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1、黑龍江省自學考試護理學專業(yè)本科畢業(yè)生畢業(yè)論文 黑龍江省自學考試護理學專業(yè)專升本 畢 業(yè) 論 文 題 目： 高位截癱患者的呼吸道護理 學 科： 骨科護理學 考 號： 考生姓名： 指導教師： 哈爾濱醫(yī)科大學成人教育學院暨繼續(xù)教育學院 2011年9月25日 13 目 錄 1、中文摘要 ………………………………………………………………… 2、文獻綜述 …………………………………………………………………

2、 3、正　　文 ………………………………………………………………… 4、參考文獻 ………………………………………………………………… 5、個人簡歷 ………………………………………………………………… 中文摘要 目的：評估高位截癱患者的呼吸道護理對改善脊髓損傷患者的呼吸狀況，預防和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的作用；探討呼吸功能訓練對改善高位截癱患者肺功能的意義。 方法：對67例患者采取人工氣道的建立、氧療的護理、正確有效地排痰、抗感染的治療、呼吸功能訓練及出院后指導等護理措施。 結果：1例高位截癱患者因呼吸衰竭死亡，余66例患者

3、住院期間均未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，平均住院天數(shù)為16天。 結論：科學的呼吸道護理及早的呼吸功能訓練，使病員呼吸狀況明顯好轉，有效地預防和減少了呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，改善了病員的肺功能，提高了病員的生存率。 關鍵詞：高位截癱；呼吸道護理；肺功能；呼吸功能訓練 文　獻　綜　述 脊髓損傷（spinai cord injury,SCI）是一種較常見的嚴重致殘的病變，國外有資料【1】占殘疾患者的3.3%，年發(fā)病率在美國為30~32/百萬，另有20/百萬在入院前死亡。我國80年代至90年代初的統(tǒng)計北京市為6.7/百萬，上海市為13.7/百萬，國內外

4、發(fā)病率都有增加的趨勢。以往SCI近期及遠期死亡率極高。由于早期急救，對并發(fā)癥的處理、護理及康復醫(yī)療的進步，死亡率已大為降低。第一次世界大戰(zhàn)美軍2324名SCI傷員1年內死亡率高達90%，第二次世界大戰(zhàn)美軍5743例SCI傷員至1958年的總死亡率降至13.9%。美國國家SCI數(shù)據(jù)庫（NSCID）資料傷后10年生存率不完全截癱為91.8%、完全性截癱為90.9%、不完全四肢癱為86.2%、完全性四肢癱為78.2%，而非SCI人口為98%。據(jù)DeVivo【2】1992年分析1973-1984年發(fā)生的9135例存活至少24小時的患者，其12年存活率與相對存活率（即占非SCI人口存活率的），大部分患者

5、存活率已達一般人口的以上，而老年完年性四肢癱患者的死亡率仍很高。又據(jù)whiteneeck【3】于1991年報道832例15-55歲發(fā)病存活1年以上的SCI患者，傷后10、20、30、40年時的存活率依次為85%、71%、53%及35%，平均存活31.65年。后期死亡主要由于并發(fā)癥。兩種最主要的致死并發(fā)癥為壓瘡并發(fā)敗血癥及尿路感染，其次為呼吸系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥。Bellamy等【4】對一組1年內死亡的高位脊髓傷患者進行尸檢研究顯示，40%的患者是死于傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此對高位截癱損傷患者進行呼吸道護理并呼吸功能訓練，改善肺功能，預防和減少肺部并發(fā)癥是十分必要的。 在20世紀50年代，頸脊髓損

6、傷的死亡率幾乎達到100%，隨著對呼吸生理認識的進展，護理技術的提高和呼吸機的不斷革新，使生存率逐漸提高。頸脊髓損傷后肋間肌完全麻痹，因此患者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。Ramsay【5】觀察到截癱病人，進行呼吸鍛煉者，肺活量增加12-16%，不鍛煉者不增加。脊髓損傷對呼吸功能的影響，在四支癱其坐位及站位FVC降低至正常量的30-50%，在仰臥位則改善到正常量的50-70%，而正常人從站立到仰臥，其FVC減少6-7%，因此應盡早開始呼吸功能訓練。 我科于2006年12月以來對67例高位截癱患者進行入院時呼吸功能評價，住院期間及出院時的呼吸功能評價，采取針對性的護理措施，建立高

7、位截癱患者護理檔案，長期跟蹤監(jiān)測顯示科學的呼吸道護理及及早的呼吸功能訓練提高了患者的生存率。 高位截癱患者呼吸道護理 高位截癱顧名思義，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上，醫(yī)學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱【1】。高位截癱患者傷后均存在不同程度不同肺功能障礙，并可引起多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥【2】。而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是造成患者早期死亡的主要原因之一。因此對高位截癱患者進行呼吸道護理并呼吸功能訓練，改善肺功能，預防和減少肺部并發(fā)癥是十分必要的。我科自2006年12月以來，對高位截癱患者加強了呼吸道護理并呼吸功能訓練，效

8、果良好。 1.臨床資料 自2006年12月至2008年12月，我科共收治67例高位截癱患者。其中58例外傷如車禍，高處墜落原則導致的截癱患者，這些外傷因素的患者中又有13例患者是頸3、4骨折頸脊髓損傷的患者。34例是頸5、6骨折、頸6、7骨折脫位、頸脊髓損傷的患者、11例胸2、3骨折，脊髓損傷患者。余9例是原因復雜的頸脊髓病變引起，男性患者57例，女性10例，最大年齡76歲，最小28歲，除1例患者在入院后第二天死亡，余6例患者均出院，平均住院天數(shù)16天。 2.呼吸道護理 2.1人工氣道的建立 在脊髓休克期內，C3以上脊髓損傷患者的膈肌、肋間肌均發(fā)生癱瘓，需立即建立人工氣道，給予機械通

9、氣。建立人工氣道可通過口、鼻氣管插管或氣管切開3種方式?？?、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管。對以下3類情況應用呼吸機輔助呼吸：（1）C3及以上脊髓損傷致呼吸肌麻痹，不能維持最低有效通氣；（2）呼吸心跳驟停，心肺復蘇后腦復蘇不成功，患者處于昏迷狀態(tài)；（3）C4以下脊髓損傷后合并肺水腫、肺部感染使呼吸功能障礙進一步惡化，或因脊髓損傷后充血水腫，使麻痹平面上升到C3以上。通過呼吸機輔助增加肺通氣量，改善換氣功能，糾正通氣灌流比失調，提高血氧飽和度。當患者需持久的機械通氣時需做氣管切開。C4及C4以下脊髓損傷患者，膈肌功能良好，如果無呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥存在，依靠膈肌運動維持呼吸，可滿足安靜狀態(tài)下人體活動

10、對氧的需要；如果有胸部復合傷如肋骨骨折、血氣胸等，或出現(xiàn)氣道內分泌物堵塞，繼發(fā)肺部感染、高熱等情況，仍需要切開氣管，給予輔助通氣。氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時吸出呼吸道分泌物。行氣管切開的指征：（1）上頸椎損傷；（2）出現(xiàn)呼吸衰竭者；（3）呼吸道感染痰液不易咳出者；（4）已有窒息者。 2.2氧療的護理 入院后持續(xù)給氧，濃度25%-29%為宜。臨床常規(guī)用蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液，每日更換1次。王彥平等【6】經(jīng)實驗室和臨床試驗提出用0.1‰-0.5‰洗必泰溶液作為氧氣濕化液代替蒸餾水和生理鹽水，3-4天更換1次，既能有效抑制細菌生長，預防院內感染，又延長了更換時間，而且對患者安全無害

11、。胡孝敏等【7】用復方硼砂溶液作為氧氣濕化液的研究結果同樣論證上述觀點，更換時間可延長至7天。氧療期間，護士要隨時觀察療效，做好鼻腔護理，兩側鼻腔輪流使用，防止損傷鼻黏膜。 2.3無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測【8】 即用脈搏血氧定量法測定氧飽和度（SpO2），如發(fā)現(xiàn)SPO2下降首先檢查傳感器是否松動，當其低于90%，即抽取動脈血監(jiān)測血氣，并增大氧流量。SPO2的監(jiān)測，避免了以往給患者進行氧療時僅根據(jù)臨床癥狀來調整氧流量的盲目性，真正做到合理有效地給氧。同時，密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，如果出現(xiàn)呼吸頻率減慢，小于10-12/min，呼吸表淺，通氣量減少等缺氧表現(xiàn)時，應盡早氣管切開。對于C4水平以上的

12、損傷，多主張入院后即在顱骨牽引下做氣管切開，必要時使用呼吸機支持呼吸，維持SPO2≥90%。 2.4正確有效地排痰 2.4.1體位引流 有規(guī)律地定時翻身對于防止分泌物滯留在肺正肺下垂部位有重要作用，即使微小的體位改變也不僅使患者感到舒服而且能防止分泌物潴留。在保持脊柱穩(wěn)定和患者能承受的條件下，選用仰臥位、側臥和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來。 2.4.2胸部物理治療 患者入院后如生命體征平穩(wěn)，即應每2-3小時翻身、叩背1次。翻身時，宜緩慢進行，翻身前先吸凈口、鼻腔分泌物，可防止因誤吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張，使痰液引流通暢。拍背時，隨時

13、觀察面色、呼吸等情況。方法：將五指并攏，手掌背部隆成空心狀態(tài)，利用腕關節(jié)用力，由下至上，自邊緣到中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，同時囑患者深呼吸，通過叩擊震動患者背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。如無禁忌證，這些方法應結合體位引流而反復使用。 2.4.3指導患者進行有效地咳嗽排痰 囑患者深呼吸，呼吸約2/3時咳嗽，重復數(shù)次，對無力咳出痰液的患者先用右手食指和中指按壓總氣管（相當于天突穴），以刺激氣管引起咳嗽，或用雙手壓迫患者的下胸部與上腹部，囑患者用力咳嗽，以加強膈肌反彈的力量，排痰效果較好。 2.4.4掌握吸痰時機及方法 確?；颊吆粑劳〞?。當患者咳嗽無力或因咳嗽反射

14、減弱或消失，通過上述方法仍不能有效排痰，應給予及時吸痰。方法：將吸引管徐徐插入口或鼻腔，待吸引管達到一定深度向上提取時，方可緩慢轉動吸引，遇有分泌物處宜稍停留，防止將其痰液推下，由于解剖上的特定關系，吸引管?？缮钪劣抑夤苤小Ｔ谖禃r注意監(jiān)測心率、心律、血壓和血氧飽和度，如果患者出現(xiàn)心動過緩、早搏、血壓下降，則須停止操作。吸引前應加大吸氧濃度，壓力一般在300-400mmHg，用多孔透明硅膠軟管，在15秒內準確吸出痰液，以減少支氣管黏膜損傷，吸痰管每次更換一根，以防污染。 2.5充分濕化氣道 2.5.1超聲霧化吸入法 采用超聲霧化吸入使藥液隨深而慢的吸氣沉降于終末支氣管及肺泡，起到局部治

15、療的作用。霧化液配置：生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000單位+慶大霉素8萬單位+地塞米松5mg，3-4次/日，氣管切開患者痰液黏稠時，可根據(jù)需要氣管內給藥。 2.5.2氧氣的濕化與溫化 患者長時間吸入常規(guī)濕化的氧氣，易出現(xiàn)氣道干燥，痰液變稠，阻塞氣道，將氧氣加溫40-60℃濕化，患者吸入后達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。 2.5.3補充水分 鼓動患者少量多次飲水，并給予靜脈補液，以增加體內水分，防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。 2.6抗感染治療 嚴密觀察患者的體溫變化，定期對患者進行痰培養(yǎng)，如有致病菌應進行藥物敏感試驗，根據(jù)結果選擇合適的抗生素治療。 3.呼吸功能訓練 3.1

16、訓練前心理護理 由于患者嚴重傷殘，患者情緒悲觀，對疾病、治療缺乏信心因此護士應滿懷同情且積極樂觀與患者交流，憑借嫻熟的護理技能使患者產(chǎn)生信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.2助咳技術 助咳是清潔氣道、促進胸廓運動的有效方法。助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個向內、向上的動作對患者腹部加壓。這個動作應當和患者用力呼氣相協(xié)調。有些患者咳嗽時將自己的手放在劍突下快速向內、向上加壓，這個快速的加壓力量促使患者腹肌收縮，從而增加咳嗽力量。助咳技術可與霧化吸入和負壓吸引配合使用。 3.3膈肌鍛煉 教給患者一些特殊呼吸方式以保證所有可利用的呼吸肌都得均衡使用，使肺的各部分都得到適當?shù)耐?/p>

17、。呼吸鍛練應從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最初當患者試圖保持良好的膈肌活動度時，給患者上腹部增加一定的重量（如放置沙袋等），每次訓練15分鐘。在訓練中臥床患者可在其上腹部放置0.5-1Kg沙袋，坐位患者可系彈力腰圍來增加腹部壓力，這樣雖然會使吸氣時的阻力增加，但會有助于鍛練膈肌。也可以在呼氣時增加殘余氣體的排出。但也應注意沙袋的重量逐漸增加，最多不要超過2Kg，以免導致膈肌疲勞。 3.4腹式呼吸訓練 根據(jù)患者情況取仰臥位或半臥位、坐位，由護士協(xié)助患者將以手放在上腹部（劍突下）感覺橫膈和腹部的活動，另一支手放在胸部，感覺上胸及輔助呼吸肌的

18、活動。經(jīng)鼻腔緩慢盡力吸氣，同時向上隆起腹部使胸廓運動保持最小。鼓勵病員屏氣1-2s。呼氣時由護士協(xié)助患者用腹肌和受手同時下壓腹腔，增加殘余氣體的排出。每呼吸10次為一組，每日訓練4-5組。 3.6呼吸功能訓練中的注意事項 （1）呼吸功能訓練的時間應選在傷后1-4周或5-8周，肺功能改善顯著。傷后超過8周行功能鍛練的效果欠佳。（2）患者早期由于交感神經(jīng)調節(jié)失衡，患者多表現(xiàn)腹脹，從而使吸氣是阻力增加，因此在呼吸功能訓練前協(xié)助患者排便保持腸道通暢。另外呼吸功能訓練應選在餐前或進餐2h后進行。（3）護理人員在協(xié)助患者進行訓練時力量不宜過大，以免造成脊神經(jīng)損傷。 4.出院后的呼吸道的護理 由于條

19、件限制，大部分患者康復及護理工作在家庭中進行，健康教育、出院指導非常重要。特別是家屬的心理素質、護理知識對患者的康復有很大的影響。（1）指導患者家屬掌握呼吸道護理的要點，呼吸功能訓練的方法及技巧。（2）患者居住環(huán)境清潔舒適，通風良好，溫度和濕度適宜。（3）患者禁止吸煙。（4）患者多飲水，多吃水果，飲食營養(yǎng)豐富，多吃粗纖維食物。（5）患者注意保曖，在流感季節(jié)應實施保護性隔離，如患肺炎應立即就診，抗炎治療。 5.效果評價 本組病例中患者35例，通過測量訓練前、后的肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）比較顯示其呼吸功能訓練后肺功能中的VC、MVV指標與呼吸功能訓練前相比均有一定程度提高。 67

20、例患者中1例住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭死亡，余66例患者均出院，平均住院天數(shù)為16天。住院期間無一例患者出現(xiàn)呼吸道感染。結果顯示科學有效的呼吸道護理使患者住院時間縮短，預防和減少了呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，降低了患者的死亡率。 6.討論 6.1引起呼吸道功能改變的因素 （1）延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限及肺不張；可引起副交感神經(jīng)功能活躍使支氣管壁分泌物增多，肺內血管擴張、充血和支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。（2）頸脊髓損傷患者由于臥床進食易導致誤吸，加之咳嗽、吞咽反射較差，呼吸道分泌物不易排出，易患墜積性肺炎。（3）持續(xù)低流量吸氧，使患者氣

21、道干燥；使用利尿劑脫水，加之患者飲水少致使痰黏稠難以咳出，易發(fā)生氣道阻塞，致呼吸困難。（4）高位脊髓損傷患者因意外事故引起過激的心理反應，導致交感神經(jīng)興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，使全身血管收縮，大量血液轉移到肺循環(huán)，肺血容量急劇增加，肺的順應性降低，呼吸困難加重，痰液不易排出。（5）傷后一般在一周內發(fā)生呼吸道感染，吸煙者更是提前發(fā)生。其結果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。 6.2 C5以上脊髓損傷患者呼吸功能訓練的意義 維持人體呼吸功能的四組主要肌群、膈肌、胸壁肌群，C5以上脊髓損傷患者有三組均為癱瘓狀態(tài)，而對活動不足的組織采取活動度訓練是康復的一個基本原則，將這種訓

22、練用于C5以上損傷患者的肺和呼吸肌更為重要【9】。因此，對于C5以上患者實施呼吸功能訓練是維持有效呼吸功能、預防肺部并發(fā)癥的有效方法，將呼吸功能訓練作為早期康復護理的重要內容是十分必要和安全可行的。 脊髓損傷嚴重地威脅了患者的生命健康，而呼吸衰竭與呼吸道感染又是頸脊髓損傷的重要致死原因。通過臨床護理實踐觀察到護理人員熟練的掌握呼吸道功能改變的因素，有針對地采取預防措施，科學的實施呼吸道護理操作，提高了患者的生存率。通過早期積極的呼吸功能訓練使患者的肺功能提高，呼吸困難等不適癥狀明顯減輕，自我感覺舒適程度及活動耐力增加。 參　考　文　獻

23、 1. 張青蓮，脊髓損傷后康復護理進展。中華護理雜志，2003，38（9）：721-723。陸裕樸，胥稍汀，脊柱脊髓損傷的預防及治療原則?！秾嵱霉强茖W》第二版，1991.12：6632 2. 鄭紅云，趙超男，夏艷萍等。頸髓損傷康復中呼吸功能訓練效果分析。中國脊柱雜志，2007.12（12）：893 3. 王彥平，趙成梅，于學潔。洗泌泰溶液用于氧氣濕化液的研究。護士進修雜志，1997，12（7）：7-8。 4. 胡孝敏，易秀英，鄧鵬。復方硼砂溶液作為氧氣濕化液的研究。中華護理雜志，1999，34（2）：77-79。 5. 樊英誠，譯。經(jīng)皮氧分壓及氧飽和度測定。國外醫(yī)學護理學分冊，1996，15（1）：39。 6. 劉秀。頸椎骨折合并脊髓損傷患者呼吸道的護理體會[J]四川省衛(wèi)生管理干部學院學報，2007，（02） 7. 劉金鳳。頸脊髓損傷致呼吸功能障礙的護理對策[J]齊魯護理雜志，2005，（13） 8. 張青蓮。脊髓損傷后康復護理進展。中華護理雜志，2003，38（9）：721-723 9. 林成鳳，劉淑瓊。脊髓損傷的康復護理。實用醫(yī)技雜志，2003，10（1）：54-55