能得到足夠水平的程內(nèi)均能得到足夠水平的 PSPS 輔助。輔助。 SPAP SPAP 時在高、低氣道壓水平上均可單獨設(shè)置時在高、低氣道壓水平上均可單獨設(shè)置 PSVPSV , ,便于肺泡在二個便于肺泡在二個不同開放程度的前提下提供不同的不同開放程度的前提下提供不同的 PSPS 輔助。當(dāng)高低水平氣道壓調(diào)節(jié)為一輔助。當(dāng)高低水平氣道壓調(diào)節(jié)為一致時致時, ,由于可設(shè)置不同水平的由于可設(shè)置不同水平的PS ,PS ,故此時可實現(xiàn)故此時可實現(xiàn) 間歇性間歇性PSPS 支持

14、。支持。302010 0cmH20 Pressure壓力支持壓力支持H常規(guī)吸呼比用于保護(hù)容量、流速需求變化的病人的肺，常規(guī)吸呼比用于保護(hù)容量、流速需求變化的病人的肺，避免壓力過高。避免壓力過高。H此時類似使用此時類似使用P-SIMV 象在象在PCV、PS時那樣，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度、壓力上升梯時那樣，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度、壓力上升梯度、呼氣靈敏度。度、呼氣靈敏度。302010 0cmH20 Pressure自主呼吸自主呼吸閉合壓閉合壓 P0.1(正常值：正常值：3-4cmH2O)PawCPAP-0,5 mbar100 msP 0.1P1P2tInsp.-valve closedInsp.-valve op

15、ened 氣道閉合壓氣道閉合壓(P0.1) (P0.1) 主要反映了機(jī)體呼吸中樞驅(qū)動力主要反映了機(jī)體呼吸中樞驅(qū)動力及神經(jīng)及神經(jīng)2 2肌肉功能狀況肌肉功能狀況, ,目前多作為一個撤機(jī)監(jiān)測指標(biāo)。目前多作為一個撤機(jī)監(jiān)測指標(biāo)。20 20 世紀(jì)世紀(jì)90 90 年代中期以后年代中期以后, ,國外開始研制通過監(jiān)測國外開始研制通過監(jiān)測P P0.10.1來控制來控制PSV PSV 支持水平的新型通氣技術(shù)支持水平的新型通氣技術(shù), , P P0.10.1/V/VA A 并已開始在臨床上并已開始在臨床上試用試用, , 還開展了將模糊邏輯還開展了將模糊邏輯(fuzzy logic) (fuzzy logic) 控制原理

16、應(yīng)用于控制原理應(yīng)用于機(jī)械通氣的研究機(jī)械通氣的研究, ,并發(fā)展成為一種新的通氣型式并發(fā)展成為一種新的通氣型式生生物可變性通氣物可變性通氣(BVV)(BVV) 。未來的模式未來的模式H 降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器功能的灌注的影響，增加各重要臟器功能的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸的效改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸的效率較高率較高便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物的廓清的廓清有較好的有較好的 比值比值便于撤機(jī)便于撤機(jī)QV 聯(lián)合通氣支持模式聯(lián)合通氣支持模式 每次呼吸都給予機(jī)械協(xié)

17、助：如每次呼吸都給予機(jī)械協(xié)助：如A-CV、PSV、PAV、ATC等等通過間歇機(jī)械呼吸輔助通過間歇機(jī)械呼吸輔助調(diào)整調(diào)整VE：如：如IMV、MMV病人完全自主呼吸基礎(chǔ)上，病人完全自主呼吸基礎(chǔ)上，通過兩個氣道壓水平之間通過兩個氣道壓水平之間的轉(zhuǎn)換，調(diào)整的轉(zhuǎn)換，調(diào)整VE如如 APRV、BIPAPSIMVPSV，SIMVATC、IMPRV（間歇指令壓力釋放（間歇指令壓力釋放通氣）、通氣）、BIPAPPSV、BIPAPATC、PAVATCo改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功o壓力上升時間可調(diào)壓力上升時間可調(diào)o呼氣觸發(fā)敏感度（呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)）可調(diào)oPEEPi的自動監(jiān)測和處理的自動

18、監(jiān)測和處理o自動導(dǎo)管補償自動導(dǎo)管補償o以以CPAP、PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動調(diào)節(jié)PAVo容量預(yù)置通氣加容量預(yù)置通氣加Autoflow呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能壓力觸發(fā)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量（可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）持續(xù)流量持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）（不可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）flow-by（可調(diào)）（可調(diào)）流量觸發(fā)時，吸氣和呼氣閥流量觸發(fā)時，吸氣和呼氣閥均保持開放均保持開放好處好處節(jié)約觸發(fā)功節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時間縮短反應(yīng)時間可迅速發(fā)現(xiàn)管路可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變內(nèi)的流量改

19、變呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能流量觸發(fā)呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能o 如如Siemens 300/300A，Newport 200，持續(xù)，持續(xù)流量可調(diào)范圍流量可調(diào)范圍130L/min，o 加持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時加持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時間間o flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低的流量增大，觸發(fā)敏感度減低o 有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時應(yīng)用，哪種有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時應(yīng)用，哪種敏感就自動選擇哪種敏感就自動選擇哪種容積觸發(fā)容積觸發(fā)（Respironics Viston，Drager Babylog等）等）氣管壓力觸發(fā)（

20、氣道近端觸發(fā)）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時的阻抗改變電極感知擴(kuò)張時的阻抗改變運動觸發(fā)運動觸發(fā)（如（如NPB infrasonics）應(yīng)用運動傳感器感知腹壁的運動應(yīng)用運動傳感器感知腹壁的運動膈肌電圖觸發(fā)膈肌電圖觸發(fā)呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能任何與呼吸有關(guān)的信號均可用作觸發(fā)方式任何與呼吸有關(guān)的信號均可用作觸發(fā)方式壓力、流量波形的廣泛應(yīng)用，經(jīng)常壓力、流量波形的廣泛應(yīng)用，經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)“無效觸發(fā)無效觸發(fā)”現(xiàn)象，尤其是應(yīng)現(xiàn)象，尤其是應(yīng)用高水平用高水平PSV或或A-CV時，有時，有1/41/3患者出

21、現(xiàn)無效觸發(fā)（觸發(fā)波后沒有患者出現(xiàn)無效觸發(fā)（觸發(fā)波后沒有壓力和流量波）壓力和流量波）原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān)加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用呼吸機(jī)呼吸機(jī)的觸發(fā)的觸發(fā)功能功能無效觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)指同一吸氣用力觸發(fā)2次次或或2次以上呼吸機(jī)送氣次以上呼吸機(jī)送氣延長呼吸機(jī)吸氣時間延長呼吸機(jī)吸氣時間可避免此現(xiàn)象發(fā)生可避免此現(xiàn)象發(fā)生通常發(fā)生于患者吸氣用力很強(qiáng)通常發(fā)生于患者吸氣用力很強(qiáng)且持續(xù)時間較長，而呼吸機(jī)設(shè)且持續(xù)時間較長，而呼吸機(jī)設(shè)置的吸氣時間很短，在呼吸機(jī)置的吸氣時間很短，在呼吸機(jī)完成送氣以后，遇患者強(qiáng)有力完成送氣以后，遇患者強(qiáng)有力吸氣產(chǎn)生的氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，吸氣產(chǎn)生的

22、氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致輸送于患者的導(dǎo)致輸送于患者的VT和通氣頻和通氣頻率分別是預(yù)置率分別是預(yù)置VT和患者自主呼和患者自主呼吸頻率的吸頻率的2倍倍呼吸呼吸機(jī)的機(jī)的觸發(fā)觸發(fā)功能功能重復(fù)觸發(fā) 吸氣上升時間吸氣上升時間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人導(dǎo)致人- -機(jī)不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時可讓機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時可讓

23、醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應(yīng)患者的吸氣需要醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應(yīng)患者的吸氣需要如西門子，如西門子，BearBear，NPBNPB，HamiltonHamilton，BirdBird和和DragerDrager等可手控等可手控“rise time %rise time %”，“pressure slopepressure slope”或或“acceleration %acceleration %”，但要恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學(xué)，因此但要恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整需根據(jù)患者的吸氣流量需要和呼吸力學(xué)，因此是很難做到的。是很難做到的。C500C500紐幫可自動調(diào)節(jié)吸氣上升時間紐幫可自動調(diào)節(jié)吸氣上

24、升時間 Pramp 壓力上升時間壓力上升時間 Pramp 概概 念念 : 調(diào)整達(dá)到呼吸機(jī)調(diào)整達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時間。設(shè)定的供氣壓力值所需的時間。 有時在治療有時在治療ARDS患者使用患者使用PCV時設(shè)置較低的時設(shè)置較低的Pramp值可快速升高值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。 有時設(shè)置較高的有時設(shè)置較高的Pramp值可令值可令氣道壓緩慢上升氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上

25、升時間壓力上升時間50200低低Pramp高高Pramp改變呼氣觸發(fā)敏感性（改變呼氣觸發(fā)敏感性（ETS）v在容量切換通氣模式，吸氣時間是預(yù)定的。而在在容量切換通氣模式，吸氣時間是預(yù)定的。而在PSVPSV時，吸氣與呼氣時，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。v不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異，如不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異，如900C900C，ETSETS定為峰流量的定為峰流量的25%25%（固（固定），定），PBPB72007200定為定為5L/min5L/min。這種固定。這種固定ETSETS可導(dǎo)致某些患者的呼氣的可導(dǎo)致某些患者的呼氣的人人- -機(jī)不協(xié)調(diào)。機(jī)不協(xié)調(diào)。v如

26、如COPDCOPD患者，因阻力和順應(yīng)性增加患者，因阻力和順應(yīng)性增加 慢時間常數(shù)（慢時間常數(shù)（R RC C） ，流量降至，流量降至ETSETS水平的時間很長，導(dǎo)致機(jī)械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。水平的時間很長，導(dǎo)致機(jī)械吸氣持續(xù)到患者的神經(jīng)呼氣。v如如JubranJubran等測定，等測定，COPDCOPD患者患者PSV 20cmHPSV 20cmH2 2O O，5 5例呼吸機(jī)還在送氣時，例呼吸機(jī)還在送氣時，患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。患者已呼氣肌收縮，宛如反比通氣。吸氣時間人機(jī)不同步吸氣時間人機(jī)不同步PflowToo late switchoverProper switchoverToo ea

27、rly switchoverETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsq 研究表明：PSV時呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時間，患者用力的大小，患者的呼氣時間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時間等。q這些因素的任何一種改變，均可引起呼氣不協(xié)調(diào)。故有必要研究和發(fā)展自動調(diào)整ETS功能。Flow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time ETS 概概 念念 ：PSV壓力支持通氣時壓力支持通氣時,呼吸機(jī)需保持壓力恒定呼吸機(jī)需保持壓力恒定, 若若ETS=25%當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速

28、的當(dāng)病人吸氣流速減少到最高流速的25%時吸氣停止時吸氣停止,呼氣開始。呼氣開始。ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨臨 床床 ： 降低降低ETS值將延長吸氣時間值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間供氣或較長的吸氣時間, 常規(guī)常規(guī)ETS 設(shè)在設(shè)在25%可能會造成吸氣時間提前結(jié)束可能會造成吸氣時間提前結(jié)束,在在這種情形下這種情形下,較低的較低的ETS如如15%能使病人更舒適些；能使病人更舒適些；COPD病人則相反病人則相反,其其ETS設(shè)定值可能要大于設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。讓

29、病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值設(shè)置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Trigger SensitivityH呼吸機(jī)品牌成人之星（Adult Star）熊100（Bear 100）鳥8400（Bird 8400）Drager Evita 4PB 7200紐幫E 200西門子300西門子900 CVersa Med iVent呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）峰流量的25%峰流量的30%峰流量的25%峰流量的25%（成人）峰流量的6%（兒童和新生兒）5L/min自動選擇峰流量的5%峰流量的25%峰流量的25%HH呼吸機(jī)品牌H

30、ami lton伽俐略PB 8400Cardiopulmonary Corp-VenturiTaema HorusETS的選擇范圍峰流量的10%40%峰流量的 1%45%峰流量的 5%80%030L/min選擇部分或完全通氣支持的主要依選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通據(jù)，除了根據(jù)病人的呼吸能力和通氣需要，究竟想為病人提供多少呼氣需要，究竟想為病人提供多少呼吸功以外，也要同時考慮到所采用吸功以外，也要同時考慮到所采用的機(jī)械通氣支持水平對其它生理學(xué)的機(jī)械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響參數(shù)的各種影響在病人呼吸肌疲勞有了在病人呼吸肌疲勞有了恢復(fù)，已具備部分自主恢復(fù)，

31、已具備部分自主呼吸能力時，應(yīng)及時改呼吸能力時，應(yīng)及時改用部分通氣支持。有些用部分通氣支持。有些病人也許在開始建立機(jī)病人也許在開始建立機(jī)械通氣時就可應(yīng)用部分械通氣時就可應(yīng)用部分通氣支持的方法。部分通氣支持的方法。部分通氣支持也常應(yīng)用于撤通氣支持也常應(yīng)用于撤機(jī)過程機(jī)過程在嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)在嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣的初始階段，呼械通氣的初始階段，呼吸肌疲勞或衰竭，或當(dāng)吸肌疲勞或衰竭，或當(dāng)病人的中樞通氣驅(qū)動缺病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏或不可靠時，通常應(yīng)乏或不可靠時，通常應(yīng)用完全通氣支持用完全通氣支持 自主呼吸和機(jī)械通氣自主呼吸和機(jī)械通氣( (部分或完全通氣支持部分或完全通氣支持) )對重要生理學(xué)參數(shù)的不

32、同對重要生理學(xué)參數(shù)的不同影響。隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，影響。隨著通氣支持的比例增加，胸腔壓增高，靜脈血回流減少，V/QV/Q比例輕度減小，左室后負(fù)荷減輕，病人自主呼吸功減少。比例輕度減小，左室后負(fù)荷減輕，病人自主呼吸功減少。胸腔壓胸腔壓靜脈回流靜脈回流呼吸功呼吸功左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷V/Q比例比例完全自主呼吸完全自主呼吸部分通氣支持部分通氣支持完全通氣支持完全通氣支持0作用增加作用增加應(yīng)用應(yīng)用IMV和和SIMV通通氣模式；或氣模式；或SIMV和和低水平的低水平的PSV(510cmH2O的吸氣的吸氣壓壓)模式模式應(yīng)用應(yīng)用PSV模模式，逐漸降式，逐漸降低壓力支持低壓力支

33、持水平水平撤機(jī)撤機(jī)應(yīng)用伺服應(yīng)用伺服- -控制的各種通氣模式控制的各種通氣模式間歇應(yīng)用自主呼吸間歇應(yīng)用自主呼吸和完全通氣支持和完全通氣支持(T-型管試驗型管試驗) )呼吸頻率呼吸頻率動脈血氣動脈血氣呼吸功呼吸功(正常正常50mmHg50mmHg。H實施對象實施對象 主要是主要是VALIVALI的高危人群，如的高危人群，如ARDSARDS的早期的早期( (發(fā)病發(fā)病約約710710天天) )，嚴(yán)重氣流阻塞，嚴(yán)重氣流阻塞( (如危重型哮喘如危重型哮喘) )，壞死性肺炎，壞死性肺炎等。等。PHCPHC時，時，PaCOPaCO2 2大多在大多在50100mmHg50100mmHg，最好，最好7080mmH

34、g7080mmHg以以內(nèi)。內(nèi)。 PaCOPaCO2 2以以5mmHg/h5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。的速度增加，病人耐受性好。H副作用副作用 取決于取決于PaCOPaCO2 2的增加速度和伴隨的的增加速度和伴隨的pHpH降低程度降低程度。主要副作用是對病人心腦血管系統(tǒng)的影響，如意識改。主要副作用是對病人心腦血管系統(tǒng)的影響，如意識改變，頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻變，頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻力增加等。力增加等。PHCPHCPHC是否能降低是否能降低ARDSARDS病人的死亡率則文獻(xiàn)報道結(jié)果不一病人的死亡率則文獻(xiàn)報道結(jié)果不一, ,國國內(nèi)外學(xué)者也存在較

35、大爭議。內(nèi)外學(xué)者也存在較大爭議。20002000年由美國心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機(jī)對年由美國心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果：照研究結(jié)果：841841例年齡例年齡1818歲的歲的ARDSARDS病人中病人中, ,小潮氣量小潮氣量(6ml/kg)(6ml/kg)通氣組的死亡率為通氣組的死亡率為31.0%,31.0%,大潮氣量大潮氣量(12ml/kg)(12ml/kg)組的組的死亡率為死亡率為39.8%39.8%，小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低，小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低22%22%。小潮氣量組的用機(jī)時間也顯著縮短。小潮氣量組的用機(jī)時間也顯著縮短。PHCH棄用

36、棄用12ml/kg12ml/kg的大的大V VT T，意見一致，意見一致H采用采用6ml/kg6ml/kg的的V VT T，意見不一，意見不一 EisnerEisner等的研究：不同危險因素的等的研究：不同危險因素的ARDSARDS，6ml/kg6ml/kg的的V VT T都同樣有效。主張都同樣有效。主張6ml/kg6ml/kg的的V VT T常規(guī)用于常規(guī)用于ARDSARDS患者?；颊?。PHC首次證明：改變通氣策略可降低首次證明：改變通氣策略可降低ARDSARDS的死亡率，影響深遠(yuǎn)的死亡率，影響深遠(yuǎn)今后今后近年來不斷有學(xué)者提出質(zhì)疑近年來不斷有學(xué)者提出質(zhì)疑, Eichacker 等通過薈萃分析等

37、方式對等通過薈萃分析等方式對ARDS network的結(jié)果的結(jié)果進(jìn)行研究進(jìn)行研究,并結(jié)合其他學(xué)者的臨床多中心研究結(jié)果并結(jié)合其他學(xué)者的臨床多中心研究結(jié)果,得出不能將得出不能將VT 57 ml/ kg 作為作為ARDS 的通氣標(biāo)準(zhǔn)的通氣標(biāo)準(zhǔn),作者認(rèn)為過低的作者認(rèn)為過低的VT 和過和過高的高的VT 一樣會增加一樣會增加ARDS 患者的死亡率。患者的死亡率。 2003 年年6 月月 ATS 第第99 屆年會屆年會,有關(guān)專家激烈討論有關(guān)專家激烈討論,認(rèn)為認(rèn)為ARDS network 組織的臨床研究中對照組的組織的臨床研究中對照組的VT 為為(11.8 0.8) ml/ kg ,沒有選擇臨床通常應(yīng)用的沒有

38、選擇臨床通常應(yīng)用的810 ml/ kg進(jìn)行對照進(jìn)行對照,因而研因而研究得出的結(jié)論對臨床并不具有很好的參考意義究得出的結(jié)論對臨床并不具有很好的參考意義,而且另外三組有而且另外三組有關(guān)關(guān)小小VT (7 ml/ kg) 和和常規(guī)常規(guī)VT(10 ml/ kg) 通氣比較也并沒有得出通氣比較也并沒有得出小小VT 可以有效降低死亡率的結(jié)論。可以有效降低死亡率的結(jié)論。HAmatoAmato方法：方法： 減少器械死腔：短管代替長管節(jié)省減少器械死腔：短管代替長管節(jié)省2025ml2025ml； 停用停用COCO2 2圖節(jié)省圖節(jié)省 812ml812ml； 改用加熱濕化器節(jié)省改用加熱濕化器節(jié)省4090ml4090ml

39、； 剪短氣管插管節(jié)省剪短氣管插管節(jié)省 48ml48ml；共減少；共減少70140ml70140ml，即，即12ml/kg12ml/kg。 增加通氣頻率增加通氣頻率25-30/min25-30/min，甚至更高，直至產(chǎn)生，甚至更高，直至產(chǎn)生PEEPiPEEPi。H另有人主張：加用氣管內(nèi)吹氣，死腔內(nèi)氣體吸出（另有人主張：加用氣管內(nèi)吹氣，死腔內(nèi)氣體吸出（ASPIDSASPIDS）PHCG a t t i n o n i 等 ： 中 等 潮 氣 量等 ： 中 等 潮 氣 量（810ml/kg）是可以應(yīng)用的）是可以應(yīng)用的PHCVT 6ml/kg需要增加鎮(zhèn)需要增加鎮(zhèn)靜劑，肌松劑，加重進(jìn)靜劑，肌松劑，加重進(jìn)

40、行性的肺不張和復(fù)張后行性的肺不張和復(fù)張后的重新萎陷的重新萎陷只要跨肺壓和氣道壓（只要跨肺壓和氣道壓（3035cmH2O）在安全范圍，在安全范圍，VT810ml/kg無何不可無何不可結(jié)論結(jié)論只要沒有只要沒有PHC的禁忌證和副作用，應(yīng)推薦的禁忌證和副作用，應(yīng)推薦VT67ml/kg如果如果PaCO2和和pH過快，可適當(dāng)放寬過快，可適當(dāng)放寬VT的限制的限制為避免進(jìn)行性加重肺不張和復(fù)張后重新萎陷為避免進(jìn)行性加重肺不張和復(fù)張后重新萎陷 ,應(yīng)同時應(yīng)用應(yīng)同時應(yīng)用“開放開放肺肺”策略策略PHCPHC的禁忌癥和副作用的禁忌癥和副作用 ？1. 腦水腫或顱高壓：腦水腫或顱高壓：任何原因?qū)е碌哪X水腫或顱高壓，任何原因?qū)?/p>

41、致的腦水腫或顱高壓， 如實施如實施PHC非常重要，需監(jiān)測顱內(nèi)壓非常重要，需監(jiān)測顱內(nèi)壓2. 抽搐：抽搐： PaCO2 150 200 mmHg 時才發(fā)生時才發(fā)生3. 心功能抑制：心功能抑制： (1)、誘發(fā)系統(tǒng)性心血管擴(kuò)張，心排減少，誘發(fā)系統(tǒng)性心血管擴(kuò)張，心排減少， (2)、抑制心肌收縮抑制心肌收縮 取決于心功能被原有心臟疾病、低血容量、取決于心功能被原有心臟疾病、低血容量、 受體阻滯劑受體阻滯劑 或其他心功能抑制藥物、交感神經(jīng)受損所抑制。此時應(yīng)優(yōu)或其他心功能抑制藥物、交感神經(jīng)受損所抑制。此時應(yīng)優(yōu) 先改善組織灌注，減輕先改善組織灌注，減輕PHC程度。程度。4、心律失常：、心律失常：輕重不一的各種心

42、律失常，輕重不一的各種心律失常， 取決于心律失常的性質(zhì)和實施取決于心律失常的性質(zhì)和實施PHC的需要程度的需要程度5、增加肺血管阻力：、增加肺血管阻力： 急性急性PaCO2 可增加肺血管阻力、可增加肺血管阻力、跨肺壓跨肺壓 對原有肺高壓者，對原有肺高壓者，PHC可使肺高壓加重，可使肺高壓加重， 可能誘發(fā)右心功能失代償?？赡苷T發(fā)右心功能失代償。PHCPHC的禁忌癥和副作用的禁忌癥和副作用 ？6、呼吸急促和呼吸功增加：、呼吸急促和呼吸功增加：實施實施PHC可發(fā)生，致呼吸肌氧耗可發(fā)生，致呼吸肌氧耗 理論上增加心臟負(fù)擔(dān)，實際上無確切的臨床證據(jù)。理論上增加心臟負(fù)擔(dān)，實際上無確切的臨床證據(jù)。 7、呼吸困難：

43、、呼吸困難：不是不是PHC的禁忌癥，逐漸實施的禁忌癥，逐漸實施PHC適度鎮(zhèn)靜。適度鎮(zhèn)靜。8、生化紊亂：、生化紊亂：高鉀血癥、高鉀血癥、Hb攝氧攝氧 、改變藥物的藥代動力學(xué)、改變藥物的藥代動力學(xué) 不是不是PHC的禁忌癥的禁忌癥 了解這些，并不限制了解這些，并不限制PHC使用，注意治療措施上的調(diào)整。使用，注意治療措施上的調(diào)整。PHCPHC的禁忌癥和副作用的禁忌癥和副作用 ？H H 所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復(fù)張并在整個呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)。H 開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流450mmHg，同時能在較低氣道壓情況下保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換，并減少對血流動力學(xué)的不良影響。開放肺開放肺”時

44、關(guān)鍵參數(shù)的選擇時關(guān)鍵參數(shù)的選擇H1萎陷的肺泡需應(yīng)用較高的壓力并持續(xù)一定的時間才能使其復(fù)張, 此壓力稱為開放壓H2復(fù)張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因為肺泡復(fù)張成功后肺順應(yīng)性馬上改善，此為閉合壓H3“打開肺”讓萎陷肺泡復(fù)張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓 (PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。H兩者之差即為驅(qū)動壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力“開放壓開放壓”“”“閉合壓閉合壓”和和“驅(qū)動壓驅(qū)動壓”的概念的概念開放壓的選擇開放壓的選擇v“打開肺打開肺”和和“保護(hù)肺開放保護(hù)肺開放”應(yīng)該是兩個不同的概念，應(yīng)該

45、是兩個不同的概念，但目前大多數(shù)文獻(xiàn)都混淆了。但目前大多數(shù)文獻(xiàn)都混淆了。v“打開肺打開肺”動作時要用較高的動作時要用較高的PIE和和PEEP，持續(xù)時間短，持續(xù)時間短，“維持肺開放維持肺開放”時可用較低的時可用較低的PIE和和PEEP，維持時間，維持時間長。長。v動物研究的結(jié)果表明：以壓力控制通氣模式來使部分萎動物研究的結(jié)果表明：以壓力控制通氣模式來使部分萎陷的肺擴(kuò)張時，陷的肺擴(kuò)張時，PIP(開放壓開放壓)需達(dá)到需達(dá)到4070cmH2O，持續(xù)，持續(xù)應(yīng)用應(yīng)用 510分鐘，并和分鐘，并和 15cmH2O左右的左右的PEEP 相結(jié)合才能相結(jié)合才能“打開肺打開肺”，當(dāng)然也與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，當(dāng)然也

46、與肺損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)v應(yīng)用曾一度提倡的呼吸機(jī)的嘆氣應(yīng)用曾一度提倡的呼吸機(jī)的嘆氣(Sigh)功能是否能功能是否能“打打開肺開肺”，各學(xué)者的意見不一，各學(xué)者的意見不一“開放肺開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇時關(guān)鍵參數(shù)的選擇 許多研究表明，高于許多研究表明，高于3540cmH2O的的PIP已具有致傷性已具有致傷性目前采用的目前采用的25分鐘高分鐘高PIP肺復(fù)張方法是否增加肺復(fù)張方法是否增加VALI的發(fā)生的發(fā)生率則缺乏研究，時間短，加用較高率則缺乏研究，時間短，加用較高PEEP后導(dǎo)致后導(dǎo)致VALI的可能的可能小。小。應(yīng)用曾一度提倡的呼吸機(jī)的嘆氣應(yīng)用曾一度提倡的呼吸機(jī)的嘆氣(Sigh)(Sigh)功能是否

47、能功能是否能“打開打開肺肺”，各學(xué)者的意見不一，各學(xué)者的意見不一每每100次潮氣呼吸后給一次嘆氣，每次嘆氣量為次潮氣呼吸后給一次嘆氣，每次嘆氣量為1.52倍倍VT的方法認(rèn)為不能打開肺。的方法認(rèn)為不能打開肺。利用間歇增加利用間歇增加PEEP的方式可能有效。的方式可能有效。H研究顯示：肺泡復(fù)張后維持其通氣所需的壓力為研究顯示：肺泡復(fù)張后維持其通氣所需的壓力為 1530cmH1530cmH2 2O OH2020多年前多年前Mead Mead 就指出：以就指出：以30cmH30cmH2 2O O的跨肺壓來復(fù)張肺可的跨肺壓來復(fù)張肺可在萎陷區(qū)周圍產(chǎn)生在萎陷區(qū)周圍產(chǎn)生140cmH140cmH2 2O O的剪

48、切力。為避免巨大剪切的剪切力。為避免巨大剪切力的損傷，應(yīng)盡量減少力的損傷，應(yīng)盡量減少PIPPIP與與PEEPPEEP的壓力差的壓力差H同時要考慮同時要考慮V VT T的大?。ㄈQ于順應(yīng)性），需避免因的大?。ㄈQ于順應(yīng)性），需避免因 V VT T太太小而使小而使PaCOPaCO2 2增加過快和增加過快和pHpH過低過低“開放肺開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇時關(guān)鍵參數(shù)的選擇H研究表明，研究表明，ARDS肺在靜水壓力的作用下形成肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺壓迫性肺不張不張，為預(yù)防呼氣末時某肺單位的萎陷，加于該肺單位，為預(yù)防呼氣末時某肺單位的萎陷，加于該肺單位的的PEEP 必須必須該肺單位的靜水壓該肺單

49、位的靜水壓H靜水壓密度靜水壓密度高度高度HARDS 肺的密度為肺的密度為0.50.8g/ml，成年病人胸廓前后徑，成年病人胸廓前后徑1225cm，故仰臥位時所需，故仰臥位時所需PEEP為為6cmH2O至嚴(yán)重病變大至嚴(yán)重病變大體積病人的體積病人的20cmH2O，大多數(shù)病人加用，大多數(shù)病人加用15cmH2O PEEPH理想的理想的PEEP 應(yīng)隨靜水壓沿胸骨至椎骨側(cè)應(yīng)隨靜水壓沿胸骨至椎骨側(cè)(仰臥位時仰臥位時)的增加的增加而逐漸增加而逐漸增加最佳最佳PEEP的選擇的選擇“開放肺開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇時關(guān)鍵參數(shù)的選擇H為保持呼氣末時肺泡的為保持呼氣末時肺泡的“開放開放”，可以憑外加，可以憑外加PEEP

50、或內(nèi)源或內(nèi)源性性PEEP(auto-PEEP)來實現(xiàn)來實現(xiàn)HARDS各肺單位的時間常數(shù)嚴(yán)重不等，有學(xué)者提出，以外源各肺單位的時間常數(shù)嚴(yán)重不等，有學(xué)者提出，以外源性性PEEP(保持快時間常數(shù)的肺單位開放保持快時間常數(shù)的肺單位開放)和恰當(dāng)?shù)暮颓‘?dāng)?shù)腶uto-PEEP(讓慢時間常數(shù)的肺單位保持開放讓慢時間常數(shù)的肺單位保持開放)來保持呼氣末肺泡來保持呼氣末肺泡開放是較理想的方法，而開放是較理想的方法，而auto-PEEP可以靠延長吸氣時間或可以靠延長吸氣時間或反比通氣來誘發(fā)反比通氣來誘發(fā)H不少學(xué)者力薦對不少學(xué)者力薦對ARDS病人病人,以壓力控制通氣加適當(dāng)?shù)囊詨毫刂仆饧舆m當(dāng)?shù)腜EEP,并延長吸氣時間

51、來實施肺開放策略并延長吸氣時間來實施肺開放策略“開放肺開放肺”時關(guān)鍵參數(shù)的選擇時關(guān)鍵參數(shù)的選擇Peter C. RimensbergerCRITICAL CARE MEDICINE 1999;27:1946-1952Marini & AmatoChoice of PEEP depends on choice of the LIP and inflation or deflation limb肺開發(fā)肺開發(fā)(Open lung)策略：策略：目的：目的：ARDS肺泡損傷的肺泡損傷的“不均一性不均一性”的特點所決定的特點所決定 對上肺區(qū)對上肺區(qū)(又稱又稱BABY肺肺)實行保護(hù)性肺通氣策略，實行保護(hù)性肺

52、通氣策略， 對于中肺區(qū)可復(fù)性肺泡萎陷區(qū)域?qū)τ谥蟹螀^(qū)可復(fù)性肺泡萎陷區(qū)域 下肺區(qū)肺實變區(qū)域要實行肺開放下肺區(qū)肺實變區(qū)域要實行肺開放(open lung)策略，策略， 是指應(yīng)用一定的理想壓力，使盡可能多的順應(yīng)性是指應(yīng)用一定的理想壓力，使盡可能多的順應(yīng)性 差的肺泡開放，又避免順應(yīng)性好的肺泡過度膨脹。差的肺泡開放，又避免順應(yīng)性好的肺泡過度膨脹。 VILI防治策略防治策略 實施肺復(fù)張動作時，密切監(jiān)測心血管功能，必要實施肺復(fù)張動作時，密切監(jiān)測心血管功能，必要時給予補液和血管活性藥物時給予補液和血管活性藥物 如何判斷如何判斷“肺開放肺開放”是否理想的問題也很重要，是否理想的問題也很重要， 很多專家都推薦很多專

53、家都推薦 壓力壓力(P)-(P)-容量容量(V)(V)曲線曲線 為選擇為選擇PIPPIP和和 PEEPPEEP， 評價評價“肺開放肺開放”程度的工具。程度的工具。P-V曲線的傳統(tǒng)解釋曲線的傳統(tǒng)解釋下段（低拐點以下曲線）反映復(fù)張區(qū)下段（低拐點以下曲線）反映復(fù)張區(qū)中段（上、下拐點之間的陡直段）反映正常充氣區(qū)中段（上、下拐點之間的陡直段）反映正常充氣區(qū)上段（高拐點以上曲線）反映過度充氣區(qū)上段（高拐點以上曲線）反映過度充氣區(qū)流量法必須用慢流量流量法必須用慢流量（110L/min110L/min）描記）描記的的P-VP-V曲線才與容量曲線才與容量法描記相似法描記相似1970s1970s以來就提倡廣泛應(yīng)用

54、，用以來就提倡廣泛應(yīng)用，用吸氣支表達(dá)吸氣支表達(dá)3 3種現(xiàn)象（即種現(xiàn)象（即3 3段段2 2點）點）加用加用PEEPPEEP略高于低拐點，應(yīng)用的略高于低拐點，應(yīng)用的V VT T或或PiPi不能超過高拐點不能超過高拐點實施實施“肺開放肺開放”策略的方法策略的方法(1)(1)應(yīng)用壓力控制通氣模式應(yīng)用壓力控制通氣模式 預(yù)置吸氣壓預(yù)置吸氣壓 (PIP)4060cmH(PIP)4060cmH2 2O O， 通氣頻率通氣頻率10301030次次/ /分，分， 吸呼氣時比為吸呼氣時比為1:11:1至至2:12:1。 加加PEEPPEEP至少至少1020cmH1020cmH2 2O O，注意：注意：“打開肺打開肺

55、”過程中應(yīng)行血氣監(jiān)測檢查復(fù)張是否成功。過程中應(yīng)行血氣監(jiān)測檢查復(fù)張是否成功。持續(xù)持續(xù)2525分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。當(dāng)潮氣量保持穩(wěn)定，動脈血氣值恒定和理想時，即可認(rèn)當(dāng)潮氣量保持穩(wěn)定，動脈血氣值恒定和理想時，即可認(rèn)為達(dá)到了保持肺開放的最低壓力，這一般比打開肺時所為達(dá)到了保持肺開放的最低壓力，這一般比打開肺時所需的復(fù)張壓低需的復(fù)張壓低 1530cmH1530cmH2 2O O。(2) (2) 用高頻震蕩用高頻震蕩(HFO)(HFO)來實施來實施“肺開放肺開放”策略策略 具體做法是：具體做法是： 1)1)將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣時平均氣

56、道將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣時平均氣道 壓高壓高12cmH12cmH2 2O O 2) 2)然后將平均氣道壓升至然后將平均氣道壓升至30cmH30cmH2 2O O進(jìn)行持續(xù)肺充氣，進(jìn)行持續(xù)肺充氣， 同時停止高頻振蕩，一般持續(xù)同時停止高頻振蕩，一般持續(xù)1515秒鐘。秒鐘。 3)3)待平均氣道壓恢復(fù)至充氣前水平再開始震蕩，待平均氣道壓恢復(fù)至充氣前水平再開始震蕩， 每隔每隔2020分鐘或更長時間進(jìn)行一次。分鐘或更長時間進(jìn)行一次。實施實施“肺開放肺開放”策略的方策略的方法法(3)(3)用用“P/V toolP/V tool”或或“open lungopen lung” 實施實施“肺開放肺開放”策略

57、策略實施實施“肺開放肺開放”策略的方法策略的方法初始設(shè)置初始設(shè)置找出開放壓找出開放壓找出閉合壓找出閉合壓重新開放重新開放保持開放保持開放在實施在實施“開放肺開放肺”過程中，應(yīng)密切觀察血壓和過程中，應(yīng)密切觀察血壓和心血管功能，必要時給予補液和血管活性藥物心血管功能，必要時給予補液和血管活性藥物以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定避免任何不必要的呼吸機(jī)斷離或改變已建立避免任何不必要的呼吸機(jī)斷離或改變已建立的呼吸機(jī)設(shè)置的呼吸機(jī)設(shè)置無論何時斷離呼吸機(jī)或改變已有的設(shè)置，均可無論何時斷離呼吸機(jī)或改變已有的設(shè)置，均可引起肺萎陷，應(yīng)重復(fù)上述重新開放和保持開放引起肺萎陷，應(yīng)重復(fù)上述重新開放和保持開放的步

58、驟的步驟H控制性肺膨脹控制性肺膨脹(sustained inflation, SI)HSI + 保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略 PEEP 可提高肺順應(yīng)性，改善氧合?？商岣叻雾槕?yīng)性，改善氧合。H方法：機(jī)械通氣，充分鎮(zhèn)靜，吸氣開始時應(yīng)用持續(xù)氣道正壓方法：機(jī)械通氣，充分鎮(zhèn)靜，吸氣開始時應(yīng)用持續(xù)氣道正壓模式或簡易呼吸囊加壓，給予模式或簡易呼吸囊加壓，給予3045cmH2O壓力，屏氣壓力，屏氣2030，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。H如如PEEP肺泡閉合壓，給予一次肺泡閉合壓，給予一次SI即能使肺泡保持開放，并即能使肺泡保持開放，并維持維持4小時以上，但呼吸機(jī)脫開復(fù)張的肺泡又迅速塌陷。

59、小時以上，但呼吸機(jī)脫開復(fù)張的肺泡又迅速塌陷。H優(yōu)點：優(yōu)點：SI為減速氣流，吸氣早期的高速氣流有助于塌陷肺泡為減速氣流，吸氣早期的高速氣流有助于塌陷肺泡復(fù)張。吸氣時間延長有利于不同時間常數(shù)肺泡之間的氣體均復(fù)張。吸氣時間延長有利于不同時間常數(shù)肺泡之間的氣體均勻分布。應(yīng)用勻分布。應(yīng)用SI后后PEEP水平降低。水平降低。HARDS早期使用效果好。早期使用效果好。HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 251.Overdistention Injury - Pplat 15 cmH20)3. Pr

60、olonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, LiquidSuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation (modified from GattinoniRegional Spectrum of Opening PressuresARDS患者的通氣要求患者的通氣要求H選擇能最有效改善氧合的通氣模式選擇能最有效改善氧合的通氣模式H以可接受的以

61、可接受的SaO2(90%)為目標(biāo)為目標(biāo)HPplat不宜超過不宜超過35cmH2O(VT 5-7ml/Kg)H為降低為降低Ppalt，可采用，可采用PHVH合適的合適的PEEP水平水平H維持維持SaO290%的最低的最低FiO2H為保證氧合：鎮(zhèn)靜、肌松、體位、為保證氧合：鎮(zhèn)靜、肌松、體位、HbARDS通氣方式通氣方式H改善氧合改善氧合 1 . 1 . 呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣 (PEEP)(PEEP) 2 . 2 . 反比呼吸反比呼吸 ( IRV)( IRV)H輔助通氣輔助通氣 1 . 1 . 間歇正壓通氣間歇正壓通氣(PCV(PCV、VC)VC) 2 . 2 . 同步間歇指令通氣同步間歇指

62、令通氣 （SIMVSIMV） 3 . 3 . 壓力支持壓力支持 (PSV)(PSV) 4 . 4 . 新的通氣模式：新的通氣模式：PRVC/VSPRVC/VS等等改善氧合功能的其他通氣模式改善氧合功能的其他通氣模式H雙水平氣道內(nèi)正壓（雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP) / BiPAP) / 氣道壓力釋放氣道壓力釋放（APRVAPRV）H反比通氣反比通氣H高頻噴射高頻噴射 / / 振蕩通氣振蕩通氣H體外膜氧合體外膜氧合H液體通氣液體通氣通氣參數(shù)的選擇通氣參數(shù)的選擇H方式：方式：IPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEPIPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEP IRV +/-

63、 PEEP IRV +/- PEEPHFiOFiO2 2: : 0.5- 1.0 , 0.5- 1.0 , 根據(jù)根據(jù)ABGABG調(diào)整調(diào)整HTVTV：5 57ml/kg ; MV: 10L/min7ml/kg ; MV: 10L/min f : 12 -18 bpm f : 12 -18 bpmHPEEP:PEEP: 5-20 cmH 5-20 cmH2 2O OH監(jiān)測：監(jiān)測：ABGABG、PI PPI P、MAPMAP、CdynCdyn、RawRaw鎮(zhèn)靜藥物的使用鎮(zhèn)靜藥物的使用1 1、在通氣的早期十分重要在通氣的早期十分重要2 2、足量、持續(xù)、聯(lián)合原則足量、持續(xù)、聯(lián)合原則3 3、常用藥物：常用藥物： 咪唑安定：咪唑安定：先予先予3-5mg3-5mg靜注，靜注， 再予再予0.05mg-0.2mg/kg/h0.05mg-0.2mg/kg/h維持；維持； 異丙酚：異丙酚：先予先予1mg/kg1mg/kg靜注靜注, , 再予再予1mg-4mg/kg/h1mg-4mg/kg/h維持。維持。4 4、聯(lián)合用藥：嗎啡類、肌松藥聯(lián)合用藥：嗎啡類、肌松藥 （萬可松（萬可松4mg4mg靜注等）靜注等）謝謝大家！謝謝大家！