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1、emergency treatment of trauma 我國創(chuàng)傷發(fā)生率在我國創(chuàng)傷發(fā)生率在1957年是第七位。年是第七位。到到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國每年約有的萬人以上死亡率占第四位。在我國每年約有的萬人以上死于創(chuàng)傷，死于創(chuàng)傷，20萬人以上因傷致殘，逾百萬人萬人以上因傷致殘，逾百萬人致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，傷后立即死亡的占致傷。按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，傷后立即死亡的占50%；早期死亡的占；早期死亡的占30%；后期死亡的占；后期死亡的占20%，其中，其中80%是死于感染或多臟器衰竭。因是死于感染或多臟器衰竭。因此公認(rèn)是此公認(rèn)是“發(fā)

2、達(dá)國家的社會(huì)疾病發(fā)達(dá)國家的社會(huì)疾病”甚至是世界甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數(shù)已成為世界之最。之最。 1957年年741995年年死亡時(shí)期分類死亡時(shí)期分類創(chuàng)傷發(fā)生率創(chuàng)傷發(fā)生率 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救 是指各種物理、化學(xué)和生物等是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙 是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求濟(jì)發(fā)展的必然需求按與體腔是否相通而分：按與體腔是否相通而分：穿透?jìng)┩競(jìng)谴?/p>

3、透?jìng)谴┩競(jìng)?方方擠壓傷擠壓傷火器傷火器傷刀刀傷傷 軀體火藥爆炸創(chuàng)傷軀體火藥爆炸創(chuàng)傷墜樓墜樓女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸 沈陽一女子窗外晾被不慎墜下沈陽一女子窗外晾被不慎墜下4樓樓 男子尋短見墜樓 創(chuàng)傷的病理生理改變創(chuàng)傷的病理生理改變 致傷因子致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子體溫體溫神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌內(nèi)分泌代謝代謝免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：1、 疼痛疼痛2、 出血出血3、 腫脹腫脹4、 畸形畸形 5、 功能障礙功能障礙6、 昏迷昏迷7、 生命征改變

4、生命征改變創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染、感染 2、休克、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5、器官組織功能不全、器官組織功能不全 創(chuàng)傷的愈合創(chuàng)傷的愈合1、期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。期愈合（原發(fā)愈合），以細(xì)胞修復(fù)為主。2、期愈合（疤痕愈合）期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。以纖維組織為主。 影響愈合的因素影響愈合的因素1、感染、感染 2、異物存留、異物存留 3、血流障礙、血流障礙 4、局部制動(dòng)因素、局部制動(dòng)因素5、全身因素：營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等、全身因素：營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等 創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷1、病史、病史2、體查

5、（全身、局部）、體查（全身、局部）3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性穿刺診斷性穿刺(胸、腹、腰、胸、腹、腰、心等心等)4、X片、片、CT、MRI、B超超創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)：1 1、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、重點(diǎn)：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、 大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏3 3、注意：、注意： (1) (1) 隱蔽處隱蔽處, , 如如 肋骨骨折肋骨骨折, ,肝、脾破裂肝、脾破裂, , 骨盆骨盆骨折并膀胱、尿道損傷骨折并膀胱、尿道損傷 (2)(2)不出聲的安靜病人不出聲的安靜病人, , 如休克、

6、昏迷病人如休克、昏迷病人4 4、觀察、觀察: : 診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。診斷不清時(shí)應(yīng)留觀察，待診處理。 院前急救院前急救 醫(yī)院急救醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委熀罄m(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系 止血止血 通氣通氣 搬運(yùn)搬運(yùn) 固定固定 包扎包扎 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 基本生命支持基本生命支持 1、院前急救、院前急救 pre-admission management 實(shí)施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時(shí)間工程。實(shí)施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時(shí)間工程。 a、心搏、呼吸驟停、心搏、呼吸驟停-心肺復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇（CPR）。）。 b、出血、出血-包扎止血。包扎止血。 c、骨折、骨折-夾板固定、制動(dòng)。夾板固定、制動(dòng)。 d、呼吸困難、

7、呼吸困難-頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引， 通氣。通氣。 e、開放性氣胸、開放性氣胸-用紗布或布條等閉塞傷口，變開用紗布或布條等閉塞傷口，變開 放為閉合。放為閉合。 f、張力性氣胸、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流胸穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出、內(nèi)臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 對(duì)有呼吸困難或呼對(duì)有呼吸困難或呼吸停止的，應(yīng)緊急開吸停止的，應(yīng)緊急開放氣道，保證呼吸道放氣道，保證呼吸道通暢及進(jìn)行呼吸支持，通暢及進(jìn)行呼吸支持，對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連對(duì)心臟驟停者進(jìn)行連續(xù)心臟按壓續(xù)心臟按壓5鉗夾止血法鉗夾止血法2加壓包加壓包扎止血法扎止血

8、法1指壓法指壓法4止血帶法止血帶法3填塞止血法填塞止血法（1）繃帶）繃帶包扎法包扎法（2）三角）三角巾包扎法巾包扎法（3）便捷）便捷材料包扎材料包扎法法包扎的種類包扎的種類環(huán)形包扎法環(huán)形包扎法 螺旋包扎法螺旋包扎法回返包扎法回返包扎法“8”字包扎法字包扎法1固定原則固定原則注意傷員全身情況，注意傷員全身情況，對(duì)外露的骨折端暫不對(duì)外露的骨折端暫不應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形應(yīng)送回傷口，對(duì)畸形的傷部也不必復(fù)位，的傷部也不必復(fù)位，固定要牢靠，松緊要固定要牢靠，松緊要適度適度2固定目的固定目的限制受傷部位的活動(dòng)限制受傷部位的活動(dòng)度，避免再傷，便于度，避免再傷，便于轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕在搬運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕在搬運(yùn)與運(yùn)送中增加傷

9、者的痛運(yùn)送中增加傷者的痛苦苦夾板固定法夾板固定法 1自體固定法自體固定法 2鎖骨骨折固定鎖骨骨折固定 3常見的四肢骨折固定常見的四肢骨折固定 41及時(shí)、迅速、安及時(shí)、迅速、安全地將傷員搬離全地將傷員搬離事故現(xiàn)場(chǎng)事故現(xiàn)場(chǎng), 避免避免傷情加重，并迅?jìng)榧又?，并迅速送往醫(yī)院進(jìn)一速送往醫(yī)院進(jìn)一步救治步救治3轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng) （1）凡懷疑有脊柱、脊髓）凡懷疑有脊柱、脊髓傷者，搬運(yùn)前先固定。搬傷者，搬運(yùn)前先固定。搬動(dòng)時(shí)將傷者身體以長軸方動(dòng)時(shí)將傷者身體以長軸方向拖動(dòng)，不可從側(cè)面橫向向拖動(dòng)，不可從側(cè)面橫向拖動(dòng)拖動(dòng)（2）嚴(yán)密觀察傷者生命體）嚴(yán)密觀察傷者生命體征，維持呼吸通暢，防止征，維持呼吸

10、通暢，防止窒息，注意保暖窒息，注意保暖2急救人員應(yīng)考慮的急救人員應(yīng)考慮的因素因素 傷者傷勢(shì)，必傷者傷勢(shì)，必須在原地檢傷、包須在原地檢傷、包扎止血及簡單固定扎止血及簡單固定后再搬運(yùn)后再搬運(yùn)扶行法扶行法 1背負(fù)法背負(fù)法 2拖行法拖行法 3轎杠式轎杠式 4雙人拉車式雙人拉車式 5冬天注意保暖，防止冬天注意保暖，防止顛簸過大而加重傷員顛簸過大而加重傷員的痛苦。的痛苦。 危重傷危重傷 重傷重傷 傷員分揀傷員分揀 AB 瀕死傷瀕死傷 D 輕傷輕傷 C 傷情并不立即危傷情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 須進(jìn)行手術(shù)的須進(jìn)行手術(shù)的 傷員，可用黃傷員，可用黃 色標(biāo)記色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困搶救費(fèi)時(shí)而又困 難

11、，救治效果難，救治效果 差，生存機(jī)會(huì)差，生存機(jī)會(huì) 不大的危重傷不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危適用于有生命危險(xiǎn)需立即救險(xiǎn)需立即救治的傷員，治的傷員，用紅色標(biāo)記用紅色標(biāo)記所有輕傷，所有輕傷，用綠色標(biāo)記用綠色標(biāo)記步驟步驟 嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由嚴(yán)重創(chuàng)傷必須高度重視的理由致兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重致兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重?fù)p傷其中一個(gè)創(chuàng)傷可引起生命危險(xiǎn)。損傷其中一個(gè)創(chuàng)傷可引起生命危險(xiǎn)。（一）多發(fā)傷的定義（一）多發(fā)傷的定義 復(fù)合傷的定義復(fù)合傷的定義 是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理繼作用于人體所造成的損傷

12、，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因復(fù)雜，是引起傷亡的重要原因 在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素在機(jī)體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，的作用后，創(chuàng)傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘而是相互影響，使傷情變得更為復(fù)雜棘手手 多處傷多處傷 系指一種致病因系指一種致病因素造成同一解剖部位素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷。 傷情重、變化快傷情重、變化快 損傷機(jī)制復(fù)雜損傷機(jī)制復(fù)雜 生理紊亂嚴(yán)重生理紊亂嚴(yán)重 診斷困難，診斷困難，易漏診、誤診易漏

13、診、誤診 并發(fā)癥并發(fā)癥 處理順序與處理順序與原則的矛盾原則的矛盾 多發(fā)傷多發(fā)傷 頭顱傷頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫內(nèi)血腫、腦挫傷腦挫傷及頜及頜面部骨折面部骨折 頸部傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸椎損傷 胸部傷胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱膈縱隔縱膈縱隔、心臟、大血管、心臟、大血管和和氣管破裂氣管破裂 腹部傷腹部傷：腹內(nèi)出血腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂腹內(nèi)臟器破裂，腹腹膜后大血腫膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂腎破裂，膀胱，膀胱破裂破裂，子宮破裂子宮破裂

14、，尿道斷裂尿道斷裂，陰道破裂陰道破裂 復(fù)雜性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 脊椎骨折、脫位伴脊髓傷脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折或多發(fā)脊椎骨折 上肢肩上肢肩胛胛骨、長骨骨折骨、長骨骨折，上肢離斷上肢離斷 下肢長管狀骨骨折下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 簡要詢問病史，了解傷情簡要詢問病史，了解傷情 1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷 2按照按照“CRASH PLAN”順序檢查順序檢查 3 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 4臨床特征及診斷臨床特征及診斷 對(duì)于創(chuàng)傷中對(duì)于創(chuàng)傷中“黃金黃金1小時(shí)小時(shí)”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)被

15、的認(rèn)識(shí)已經(jīng)被廣泛接受。近年的研究表明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血廣泛接受。近年的研究表明；嚴(yán)重創(chuàng)傷或失血性休克病人的傷后性休克病人的傷后“黃金黃金1小時(shí)小時(shí)”內(nèi)頭內(nèi)頭10分鐘，分鐘，又是決定性的時(shí)間，此被稱為又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金白金”比黃金比黃金更貴重，更貴重， 這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制、這段時(shí)間內(nèi)如果傷員的出血被控制、處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人處置、預(yù)防窒息的臨床情況發(fā)生即可避免病人死亡。死亡?！鞍捉鸢捉?0分鐘分鐘”期間是以減少或避免心期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。因此院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就要達(dá)到進(jìn)行

16、高級(jí)生命因此院前急救，在現(xiàn)場(chǎng)就要達(dá)到進(jìn)行高級(jí)生命支持的水平。支持的水平。呼吸道管理呼吸道管理 1心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇 2抗休克治療抗休克治療 3救治原則救治原則（1 1）1以顱腦損傷為主的以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液以降低甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進(jìn)行顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查各項(xiàng)檢查 2以失血為主的患者，以失血為主的患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、血管損傷、骨盆或長血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要立即快骨骨折等，要立即快速輸液速輸液 3將各部位的創(chuàng)傷視為一將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體個(gè)整體，根據(jù)傷情的需根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶要從全局的觀點(diǎn)制定搶救

17、措施、手術(shù)順序及器救措施、手術(shù)順序及器官官功能的監(jiān)測(cè)與支持功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷切不可將各部位的損傷孤立地隔離開來孤立地隔離開來 救治原則（救治原則（2 2）救治原則（救治原則（3 3）顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理 胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流, ,再行剖腹探查術(shù)再行剖腹探查術(shù) 救治原則救治原則（4 4）腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器腹部傷伴其它其

18、他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷 四肢骨折：開放性傷可急診手術(shù)四肢骨折：開放性傷可急診手術(shù), ,閉合性骨折閉合性骨折可擇期處理可擇期處理 多發(fā)性骨折：也應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位多發(fā)性骨折：也應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù) 救治原則救治原則（5 5）1迅速而安全地使傷迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場(chǎng)員離開現(xiàn)場(chǎng)2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢3心跳和呼吸驟停立心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù)即行心肺復(fù)蘇術(shù)4其它

19、其他部位或臟其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處器損傷參照多發(fā)傷的處理原則理原則 復(fù)合傷急救復(fù)合傷急救 5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替禁用嗎啡、度冷丁哌替啶啶6放射性損傷放射性損傷 盡早給予抗放射性藥盡早給予抗放射性藥物物盡早消滅創(chuàng)面或傷口盡早消滅創(chuàng)面或傷口 臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷 手指、腳趾擠壓傷手指、腳趾擠壓傷 1內(nèi)臟及肢體傷內(nèi)臟及肢體傷 2筋膜間隔綜合征筋膜間隔綜合征 3擠壓綜

20、合征擠壓綜合征 4手指、腳趾擠壓傷手指、腳趾擠壓傷內(nèi)臟及肢體傷內(nèi)臟及肢體傷筋膜間膈綜合征筋膜間膈綜合征-擠壓綜合癥擠壓綜合癥受壓重物受壓重物時(shí)時(shí) 間間預(yù)預(yù) 后后擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時(shí)間有密切關(guān)系擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時(shí)間有密切關(guān)系臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)，特征是肢體臨床癥狀一般要等重物移棄數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)，特征是肢體腫脹腫脹休克休克急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。筋膜間膈綜合征筋膜間膈綜合征盡早解除重物擠壓盡早解除重物擠壓 1降低傷肢溫度，減少毒素吸收降低傷肢溫度，減少毒素吸收 23有開放傷口，應(yīng)予止血有開放傷口，應(yīng)予止血 3早期可采用預(yù)防性措施早期可采用

21、預(yù)防性措施 4及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克 5出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等 6限制高鉀食物和藥物攝入限制高鉀食物和藥物攝入 7手指、腳趾擠壓傷手指、腳趾擠壓傷 1內(nèi)臟及肢體傷內(nèi)臟及肢體傷 2筋膜間隔綜合征筋膜間隔綜合征 3擠壓綜合征擠壓綜合征 4盡早解除重物擠壓盡早解除重物擠壓 1降低傷肢溫度，減少毒素吸收降低傷肢溫度，減少毒素吸收 23有開放傷口，應(yīng)予止血有開放傷口，應(yīng)予止血 3早期可采用預(yù)防性措施抗感染早期可采用預(yù)防性措施抗感染 4及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克防腎衰及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克防腎衰 5出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等出血者，可輸紅細(xì)胞懸液等 6限制高鉀食物和藥物攝入限制高鉀食物和藥物攝入 7筋膜間膈綜合征小腿外側(cè)深筋膜切開減壓 筋膜間膈綜合征筋膜間膈綜合征