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1、第四章第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第八節(jié)第八節(jié) 上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血病人的護(hù)理11.學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ρ装Y性腸病病人實施整體護(hù)理；2.學(xué)會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血的護(hù)理配合1.掌握上消化道出血的護(hù)理評估、護(hù)理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、輔助檢查、治療要點1.具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)及團(tuán)隊協(xié)助精神；2.具有促進(jìn)協(xié)調(diào)良好醫(yī)患關(guān)系能力。 重點 1.上消化道出血的病因2.上消化道出血的臨床表現(xiàn)3.上消化道出血的護(hù)理評估、護(hù)理措施 難點會對上消化道出血病人實施整體護(hù)理會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血目錄0101020203

2、0303030404概 述l概念及臨床特點概念及臨床特點l常見病因常見病因l上消化道出血：上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。屈氏韌帶屈氏韌帶7l上消化道大出血：上消化道大出血： 一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過過1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%，主，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)有血容量減少引

3、起的急性周圍循環(huán)衰竭。衰竭。l上消化道出血上消化道出血最常見的病因最常見的病因:消化性潰瘍消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂胃癌胃癌 病因病因10病因病因11病因病因1213病因病因14病因病因15病因病因16上消化道上消化道出血出血病因病因50%潰瘍病潰瘍病25%食管胃底食管胃底靜脈曲張靜脈曲張11%其他其他10%急性急性胃黏膜病胃黏膜病變變4%食管、食管、胃腫瘤胃腫瘤(老年老年人達(dá)人達(dá)20%以以上上)護(hù)理評估護(hù)理評估l健康史健康史l身體狀況身體狀況l心理心理- -社會狀況社會狀況l輔助檢查輔助檢查健康史健康史 重點詢問有無：重點詢問有無：

4、l消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史l損害胃黏膜的因素?fù)p害胃黏膜的因素l急性應(yīng)激急性應(yīng)激l既往出血史及治療情況既往出血史及治療情況 身體狀身體狀況（臨床表現(xiàn)）況（臨床表現(xiàn)）l嘔血與黑糞：嘔血與黑糞： 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)快的幽門以下病變可因血液反流入胃

5、而出現(xiàn)嘔血。嘔血。嘔血一般為棕褐色或咖啡色嘔血一般為棕褐色或咖啡色l失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性周圍循環(huán)衰竭： 早期有組織缺血的表現(xiàn)。早期有組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降呈休克狀態(tài)時，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。未改善時尿量減少。身體狀身體狀況（臨床表現(xiàn)）況（臨床表現(xiàn)）l發(fā)熱：發(fā)熱：于大量出血后于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過一般不超過38.538.5，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天。天。身

6、體狀身體狀況（臨床表現(xiàn)）況（臨床表現(xiàn)）l貧血貧血 出血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，隨著出血停小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，隨著出血停止，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。止，網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。23身體狀身體狀況（臨床表現(xiàn)）況（臨床表現(xiàn)）l氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致肝硬化病人出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致肝硬化病人出現(xiàn)肝性腦病。肝性腦病。常在出血后數(shù)小時開始上升，常在出血后數(shù)小時開始上升，242448h48h達(dá)高峰，如無繼續(xù)出血，達(dá)高峰，如無繼續(xù)出血，2 24 4天降至正天降至正常。常。身體狀身體狀況（臨床表現(xiàn)）況（臨床表現(xiàn)）心理心理- -社會狀況社會狀況 l恐懼、緊張、焦慮、煩躁。恐懼、緊張、焦

7、慮、煩躁。l反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。輔助檢查輔助檢查 l實驗室檢查：實驗室檢查： 測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。因診斷。l胃鏡檢查：胃鏡檢查： 多在出血后多在出血后242448h48h內(nèi)做急診胃鏡檢內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療。治療。lX X線鋇餐造影檢查：線鋇餐造影檢查： 在出血停

8、止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價值。進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價值。治療要點治療要點l治療原則：治療原則：補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量止血止血去除病因去除病因防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥l補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。全血。止血止血l非食管胃底靜脈曲張破裂出血：非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用常用H H2 2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。l食管胃底靜脈曲張破裂

9、出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。l其他止血措施：其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。雙氣囊管壓迫止血。護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題l體液不足體液不足 與上消化道出血有關(guān)。與上消化道出血有關(guān)。l活動無耐力活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。素有關(guān)。l有受傷的危險有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管膜、氣囊阻

10、塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。有關(guān)。l恐懼恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。l潛在并發(fā)癥：失血性休克。潛在并發(fā)癥：失血性休克。護(hù)理目標(biāo)l病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。l乏力改善，活動耐力增加。乏力改善，活動耐力增加。l食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。暢，無窒息、誤吸發(fā)生。l恐懼減輕或改善?？謶譁p輕或改善。護(hù)理措施l一般護(hù)理一般護(hù)理l病情觀察病情觀察l治療配合治療配合l心理護(hù)理心理護(hù)理l健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)一般護(hù)理一般護(hù)理 l休息與體位：休息與體位： 大出血時取平臥位

11、并將下肢略抬高大出血時取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后大量出血者暫時禁食，出血停止后242448h48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。病情觀察病情觀察l病情監(jiān)測：病情監(jiān)測： 有無出血先兆有無出血先兆有無失血性休克有無失血性休克必要時心電監(jiān)護(hù)必要時心電監(jiān)護(hù)出血量的估計出血

12、量的估計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無變化 中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L 繼續(xù)或再次出血的征象：l反復(fù)嘔血。反復(fù)嘔血。l黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。鮮紅色血便，伴腸鳴音

13、亢進(jìn)。l在在24h24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。中心靜脈壓仍在下降。l血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。l在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。持續(xù)或再次增高。l原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)時性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。出血

14、。治療配合治療配合l用藥護(hù)理：用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。l三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理( (見本章診療見本章診療技術(shù)技術(shù)) )心理護(hù)理心理護(hù)理 l觀察病人的心理變化。觀察病人的心理變化。l解答病人或家屬的提問。解答病人或家屬的提問。l幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地

15、配合治療及護(hù)理。穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)l疾病知識指導(dǎo)：疾病知識指導(dǎo)： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，減少再次出和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。l生活指導(dǎo)：生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。，禁

16、煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。護(hù)理評價護(hù)理評價l病人出血是否停止病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。，生命體征平穩(wěn)。l活動耐力是否增加?；顒幽土κ欠裨黾?。l食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生。息、誤吸發(fā)生。l恐懼是否減輕或改善?？謶质欠駵p輕或改善。1針對原發(fā)病進(jìn)行疾病知識指導(dǎo) 2飲食指導(dǎo)3休息指導(dǎo)4遵醫(yī)囑用藥3指導(dǎo)病人識別出血，及時就診 （五）健康教育課后小結(jié)上消化道出血常見的病因如消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、胃癌、急性胃黏膜病變等；上消化道出血的最典型的臨床表現(xiàn)，如嘔血、黑便；上消化道出血的常見輔助檢查如電子胃鏡、鋇餐、腹部超聲、生化、糞便隱血等；上消化道出血的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，如積極止血、補(bǔ)液、防止并發(fā)癥等對癥處理；護(hù)士會對病人進(jìn)行疾病的健康指導(dǎo)，以減少其發(fā)生率。