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1、 附錄C表 《天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程》 施工單位施工安全資料用表 津建安-施-1 人員登記表 工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號： 序號 姓名 性別 身份證號 崗位/工種 證件編號 發(fā)證機關(guān) 有效日期 年審情況

2、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

3、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人： 年 月 日 9 津建安-施-2 證書復(fù)印件登記表 序號 所屬單位 項目部名稱 崗位/工種

4、 序號 所屬單位 項目部名稱 崗位/工種 填表人： 年 月 日 津建安-施-3 安全技術(shù)交底表 施工企業(yè)： 編號： 工程名稱 工 種 施工部位 交底時間 交底內(nèi)容：

5、 被交底人： 交底人： 安全員： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-4 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表 施工企業(yè)： 項目名稱： 被考核人 性別

6、年齡 職稱 職務(wù) 職責(zé)范圍 責(zé)任制考核內(nèi)容 應(yīng)得分 責(zé)任制考核情況 實得分 考核結(jié)果 考核人簽字： 考核單位蓋章： 考核日期： 年 月 日 津建安-施-5 安全員工作日志 年 月 日 工程名稱

7、（單位工程） 施工單位 工程部位 天氣情況 安 全 檢 查 記 錄 1.檢查情況： 2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知單號）： 3、其它 安全員： 津建安-施-6 負(fù)責(zé)人帶班記錄表 施工單位：

8、 工程名稱： 編號： 日 期 時間 姓名 職務(wù) 施工部位 安全生產(chǎn)情況 發(fā)現(xiàn)問題及處置情況 注：施工單位負(fù)責(zé)人帶班檢查、項目負(fù)責(zé)人帶班生產(chǎn)以及在重大風(fēng)險點位施工時填寫此表。 津建安-施-7 安

9、全檢查記錄表 編號： 工程名程 檢查時間 部位 施工單位 檢查負(fù)責(zé)人 檢查人員 檢查情況： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 整改要求： 整改負(fù)責(zé)人： 年 月 日 復(fù)查意見： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 津建安-施-8 施工作業(yè)班前安全隱患排查表

10、 編號： 工程名稱 遠(yuǎn)洋城E地塊 施工單位 中建三局 標(biāo)段名稱 一標(biāo)段 專業(yè)名稱 序號 部位名稱 排查情況 處置情況 排查人員簽字： 年 月 日 說明：專業(yè)名稱填寫安全防護、臨時用電、腳手架

11、、模板支撐體系；部位名稱分別為：安全防護填寫棟號及樓層號，臨時用電填寫閘箱編號，腳手架填寫棟號前檐、后檐、xx山墻；模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。 津建安-施-9 項目安全生產(chǎn)自評匯總表 項目名稱： 自評時間 （年月） 月自評得分 項 目 名 稱 及 分 值 安全管理 文明施工 腳手架 基坑工程 模板支架 高處作業(yè) 施工用電 物料提升機與施工升降機 塔式起重機與起重吊裝 施工機具 滿分100分 滿分10分 滿分15分 滿分10分 滿

12、分10分 滿分10分 滿分10分 滿分10分 滿分10分 滿分10分 滿分5分

13、 合計 項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評得分 （合計/自評次數(shù)） 項目經(jīng)理簽字 總監(jiān)理工程師簽字 項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評成員簽字： 126 津建安-施-10 隱患整改通知單 編號： 工程名稱 受檢單位 檢查日期 工程部位 檢查單位（部門） 檢查形式 檢查負(fù)責(zé)人 參加檢查人員 隱患內(nèi)容：

14、 整改負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 整改負(fù)責(zé)人： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日  津建安-施-11 隱患整改反饋表 工程名稱 遠(yuǎn)洋城 施工單位 中建三局 存在問題項數(shù) 施工部位 整改負(fù)責(zé)人

15、 完成時間 整改措施及結(jié)果： 整改負(fù)責(zé)人： 年 月 日 復(fù) 查 意 見 復(fù) 查 人： 年 月 日 津建安-施-12 培訓(xùn)教育記錄表（1） 施工單位： 編號： 培訓(xùn)部門 項目負(fù)責(zé)人 教育類別 培訓(xùn)日期/課時 / 培訓(xùn)地點 主講人 受教育單位 受教育人數(shù)

16、 培訓(xùn)內(nèi)容： 填表人： 年 月 日 津建安-施-12 培訓(xùn)教育記錄表（2） 施工單位： 編號： 項目部名稱 受教育單位（部門） 培訓(xùn)教育內(nèi)容 教育日期 序號 姓 名 性別 身份證號 崗位/工種 考核結(jié)果 培訓(xùn)人員簽名

17、

18、 津建安-施-13 三級安全教育匯總表 施工單位： 編號： 項目部名稱 受教育單位（部門） 序號 姓 名 性別 年齡 崗位/工種 培訓(xùn)教育記錄表（2）表號 公司 項目 班組

19、 津建安-施-14 安全例會記錄 施工單位： 工程名稱：

20、 編號： 會議時間 會議地點 會議內(nèi)容 參加人數(shù) 會議范圍 主 持 人 會 議 記 錄 參會人員簽字： 記錄人：××× 注：參會人員較多，可附簽到表。 津建安-施-15 安全生產(chǎn)費用臺賬 工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）：

21、 編號： 序號 費用名稱 數(shù)量 金額（元） 日期 備注 合 計 津建安-施-16 應(yīng)急預(yù)案演練記錄表 編號： 預(yù)案名稱

22、 演練地點 組織部門 總指揮 演練時間 參加部門及人員 配合單位 演練類別 ?實際演練 ?桌面演練 ?提問討論演練 ?其他 演練設(shè)備及器材 演練內(nèi)容及過程描述： 演練過程中特殊情況處理： 演練記錄圖片資料： 記錄人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 津建安-施-17 應(yīng)急預(yù)案演練評價表 編號： 預(yù)案名稱 演練地點 組織部門

23、 總指揮 演練時間 評價地點 評價日期 參評人員 演 練 效 果 評 價 人員到位情況 物資設(shè)備到位情況 協(xié)調(diào)組織情況 實戰(zhàn)效果評價 預(yù)案適宜性、充分性評價 存在問題： 改進措施： 批準(zhǔn)意見： 批準(zhǔn)單位：（蓋章） 批準(zhǔn)人： 年 月 日 津建安—施-18 文明施工檢查記錄表

24、 編號： 工程名稱 施工單位 檢查人 檢查時間 序號 項目 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 備注 1 場區(qū)劃分 施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離 施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確 2 圍擋及大門 圍擋材料堅固、整潔、美觀，高度符合要求； 出入口大門符合規(guī)定，設(shè)置警衛(wèi)室， 有企業(yè)名稱或標(biāo)識，按要求設(shè)置五圖一牌 設(shè)置車輛清洗設(shè)施 3 材料堆放 現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標(biāo)示； 砂石、渣土、垃圾等進行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻 4

25、 施工道和場地 施工現(xiàn)場道路暢通，有循環(huán)道； 場地平整無積水，設(shè)置排水設(shè)施； 各類罩棚設(shè)施及庫房整齊劃一； 各加工區(qū)未掛警標(biāo)志 各加工區(qū)警示標(biāo)志齊全、清晰。 5 辦公區(qū)、生活區(qū) 辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝； 場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。 宿舍搭設(shè)符合規(guī)范要求，通風(fēng)良好，設(shè)施齊全，衛(wèi)生整潔； 廁所搭設(shè)符合規(guī)定，定時清洗，清潔干凈 淋浴室搭設(shè)符合規(guī)定 制定應(yīng)急預(yù)案，配備急救人員， 有急救設(shè)施，設(shè)置保健醫(yī)療箱。 公共飲水設(shè)施衛(wèi)生清潔，有消毒設(shè)施 有治安防范措施

26、 6 食堂 食堂有餐飲服務(wù)許可證，炊事人員有健康證、著工作服； 食堂搭設(shè)符合要求，衛(wèi)生干凈，無蚊蟲害； 生熟分開，餐具器皿清洗消毒 7 社區(qū)服務(wù) 夜間施工辦理施工許可審批手續(xù)； 現(xiàn)場嚴(yán)禁焚燒各類廢棄物； 應(yīng)采取防粉塵、防噪音、防光污染措施 建立施工不擾民措施 8 其他 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 津建安-施-19 群眾來訪登記表 編號: 訪人姓名 性別 民族

27、 來訪日期 工作單位 聯(lián)系電話 聯(lián)系地址 郵政編碼 來訪人數(shù) 隨訪人姓名 反映問題和訴求 辦理結(jié)果 接訪人： 接訪時間： 年 月 日 津建安-施-20 超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程清單 建設(shè)單位（公章）： 編號： 工程名稱 施工總承包單位 總建筑面積 坐落地點 建筑類型 開、竣工日期 危險性較大的分部分項工程 序號 危險性較大的分部分

28、項工程 作業(yè)時段 施工工藝 項目經(jīng)理簽字： 總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字： 總承包單位法定代表人簽字并蓋公章： 填表人： 注：本表由施工單位填寫，報建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，建設(shè)單位加蓋公章報監(jiān)督部門存檔備案。 津建安-施-21 重大風(fēng)險點位自檢表

29、 編號： 工程名稱 重大風(fēng)險點位 施工單位 監(jiān)理單位 序號 檢查項目 檢查情況 結(jié)論 1 專項施工方案編制、審批、專家論證情況； 2 檢測、監(jiān)測情況； 3 施工監(jiān)理交底情況 4 應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲備情況 5 安全防護和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險部位公示牌情況 6 周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護情況 7 施工機械使用前驗收情況 8 視頻監(jiān)控情況 9 領(lǐng)導(dǎo)帶班、項目管理人員和勞動力組織等情況 10 其他情況 備注：

30、 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填報，作為施工單位申請施工驗收復(fù)檢表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-施-22 重大風(fēng)險點位復(fù)檢申請表 編號： 工程名稱 重大風(fēng)險點位 監(jiān)理單位 根據(jù)《天津市建設(shè)工程重大風(fēng)險點位施工條件驗收辦法》規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗收自檢工作，檢查

31、合格，計劃于 年 月 日實施，請予組織復(fù)檢。 該重大風(fēng)險點位施工條件驗收的具體內(nèi)容詳見《重大風(fēng)險點位自檢表》。 施工單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 申請日期： 注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-施-23 易燃易爆危險品及消防器材、設(shè)備登記表 施工單位： 工程名稱： 編號： 序號 物品名稱 數(shù)量 存放地點 入庫時間 出庫時間 備注

32、 填表人：

33、 日期： 年 月 日 津建安—施-24 產(chǎn)品驗收表 編號： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位 產(chǎn)品類別 經(jīng)銷負(fù)責(zé)人 產(chǎn)品型號 證書及編號 進場時間 進貨數(shù)量 實物狀況及使用部位： 驗收結(jié)論： 備注： 驗收負(fù)責(zé)人： 年 月 日 津建安-施-25 動火作業(yè)申請表 施工單位： 工程名稱： 編號： 作業(yè)班組 作業(yè)人

34、 監(jiān)護人 動火時間 滅火器材數(shù)量 作業(yè)部位及簡圖 作業(yè)性質(zhì) 防護措施 監(jiān)護人： 年 月 日 審批意見 項目負(fù)責(zé)人： 消防安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 津建安—施-26 動火作業(yè)監(jiān)護任務(wù)書 填表單位（蓋章）： 編號： 工地名稱 作業(yè)內(nèi)容 作業(yè)時間 施工單位

35、 （監(jiān)護人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報告。 委派人： 年 月 日 監(jiān)護人： 年 月 日 注：動火作業(yè)填寫為《動火作業(yè)監(jiān)護任務(wù)書》 津建安-施-27 扣件式鋼管腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期 架體總長

36、度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 搭拆相關(guān)技術(shù)資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)審核審批，超過一定規(guī)模的有專家論證； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 立桿基礎(chǔ) 立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計要求進行平整、夯實； 立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施； 立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 3 架體拉結(jié) 架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符； 架體應(yīng)從第一步縱向水平桿處開始設(shè)置連墻件

37、； 架體高度24m以上時，必須使用剛性連墻件。 4 桿件間距與剪刀撐 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 縱向剪刀撐、橫向剪刀撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求； 剪刀撐桿件接長、剪刀撐斜桿與架體桿件固定應(yīng)符合規(guī)范要求。 5 腳手板與防護欄桿 腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求，鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢靠； 架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密； 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板。 6 橫向水平桿設(shè)置 橫向水平桿應(yīng)設(shè)置在縱向水平桿與立桿相交的主節(jié)點處，兩端應(yīng)與縱向水平桿固定； 作業(yè)層應(yīng)按鋪設(shè)腳手板的需

38、要增加設(shè)置橫向水平桿； 單排腳手架橫向水平桿插入墻內(nèi)不應(yīng)小于180mm。 7 桿件連接 縱向水平桿桿件宜采用對接，若采用搭接，其搭接長度不應(yīng)小于1m，且固定應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿除頂層頂步外，不得采用搭接； 桿件對接扣件應(yīng)交錯布置，并符合規(guī)范要求； 扣件緊固力矩不應(yīng)小于40N·m，且不應(yīng)大于65N·m。 8 層間防護 作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉；作業(yè)層里排架體與建筑物之間應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉。 9 構(gòu)配件 材質(zhì) 鋼管直徑、壁厚、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求； 鋼管彎曲、變形、銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)； 扣件應(yīng)進行復(fù)試

39、且技術(shù)性能符合規(guī)范要求。 10 通道 供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求； 轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 11 其他 其他需要驗收的內(nèi)容 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-28 門式鋼管腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期

40、 架體總長度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 立桿基礎(chǔ) 立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計要求進行平整、夯實； 立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施； 立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 3 架體穩(wěn)定 架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符； 架體剪刀撐斜桿與地面夾角應(yīng)在45°～60°之間

41、，應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)扣件與立桿固定，剪刀撐設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求； 門架立桿的垂直偏差應(yīng)符合規(guī)范要求； 交叉支撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 4 桿件鎖臂 架體桿件、鎖臂應(yīng)按規(guī)范要求進行組裝； 應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置縱向水平加固桿； 架體使用的扣件規(guī)格應(yīng)與連接桿件相匹配。 5 腳手板 腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求； 腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固； 掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。 6 架體防護 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板； 架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密； 架體作業(yè)

42、層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。 7 構(gòu)配件 材質(zhì) 門架不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、銹蝕和開焊； 門架及構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求。 8 荷載 架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計允許范圍內(nèi)。 9 通道 供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求； 轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 10 其他 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日

43、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-29 碗扣式鋼管腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期 架體總長度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 架體搭拆 相關(guān)技術(shù) 資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批； 專項施工方案中

44、的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 立桿基礎(chǔ) 立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計要求進行平整、夯實； 立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施； 立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 3 架體穩(wěn)定 架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應(yīng)符合規(guī)范要求，并應(yīng)從架體底層第一步縱向水平桿處開始設(shè)置連墻件，當(dāng)該處設(shè)置有困難時應(yīng)采取其它可靠措施固定； 架體拉結(jié)點應(yīng)牢固可靠； 連墻件應(yīng)采用剛性桿件； 架體豎向應(yīng)沿高度方向連續(xù)設(shè)置專用斜桿或八字撐； 專用斜桿兩端應(yīng)固定在縱橫向水平桿的碗扣節(jié)點處； 專用斜桿或八字型斜撐的設(shè)置角度

45、應(yīng)符合規(guī)范要求。 4 桿件鎖件 架體立桿間距、水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 應(yīng)按專項施工方案設(shè)計的步距在立桿連接碗扣節(jié)點處設(shè)置縱、橫向水平桿； 當(dāng)架體搭設(shè)高度超過24 m時，頂部24m以下的連墻件層應(yīng)設(shè)置水平斜桿，并應(yīng)符合規(guī)范要求； 架體組裝及碗扣緊固應(yīng)符合規(guī)范要求。 5 腳手板 腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求； 腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固； 掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。 6 架體防護 架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密； 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm

46、的擋腳板； 作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。 7 構(gòu)配件 材質(zhì) 架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求； 鋼管不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、變形、銹蝕。 8 荷載 架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計允許范圍內(nèi)。 9 通道 供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求； 轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 10 其他 其他需要驗收的內(nèi)容 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)

47、責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  津建安-施-30 承插型盤扣式鋼管腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期 架體總長度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 相關(guān)

48、技術(shù) 資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 立桿基礎(chǔ) 立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計要求進行平整、夯實； 立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施； 立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 3 架體穩(wěn)定 架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應(yīng)符合規(guī)范要求，并應(yīng)從架體底層第一步水平桿處開始設(shè)置連墻件，當(dāng)該處設(shè)置有困難時應(yīng)采取其它可靠措施固定； 架體拉結(jié)點應(yīng)牢固可靠；連墻件應(yīng)采用剛性桿件； 架體豎向斜桿、剪刀撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求； 豎向斜桿的兩端應(yīng)固定在縱、橫向

49、水平桿與立桿匯交的盤扣節(jié)點處； 斜桿及剪刀撐應(yīng)沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，角度應(yīng)符合規(guī)范要求。 4 桿件設(shè)置 架體立桿間距、水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 應(yīng)按專項施工方案設(shè)計的步距在立桿連接插盤處設(shè)置縱、橫向水平桿； 當(dāng)雙排腳手架的水平桿層未設(shè)掛扣式鋼腳手板時，應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置水平斜桿。 5 腳手板 腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求； 腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固； 掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。 6 架體防護 架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密； 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不

50、小于180mm的擋腳板； 作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。 7 桿件連接 水平桿扣接頭與立桿連接盤的插銷應(yīng)擊緊至所需插入深度的標(biāo)志刻度；牢固緊密。 立桿的接長位置應(yīng)符合規(guī)范要求； 剪刀撐的接長應(yīng)符合規(guī)范要求。 8 構(gòu)配件 架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求； 鋼管不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、變形、銹蝕。 9 通道 供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求； 轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 10 其他 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人：

51、 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  津建安-施-31 滿堂腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期 架體總長度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 架

52、體搭拆 相關(guān)技術(shù) 資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 立桿基礎(chǔ) 立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計要求進行平整、夯實； 立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施； 立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求； 立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 3 架體穩(wěn)定 架體四周與中部應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U； 架體應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置水平剪刀撐或水平斜桿； 當(dāng)架體高寬比大于規(guī)范規(guī)定時，應(yīng)按規(guī)范要求與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)或采取增加架體寬度、設(shè)置鋼絲繩張拉固定等穩(wěn)定措施。 4 桿件鎖件 架

53、體立桿件間距，水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 桿件的接長應(yīng)符合規(guī)范要求； 架體搭設(shè)應(yīng)牢固，桿件節(jié)點應(yīng)按規(guī)范要求進行緊固。 5 腳手板 作業(yè)層腳手板應(yīng)滿鋪，鋪穩(wěn)、鋪牢； 腳手板的材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求； 掛扣式鋼腳手板的掛扣應(yīng)完全掛扣在水平桿上，掛鉤處應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。 6 架體防護 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板； 作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。 7 構(gòu)配件 材質(zhì) 架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求； 桿件的彎曲、變形和銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)。 8

54、 荷載 架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計允許范圍內(nèi)。 9 通道 供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求； 轉(zhuǎn)角休息平臺、防護欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。 10 其他 其他需要驗收的內(nèi)容 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  津建安-施-32 懸挑式

55、腳手架驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 架體用途 架體全高 驗收日期 架體總長度 架體荷載 分段驗收高度 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 架體搭拆 相關(guān)技術(shù) 資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批，架體高度20m及以上； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 懸挑鋼梁 鋼梁截面尺

56、寸應(yīng)經(jīng)設(shè)計計算確定，且截面型式應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 鋼梁錨固端長度不應(yīng)小于懸挑長度的1.25倍； 鋼梁錨固處結(jié)構(gòu)強度、錨固措施應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 鋼梁外端應(yīng)設(shè)置鋼絲繩或鋼拉桿與上層建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)； 鋼梁間距應(yīng)按懸挑架體立桿縱距設(shè)置。 3 架體穩(wěn)定 立桿底部應(yīng)與鋼梁連接柱固定； 承插式立桿接長應(yīng)采用螺栓或銷釘固定； 縱橫向掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求； 剪刀撐應(yīng)沿懸挑架體高度連續(xù)設(shè)置，角度應(yīng)為45°～60°； 架體應(yīng)按規(guī)定設(shè)置橫向斜撐； 架體應(yīng)采用剛性連墻件與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)，設(shè)置的位置、數(shù)量應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求。 4 腳手板 腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；

57、 腳手板鋪設(shè)應(yīng)嚴(yán)密、牢固，探出橫向水平桿長度不應(yīng)大于150mm。 5 荷載 架體上施工荷載應(yīng)均勻，并不應(yīng)超過設(shè)計和規(guī)范要求。 6 桿件間距 立桿縱、橫向間距、縱向水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計和規(guī)范要求； 作業(yè)層應(yīng)按腳手板鋪設(shè)的需要增加橫向水平桿。 7 架體防護 作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護欄桿； 作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板； 架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密。 8 層間防護 架體作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉； 作業(yè)層里排架體與建筑物之間應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉； 架體底層沿建筑結(jié)構(gòu)

58、邊緣在懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間應(yīng)采取措施封閉； 架體底層應(yīng)進行封閉。 9 構(gòu)配件 材質(zhì) 型鋼、鋼管、構(gòu)配件規(guī)格材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求； 型鋼、鋼管彎曲、變形、銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)。 10 其他 其他需要驗收的內(nèi)容 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  津建安-施-33 懸挑式物料鋼平臺驗收表

59、 編號： 工程名稱 施工單位 平臺用途 驗收日期 平臺尺寸 平臺全高 平臺荷載 施工負(fù)責(zé)人 驗收人員 序號 驗收項目 驗收內(nèi)容及要求 驗收結(jié)果 1 平臺搭拆 相關(guān)技術(shù) 資料 專項施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批； 專項施工方案中的設(shè)計、詳圖、安全措施應(yīng)與實際相符； 懸挑式物料鋼平臺搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實際要求。 2 平臺組裝 懸挑式物料鋼平臺應(yīng)按專項施工方案和規(guī)范要求進行組裝，各構(gòu)

60、件連接（焊接）、作業(yè)面鋪板應(yīng)牢固可靠。 懸挑式物料鋼平臺的下部支撐系統(tǒng)或上部拉結(jié)點，應(yīng)設(shè)置在建筑結(jié)構(gòu)上； 斜拉桿或鋼絲繩應(yīng)按規(guī)范要求在平臺兩側(cè)各設(shè)置前后兩道。 3 防護設(shè)施 懸挑式物料鋼平臺兩側(cè)應(yīng)設(shè)置防護欄桿； 防護欄桿的構(gòu)造、強度、高度應(yīng)符合規(guī)范要求； 鋼平臺臺面、鋼平臺與建筑結(jié)構(gòu)間鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢固。 4 安全標(biāo)識 應(yīng)在平臺明顯處設(shè)置荷載限定標(biāo)牌； 荷載限定標(biāo)牌上的數(shù)值應(yīng)與方案設(shè)計相符，嚴(yán)禁超載使用。 5 材質(zhì) 懸挑式物料鋼平臺所使用的構(gòu)配件材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求。 6 其他 其他需要驗收的內(nèi)容 驗收簽字 驗收結(jié)論 搭設(shè)負(fù)責(zé)人：

61、 使用負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-34 基坑施工安全巡查表 年 月 日 工程名稱 施工負(fù)責(zé)人 總包單位 檢查人員 施工單位 施工部位 序號 檢查內(nèi)容 檢查情況 備注 1 坑邊堆放荷載是否小于設(shè)計規(guī)定值 2 監(jiān)測單位是否按照方案實施監(jiān)測 3 是否向操作班組和作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底 4

62、臨邊防護是否符合規(guī)定 5 施工臨時用電是否符合規(guī)定 6 基坑安全通道是否符合要求， 7 施工機械設(shè)備是否驗收合格 8 基坑變形是否小于設(shè)計規(guī)定 9 基坑是否有滲水、沉降 10 降水排水是否有效 其他 整改內(nèi)容及要求： 檢查人： 年 月 日 復(fù)查意見 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 年　 月　 日 年　 月　 日 津建安-施-35 基坑支護拆除安全驗收表 工程名稱

63、： 編號： 施工單位 施工負(fù)責(zé)人 拆除部位 計劃拆除時間 驗收項目 驗收情況 驗收結(jié)果 安全防護 坑邊荷載 施工機械 施工用電 監(jiān)護措施 安全技術(shù)交底 應(yīng)急措施 其他 驗收結(jié)論： 分包單位負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

64、 注：本表是基坑支護拆除前安全驗收表，施工單位填寫，分包單位，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。 津建安-施-36 基坑支護拆除報審表 編號： 施工單位 工程名稱 拆除部位 拆除時間 施工 企業(yè) 意見 監(jiān)理單位 我單位經(jīng)過檢查， 對 部位的基坑支護拆除施工條件已經(jīng)驗收合格，計劃于 年 月 日實施拆除，請此申請。 附件： 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（蓋章）： 年 月 日 工

65、程 監(jiān)理 公司 意見 總監(jiān)理工程師（蓋章）： 年 月 日 備注 注：本表一式兩份，工程監(jiān)理單位、施工單位各一份。 津建安-施-37 模板支架驗收記錄表 編號： 工程名稱 驗收范圍： 支架類型 支架高度 m 驗收項目 專項方案要求 實際檢查情況 符合性 支架基礎(chǔ) 支架穩(wěn)定采取的措施 桿件連接（對接、搭接） 立桿間距 梁底 縱距（m） 橫距（m） 底板 縱距（m） 橫距（m） 水平拉桿 掃地

66、桿缺失情況 封頂桿缺失情況 中部缺失情況 步 距（m） 剪刀撐設(shè)置 豎向 縱向間距（m） 橫向間距（m） 水平向 掃地桿處 封頂桿處 中向部位 斜桿與立桿的扣接 支托 伸出鋼管長度200mm 與楞梁楔緊情況 外連 抱柱 連墻、連梁 施工荷載 扣件（碗扣）擰緊檢查 扣件（碗扣）設(shè)置部位 規(guī)定抽檢率（%） 應(yīng)合格（%） 實檢數(shù)（個） 合格數(shù)（個） 合格率（%） 符合性 掃地桿與封頂桿部位 100% 100% 其 余 部 位 30% 95% 施工 單位 驗收 意見 結(jié)論： 搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 項目安全負(fù)責(zé)人： 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理 單位 驗收 意見 結(jié)論：